АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Столбняк

Столбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой В. tetani. Выделяемый палочкой экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин, действуя на нервную систему, вызывает развитие тонических и клонических судорог поперечнополосатых мышц, а тетаногемолизин разрушает эритроциты. Проявления болезни определяются действием экзотоксина на организм.

В. tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних животных (лошадь, корова и др.), а также человека. Выделяясь с фекалиями, возбудитель попадает в почву. При всякой случайно загрязненной ране создается прямая угроза заболевания столбняком. Наибольшая заболеваемость отмечается во время войн, так как огнестрельные раны почти всегда загрязнены.

Инкубационный период при столбняке колеблется от 4 до 14 дней, однако заболевание может развиться и в более поздние сроки.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение столбняка и выше летальность. Длительность инкубационного периода определяется: 1) видом (палочки, споры), дозой и вирулентностью микрофлоры; 2) локализацией, характером и степенью разрушения тканей;
3) состоянием иммунобиологических сил организма.

Человек очень чувствителен к столбнячному токсину и почти не имеет к нему естественного иммунитета.

Классификация

I. В зависимости от места внедрения возбудителя различают
следующие разновидности столбняка: раневой, послеинфекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм.

Выделяют также столбняк новорожденных и послеродовой столбняк, который развивается при проникновении возбудителя через слизистую оболочку матки или родовых путей. Столбняк может наблюдаться также после искусственного выкидыша.

II. По распространенности выделяют:

а) общий (распространенный) столбняк: I) первично-общая форма;
2) нисходящая форма; 3) восходящая форма, при которой судороги начинаются с участка раны и распространяются вверх на отдаленные области с развитием тризма.

б) местный (ограниченный) столбняк: 1) конечностей; 2) головы (tetanus cephalicus), развивается при воздействии токсина на черепные нервы. При поражении лицевого нерва отмечаются судороги или парез мимических мышц, при поражении IX—XI пар нервов — нарушение вкусовых ощущений. В тяжелых случаях наблюдаются судороги глоточных мышц, спазм голосовой щели — эта форма напоминает картину бешенства и потому называется tetanus hydrophobicus; 3) туловища (в том числе столбняк внутренностей); 4) сочетание ограниченных локализаций (рука, туловище и т.).

Местный столбняк отличается ограниченным поражением мышц в области ранения, течение заболевания более легкое, чем при общем столбняке.

Считается, что местный столбняк развивается в результате неравномерного распределения тетанотоксина с максимальной концентрацией и действием на соответствующие сегменты спинного мозга, чем объясняется локальный синдром.

Местный столбняк является первой фазой развития общего столбняка, но нередко своевременно не распознается.

III. По клиническому течению различают четыре формы столбняка:
1) острый, характеризующийся бурным течением; 2) хронический; 3) ясно выраженный столбняк; 4) стертая форма.

Выделяют: форму очень тяжелую, средней тяжести, легкую. Чем тяжелее форма заболевания, тем короче инкубационный период.

Клиническая картина.

В продромальном периоде определяются начальные, маловыраженные симптомы развития столбняка - головная боль, утомляемость, раздражительность, слабость, обильная потливость, боль, некоторое напряжение и подергивание мышц вокруг области раны. Наиболее характерный симптом - возникновение тонических и клонических судорог скелетных мышц. Болезнь начинается остро. Появляется утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, развиваются тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Такие судороги иногда сменяются клоническими. У некоторых больных отмечаются также судороги мышц в области раны.

Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение, получившее название «сардоническая улыбка» и характеризующееся выражением презрительного смеха. При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей и сопровождаются мучительными болями в мышцах.

Тонические и клонические судороги появляются при всяком, даже незначительном раздражении (прикосновение, свет, и т. д.). Спастическое сокращение мышц спины, шеи и конечностей сопровождается резким переразгибанием туловища и конечностей. Такое положение получило название опистотонус (рис. 53).

Судороги длятся до нескольких минут. Сильные судорожные сокращения мышц могут вызвать разрывы мышц или переломы костей.

В начале заболевания повышается температура тела больного. Иногда температура достигает 42 °С и более, отмечается учащение пульса до 120 ударов в минуту, тоны сердца - ясные и громкие. Обильный пот. Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы. Смерть от столбняка может наступить в течение 1 - 2 суток (молниеносная форма), при острой форме - в течение 4 - 5 дней. Подострая форма столбняка характеризуется медленным нарастанием симптомов, умеренным их проявлением, при этой форме большинство больных выздоравливают в течение 20 - 30 дней. При хроническом столбняке напряжение мышц развивается медленно, клонических судорог не отмечается, тем­пература нормальная или субфебрильная: болезнь продолжается в течение нескольких недель или месяцев и заканчивается выздоровлением больного.

Осложнения столбняка делятся на ранние, связанные со столбняком и осложнением ран, и поздние.

Из ранних осложнений встречаются пневмонии. Пневмонии при столбняке - ателектатические, аспирационные, гипостатические.

Асфиксия наряду с пневмонией является одной из основных причин смерти в результате столбняка.

Во время столбняка могут развиться анаэробные или гнойно-септические осложнения раны, которые выявляются до развития столбняка или в процессе его лечения.

Диагностика столбняка.

Ранними симптомами столбняка являютчя: 1) тянущие боли в ране, подергивание мышц этой области, 2) обильное потоотделение, не соответствующее высоте подъема температуры, 3) иногда боль в спине.

Бактериологические исследования не имеет практического значения для раннего диагностирования заболевания.

В ранних фазах развития болезни и при неясной, стертой клинической картине столбняк необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: отравление стрихнином, энцефалит, менингит, перелом основания черепа, тетания, бешенство, истерия, миозит и т. д.

Профилактика.
Все профилактические мероприятия подразделяют на две группы.

1.Специфическая, активно-пассивная, антитоксическая профилактика, направленная на повышение иммунитета к столбнячному токсину. Она заключается в активной иммунизации противостолбнячным анатоксином
(1 мл; через 3 нед. 1,5 мл и через 3 нед. еще 1,5 мл анатоксина под кожу) и в обязательном введении внутримышечно 1500-3000 ME противостолбнячной сыворотки после каждого случайного ранения.

Схема выбора профилактических средств при проведении
экстренной специфической профилактики столбняка представлена в приложении 1.

Предварительно внутрикожно в переднюю поверхность нижней трети предплечья вводят из специально прилагаемой ампулы 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100. Если через 20 минут диаметр папулы на месте введения сыворотки не превышает 0,9 см, гиперемия вокруг незначительная, вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 50 - 70 минут при отсутствии реакции - всю дозу. При положительной реакции введение пробных доз сыворотки следует повторить лишь при обширных повреждениях. Вводят подкожно с интервалом в 20 мин - 0,5; 2,5; 5 мл сыворотки, разведенной 1:100, а при отсутствии реак­ции - остальную ее дозу. Если нет пробных ампул сыворотки, то вводят обычно сыворотку подкожно в дозе 0,1 мл и через 30 мин — 0,2 мл, а при отсутствии реакции через 1- 1 1/₂ ч - остальную дозу.

2.Неспецифическая профилактика состоит из мер, направленных на удаление микробов из раны и создание в ране условий, неблагоприятных для их развития. Эти мероприятия сводятся к ранней и полноценной хирургической обработке раны, которая механически освобождает ее от попав­ших микробов и мертвых тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микрофлоры.

Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка.

Показания к экстренной специфической профилактике столбняка.

а) Травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

б) Отморожения и ожоги II-IV степени.

в) Внебольничные аборты.

г) Роды вне больничных учреждений.

д) Гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы.

е) Операции, связанные со вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта.

ж) Укусы животными.

з) Проникающие ранения брюшной полости.

Основные задачи комплексного лечения столбняка:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина.

2. Уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог.

3. Улучшение общего состояния, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции.

4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис и др.).

Лечение столбняка осуществляют комплексно:

1. Производят широкую ревизию, обработку раны под наркозом.

2. Противостолбнячную сыворотку вводят по методике А. Безредко, внутримышечно, немедленно после диагностирования болезни. Доза для взрослых составляет 100000 - 150000 ME; для новорожденных –
10000 - 20000 ME, для детей старшего возраста – 20000 - 80000 ME. Перед введением сыворотку подогревают до 36-37 °С. Введение сыворотки повторяют в течение 2 - 3 дней подряд, уменьшая дозу каждый раз на
50000 ME.

Эти дозы обеспечивают достаточный защитный уровень
(0,1 ME в 1 мл сыворотки крови больного), необходимый для нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина в течение длительного времени.

Общекурсовая доза сыворотки обычно составляет 200000 - 350000 ME. Сыворотку рекомендуют вводить внутримышечно, и только в особо тяжелых случаях наряду с внутримышечным применяют в первый день внутривенное медленное введение 50000 ME противостолбнячной сыворотки, разведенной изотоническим раствором хлорида натрия в 5 раз.

3. Применяют наркотики, нейроплегические средства и мышечные релаксанты для уменьшения, а иногда и прекращения судорог.

а) Из противосудорожных средств при слабой и средней выраженности судорог используют диазепам внутривенно в комбинации с гексеналом, тиопентал-натрием и аминазином (по 50 мг каждые 6 часов). При тяжелых упорных судорогах применяют мышечные релаксанты.

б) Из нейроплегических средств чаще используют аминазин. Препарат применяют в 2,5 % растворе внутримышечно по 4 мл 4-5 раз в сутки.

Применяют также нейроплегические смеси: 1 - 2 мл 2,5% раствора аминазина, 3 мл 1% раствора димедрола по 5 - 6 раз в сутки.

в) Из курареподобных средств применяют хондельфин, ди-
плацин.

При тяжелом столбняке, вовлечении в судороги дыхательных мышц и угрозе асфиксии вводят мышечные релаксанты антидеполяризующего действия (тубокурарин) с переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

4. Для улучшения сердечной деятельности применяют кордиамин, коргликон. Для улучшения дыхания производят ингаляцию кислородом.

5. Для профилактики инфекционных осложнений ран, пневмоний назначают антибиотики. Больной столбняком должен находиться в изолированной, затемненной, удаленной от шума палате. Наблюдение и уход за ним осуществляют индивидуально.

В результате перенесенного столбняка иммунитет не создается.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 941 | Нарушение авторских прав