АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врачебная тактика.

В акушерской практике врачебную тактику принято определять из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 гр. и больше).

Единственным способом спасения матери и плода при ургентных ситуациях во время беременности является срочное родоразрешение (кесарево сечение).

При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса плода, на фоне пробного лечения необходимо досрочное родоразрешение щадя­щим способом - кесаревым сечением.

При сомнительном эффекте лечения или субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексаметазоном по 8 мг через 12 часов, после 3-5 дней пролонгирования беремеенности по достижению зрелости легких, также производят родоразрешение путем кесарева сечения.

Только при положительном эффекте терапии или компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимально возможных сроков, а также родоразрешение через естественные родовые пути.

Лечение дородового дистресса плода. Лечение дородового дистресса производят так же как и плацентарной недостаточности.

Из медикаментов применя­ют 4 группы лечебных средств: β-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие действие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, так как может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное действие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин или изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды.

Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с ине­ртными газами, азотом и др. Помимо этого используются и немедикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной облас­ти, гальванизация области «воротника», эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона.

В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др.

Дистресс плода в родах. Дистресс плода в родах - термин, используемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Чаще всего такое состояние является следствием нарушения нормаль­ных обменных процессов между матерью и плодом. Всех пациенток с дистрессом плода можно разделить на 2 группы. В первой группе хроническое нарушение обмена веществ между матерью и плодом уже имело место во время беременности, а родовой стресс и нагрузка в таких случаях играет разрешающую роль в возникновении глубоких нарушений, которые проявляются клиникой дистресса. Во второй группе пациенток признаки дистресса проявляются во вре­мя родов, осложняя в целом нормальное течение беременности. В этих случаях угрожающее состояние плода часто связано с деятель­ностью медицинского персонала (неправильное ведение родов, стиму­ляция, манипуляции: инструментальное и оперативное акушерство). Оно может быть также вызвано внезапным развитием патологии пла­центы и пуповины(преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины) или обусловлено недиагностированным хроническим наруше­нием обмена между плодом и матерью. У этих рожениц стресс, вызван­ный сокращениями матки, является важным фактором возрастания тяже­сти имеющихся у плода нарушений.

Диагностика интранатального дистресса плода. На интранатальный дистресс плода указывает следующее:

1. наличие густого мекония,

2. появление одного или нескольких вариантов сердцебиения плода при электронном мониторинге: а) стойкие поздние децелерации любой выраженности, б) стойкие резко выраженные вариабельные децелерации, в) продолжительная брадикардия, г) монотонность ритма,

3. диагноз дистресса плода в родах можно поставить достаточно увере­нно при наличии изменений pH в крови взятой из кожи головки пло­да, отрицательного токолитического теста (не наблюдается улучшение или повторно появляются патологические варианты ЧСП на мониторной кривой).

Появление мекония во время родов. Окрашивание меконием околоплодных вод бывает раннее (замечено до или во время активной фазы родов) или позднее (выявлено во 2-м периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на слабую (легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет и выраженную (выраженное окрашивание вод в темно-зеленый или черный цвет, обычно густой или вязкой консистенции). На основании большого числа исследований выявлено, что приблизительно в 50%наблюдений (группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным признаком. Раннее выраженное или позднее окрашивание околоплодных вод меконием следует считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуется мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония во время родов.

Поздние децелерации. По данным подавляющего числа исследователей, существуют корреляции высокой степени между возникновением поздних децелераций и угрожаемым состоянием плода в родах. В США считают поздние децелерации прямым показанием к срочному родоразрешению. В нашей стране поздние децелерации рассматривают в связи с общей ситуацией развития родов конкретно у каждой роженицы.

В ряде учреждений дополнительно проводят определение pH крови плода, взятой из кожи головки для исключения возможности необоснованных манипуляций.

Тяжелые вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации получи­ли свое название ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивостью формы. Имеются данные, что такой вид изменений серд­цебиений возникает в результате сжатия пуповины и происходящей при этом стимуляции баро- и хеморецепторов, приводящих к появлению пре­ходящей брадикардии.

При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необхо­димо срочно провести обследование роженицы для исключения выпадения или предлежания пуповины, которые служат показанием к кесареву сечению. Если при влагалищном исследовании этой патологии не обнаружено, необходимо провести токолитическую терапию и взятие крови на рН из головки плода. При тяжелых вариабельных децелерациях, возникающих повторно и не поддающихся терапии, или при рН крови плода, указываю­щих на наличие ацидоза, требуется завершение родов путем кесарева сечения.

Брадикардия у плода. Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково важное значение для оценки его состояния. Необходимо различать, по меньшей мере, 4 следующие ситуации:

1. Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, отме­чается в начале родов без одновременных периодических изменений и с нормальной вариабельностью от удара к удару. Считается, что та­кая брадикардия не требует вмешательств, если только не присоединяются тяжелые децелерации и исчезает вариабельность от удара к удару.

2. Длительные децелерации в конечной стадии - внезапное длительное снижение ЧСП, наблюдаемое у некоторых пациенток перед родами. Такая брадикардия не является патологией у беременных группы низкого рис­ка при отсутствии децелераций и нормальной вариабельности.

3. Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода, возникающая на фоне отсутствия вариабельности от удара к удару является грозным показателем. Такой картине может предшествовать появление не резко выраженных поздних децелерапий, брадикардия такого рода не поддает­ся лечению токолитиками.

4. Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации, представляет опасную картину, которую следует рассмат­ривать как проявление истощения ресурсов плода.

Монотонность ритма. Данные о вариабельности ЧСП относятся к наиболее важной информации, которую акушер может получить при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП служит показателем резервов плода или его способности выдерживать воздейст­вие гипоксии. Иногда монотонность ритма, возникает при введении матери атропина, диазепама, меперидина, фенобарбитала, морфина и т.д. и, наконец, монотонность ритма наблюдается и у нормального плода и соответствует периодам его сна.

В таблице 1 представлены основные способы оценки сердечной деятельности плода в родах.

Таблица 1.

Способ оценки сердечной деятельности плода в родах

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав