АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реакция на лечение токолитическими препаратами.

Угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством врача и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). По мнению большинства исследователей, изучающих плацентарное кровообращение, подавление схваток помогает провести различие между стойким дефицитом обмена между матерью и плодом и преходящими функциональными изменениями. Для определения степени повреждения плацентарного кровообращения также используется тест с β-адреномиметиками под контролем электронного мониторинга за сердечной деятельностью плода.

Лечение гипоксии плода в родах при наличии ярко выраженного дистресса заключается в укорочении родов: при наличии условий наложения акушерских щипцов, либо операцией кесарева сечения.

Асфиксия новорожденного и ее лечение. Состояние новорожденного при рождении рекомендуется определять по Шкале Апгар. Оценка состояния проводится в первую минуту после рождения и через 5 мин. Совершенно здоровые дети, по данным Апгар имеют оценки от 7 до 10 баллов, родившиеся в легкой асфиксии 5-6 баллов, и родившиеся в тяжелой асфиксии - 1-4 балла. Необходимо подчеркнуть, что чем дольше продолжается у ребенка асфиксия, тем выше частота последующих осложнений (судороги, церебральный паралич, задержка умственного развития) а также частота летальных исходов.

Большинство акушеров и педиатров предпочитают произвести осмотр ребенка быстро и при хорошем освещении, отсосать содержимое из полости глотки и носа, вернуть ненадолго ребенка родителям и затем оставить его для наблюдения на 4-6 ч в комнате новорожденных.

Очень важно представлять, что у здорового новорожденного должен быть достаточный мышечный тонус, который можно проверить, потянув осторожно ножку ребенка. Можно также наблюдать появление гримас на лице. Длительно наблюдая за ребенком, поместив одну руку на его грудную клетку, можно определить частоту сердечных сокращений, дыхания, подвижность конечностей и температуру кожных покровов. Через 2 мин после рождения дыхание у новорожденных должно быть спокойным - от 50 до 70 в мин, частота сердечных сокращений - в пределах 120-160 уд/мин, тонус мышц хорошим.

При нормальном состоянии ребенка нет необходимости стимулировать крик ребенка или рассматривать кожные покровы для выявления цианоза.

При черепномозговой травме у ребенка определяются гематомы, большая родовая опухоль, крепитация костей при переломах, симптом заходящего солнца, нарушение рефлекторной возбудимости, судороги, специфический крик-стон.

При геморрагическом шоке – бледность кожных покровов, нарушение гемодинамики и картины периферической крови. В норме гематокрит превышает 55%, эритроциты - 4 млн., тромбоциты – 200 тыс., белок – 6,5 г%, АД на плечевой артерии 40 мм.рт.ст.

Перед проведением реанимации новорожденный должен быть выведен из шока: при болевом – наркотиками, при геморрагическом – препаратами крови и кардиотониками. В противном случае реанимация никогда не удастся.

Отсутствие регулярного дыхания, плохой мышечный тонус, брадикардия, окрашивание кожных покровов меконием или признаки сниженной растяжимости легких, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа или втяжение межреберных промежутков, -все это требует реанимационных мероприятий.

Лечение новорожденных. В ближайший постнатальный период необходимо, прежде всего, обеспечить поддержание дыхания, кровообращения, обменных процессов и температуры тела.

Искусственная вентиляция легких. Если быстро и без нанесения травмы не наладить искусственной вентиляции легких, то через несколько минут могут появиться поражения нервной системы и произойти смерть ребенка. У большинства, новорожденных вентиляцию легких можно проводить с помощью дыхательного мешка и кислородной маски. К сожалению, многие врачи не владеют правильной техникой проведения этого вида лечения и приступают к проведению эндотрахеальной интубации. Дыхательные пути новорожденного легко становятся непроходимыми при чрезмерном сгибании его головки или излишнем давлении маски на лицо. Очень важное значение для успешного проведения процедуры имеет наложение маски без давления, при этом надо пальцами приподнять подбородок ребенка и поддерживать голову в нейтральном положении. Необходимый режим вентиляции: 30-50дыханий в мин, уровень положительного давления в дыхательных путях не более 30 см вод. столба. Во время проведения вентиляции с помощью кислородной маски врач должен постоянно следить за дыхательными шумами и частотой сердцебиения, чтобы оценивать адекватность вентиляции.

Если не удается быстро наладить вентиляцию с помощью маски, при исключении атрезии хоан и тяжелого респираторного дистресс синдрома и плохой растяжимости легких, рекомендуется интубация. Сразу после введения эндотрахеальной трубки следует проверить ее расположение с помощью постоянного прослушивания легких и опреде­ления частоты сердечных сокращений. Если трубка, прошла слишком далеко, то она обычно располагается в правом бронхе, блокируя вентиляцию левого легкого. Если дыхательные шумы в левом легком ослаблены, следует оттянуть эндотрахеальную трубку на 1-2 см.

Обычными ошибками при проведении эндотрахеальной интубации являются чрезмерное разгибание головки, что приводит к закрытию гортани, настойчивые неудачные попытки в течение 30-45 секунд и более выполнить процедуру и применение негибких зондов в качестве проводника. Головка ребенка, должна находиться в нейтральном положении, причем клинок ларингоскопа должен отталкивать язык вниз по направлению к ногам ребенка, и глядя прямо вниз, врач должен видеть голосовые связки. Применяя такую технику, врач видит, что полужесткая изогнутая трубка попадает в нужное место.

Если при правильном положении эндотрахеальной трубки искусственная вентиляция не удается, то это возможно связано с такими осложнениями, как диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гипоплазия легких. Соответствующий диагноз ставится на основании рентгеноскопии. При наличии диафрагмальной грыжи при попытке проведения вентиляции с помощью дыхательного мешка газ может попасть в кишечник, расположенный в грудной клетке. В подобных случаях для успешной вентиляции нужно снизить давление газа в кишечнике. С этой целью срочно вводят в носовое отверстие желудочный зонд, отсасывают содержимое.При пневмотораксе необходимо ввести с обеих сторон в грудную полость трубки для отсасывания воздуха. Введение можно выполнить с помощью специальных приспособлений, предназначенных для таких целей или пластмассового катетера 16 калибра. Его следует ввести на уровне соска по средней подмышечной линии, чтобы не задеть печень и селезенку, а затем отсосать воздух шприцем емкостью 50 см.

Если перед рождением было отмечено наличие частиц или густой примеси мекония, то до прорезывания грудной клетки следует провести отсасывание содержимого из нижнего отдела глотки и интубировать ребенка перед искусственной вентиляцией.

Для удаления содержимого из дыхательных путей используют эндотрахеальную трубку, удалять ее следует, продолжая отсасывание. При наличии мекония необходимо сделать повторную интубацию, произвести отсасывание, а в некоторых случаях и промывание бронхов физиологическим раствором (иногда и с применением антибиотиков, фибрино- и протолитиков), при респираторном дистресс синдроме в бронхи можно вводить ненасыщенные липопротеины, например 5 мл экзосурфа, затем легкие заполняются 100% кислородом, концентрация, которого постепенно снижается, достигая нормальных для таких ситуаций величин. При необходимости используют дыхание под постоянным положительным давлением – на вдохе 40 см вод. ст., на выдохе – 10 см. вод. ст. Дыхание по закрытому контуру предусматривает объем вентиляции; он зависит от массы и колеблется от 200 до 500 мл в мин. Для стимуляции дыхательного центра используют дыхательные аналептики, например – этимизол. Во всех случаях реанимации используют стероидные гормоны в больших дозировках, например дексаметазон до 100 мг.

Мероприятия при нарушении кровообращения. Показаниями к неотложной помощи при нарушении кровообращения служат брадикардия, которая сохраняется, несмотря на адекватную вентиляцию, шок любой этиологии и анемия. Методы помощи при нарушении кровообращения включают: закрытый массаж сердца, внутривенное введение жидкостей и лекарственную терапию. Если после начала искусственной вентиляции частота сердцебиений окажется меньше 80, необходимо приступить к закрытому массажу сердца, большим и указательным пальцами со скоростью 120 уд/мин. Обычно после ликвидации кислородной «задолженности» исчезает ацидоз и частота сердечных сокращений начинает восстанавливаться. В случаях сохранения брадикардии и асистолии после массажа и вентиляции необходимо сделать инъекцию в мышцу сердца 0,2-0,1 мл норадреналина в разведении1:10000.

С уверенностью диагноз шока можно поставить лишь на основании измерения систолического артериального давления. Его определяют (при пережатии плечевой или бедренной артерии пневматической манжеткой), путем прослушивания пульсовых колебаний. У всех новорожденных, у которых проводится реанимация систолическое артериальное давление должно быть выше 30 мм рт. ст. К клиническим признакам шока относятся бледность кожных покровов, цианоз, слабость верхушечного толчка, глухие тоны сердца, слабое наполнение капилляров, гипотония. При установлении шока следует быстро и в разумных пределах начать внутривенное введение (10 мл/кг, при необходимости повторить) растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином или крови через катетер, введенный в пупочную вену.

При восстановлении объема жидкости у недоношенных детей, особенно до 34 недели внутриутробной жизни, необходимо соблюдать осторожность. Слишком активное введение жидкости или крови может привести к гипертензии и кровоизлиянию в желудочки мозга. Обычно вводят от 50 до 140 мл инфузионного раствора в зависимости от массы ребенка.

Поддержание температуры тела. Гипотермия и гипертермия могут привести к возрастанию потребности в кислороде и глюкозе - основных резервах новорожденного. Новорожденный получает тепло или теряет его тремя путями. Первый -теплопроводность, второй - конвекция, третий - излучение. Очень важно определить температуру тела и обеспечить нейтральное тепловое состояние. Поскольку результирующие метаболические изменения является одинаковыми как у новорожденных с гипотермией, так и у новорожденных, перенесших гипоксию, то выявляются практически идентичные клинические признаки: цианоз, втяжение межреберных промежутков, гипотония. Согревание новорожденных, особенно недоношенных, производят в кювезах – инкубаторах при температуре 38-39⁰С.

В отдельных случаях необходима краниоцеребральная гипотермия. Для этого проводится премедикация (промедол, атропин, димедрол) а затем на головку накладывают специальный шлемик или грелку со льдом, и новорожденного охлаждают до температуры в прямой кишке равной 30-32⁰С, в слуховом проходе – до 27-28⁰С. Такая температура поддерживается 2-2,5 часа, затем охлаждение прекращают, и температура новорожденного возвращается к исходному уровню за 6-7 часов.

Помощь при нарушениях метаболизма. В последние годы ряд исследователей считал, что новорожденным с дистрессом следует вводить «коктейль», содержащий бикарбонат, кальций, глюкозу, кристаллоиды, поскольку у большинства из них дефицит многих этих компонентов. Однако первоначальный энтузиазм позднее значительно поубавился, поскольку была установлена связь между гиперволемией и кровоизлияниями в желудочки мозга. Так как бикарбонат может вызывать парадоксальный ацидоз ЦНС вследствие повреждающего действия на печень ребенка, а глюкоза - приводить к длительному молочно-кислому ацидозу, введение этих препаратов имеет ограничения. В настоящее время показания к поддержанию обмена ограничиваются лишь тремя случаями, когда дефицит субстратов подтвержден лабораторными данными.

Концентрация глюкозы: если у новорожденных в крови концентрация глюкозы ниже 2,5 ммоль/л, то внутривенно вводят 50%глюкозу в дозе 1 г/кг.

Бикарбонат: дефицит оснований более -5 предполагает введение бикарбоната натрия в дозе 0,001-0,002 г/кг. Этот раствор вводят очень медленно.

Если до развития дистресса применялись периодические средства или наркотики новорожденному лучше ввести 0,0001 г/кг налоксона.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 432 | Нарушение авторских прав