АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диференціальний діагноз. У більшості випадків клінічна картина флегмони немовл досить типова і не викликає утруднень у діагностиці

У більшості випадків клінічна картина флегмони немовл досить типова і не викликає утруднень у діагностиці. Клінічний досвід, однак, показує, що в початковій стадії захворювання може помилково трактуватися як бешиха, підшкірний адипонекроз, склерема немовляти. У ряді випадків виникає необхідність диференціювати некротичну флегмону немовлят з іншими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин — флегмона, абсцес, лімфаденіт, мастит.

Рожисте запалення вкрай рідко виникає в немовлят, локалізується, головним чином, на обличчі, в області пупка, промежини. Характерно нерівномірне поширення гіперемії і набряку у виді «язиків». Іноді на гиперемированій шкірі з'являються дрібні пухирці. При флегмоні немовлят спостерігається інша локалізація ураження і рівномірне поширення запальної інфільтрації в усі сторони. На відміну від рожистого заапалення при флегмоні немовлят у центрі гіперемії утвориться розм'якшення і поглиблення, зв'язані з некрозом підшкірної жирової клітковини; при рожистому запаленні можна бачити вхідні ворота інфекції (потертість, садна й ін.).

Підшкірний адипонекроз виявляється множинними ділянками ущільнення шкіри і підшкірної клітковини різної локалізації. Пальпація інфільтратів безболісна. Шкіра над ними не змінена або має синюшний відтінок, що робить подібним це захворювання з некротичною флегмоною немовлят. Однак інфільтрати при адипонекрозе не схильні до поширення, стан дитини не змінюється, температура нормальна. Захворювання не вимагає спеціального лікування і проходить самостійно через 5—6 тижнів.

Склерема новонароджених характеризується дифузійним ущільненням тканин без видимих проявів набряку. Захворювання розвивається поступово без порушення загального стану дитини. Спочатку ущільнення з'являється на обличчі і гомілках, потім поширюється далі, захоплюючи значні ділянки тіла. Шкіра бліда, холодна, суха, температура тіла знижена. Склерема уражає частіше недоношених дітей.

Інші гнійні захворювання м'яких тканин (абсцес, мастит, лімфаденіт) характеризуються обмеженої, часто флюктуирующей хворобливою припухлістю, покритої гіперемованою шкірою. Ці захворювання не мають тенденції до швидкого поширення, рідше супроводжуються важкою інтоксикацією. Вони також мають потребу в терміновому оперативному лікуванні, однак, характер втручання й обсяг комплексної терапії при некротичній флегмоні має ряд специфічних особливостей.

Лікування.

Як уже вказувалося, результат захворювання багато в чому залежить від вчасно початого лікування. Немовля з некротичною флегмоною підлягають термінової госпіталізації в спеціалізоване дитяче хірургічне відділення. Лікування повинне починатися негайно.

Ґрунтуючись на трактуванні флегмони немовляти як септичного процесу, лікування цього захворювання повинне бути комплексним і проводитися в трьох основних напрямках:

1.Вплив на макроорганізм (корекція обмінних порушень, гемодинаміки, підвищення захисних сил дитини).

2.Вплив на збудника

3. Місцеве лікування вогнища.

Обсяг і інтенсивність проведеної терапії залежить від форми захворювання, ступеня виразності токсично-септичних проявів і стадії раневого процесу.

Особлива увага придається цілеспрямованій боротьбі зі збудником, що веде роль у який належить антибіотикам. При першому призначенні перевага варто віддавати препаратам широкого спектра дії. Надалі антибіотиотерапія проводиться з обліком антибіотикограмм. При простій (неускладненій) формі некротической флегмони немовлят ефективні середні дози антибіотиків. Токсично-септична форма вимагає призначення, максимальних доз препаратів, у ряді випадків перевищуючих вікові норми.

При токсично-септичній формі захворювання показане внутрішньовенне введення антибіотиків у сполученні з внутрім'язовим чи іншим шляхами. При простій формі внутрішньовенне введення антибіотиків не обов'язково.

Ми надаємо важливого значення місцевому застосуванню антибіотиків, при якому досягається тривалий і найбільш тісний контакт високих концентрацій препарату з мікроорганізмом у вогнищі інфекції. Місцеве введення антибіотиків при некротической флегмоні немовлят здійснюється шляхом обколювання ураженої ділянки шкіри, а також методом электрофореза і электроаэрозолями. Докладніше про місцеве застосування антибіотиків буде описано нижче.

Відразу ж при надходженні в стаціонар дитині призначаеться внутришньовенна антибіотикотерапія, причому бажана катетеризація крупної вени (підключична, зовнішня яремна, нижня порожниста), оскільки буде необхідна тривала катетеризація, неможлива при використанні вени малого діаметру. Варто мати на увазі, що розрахована кількість рідини, що вливається (150 мл/кг/добу), необхідно розподілити на добу і ні в якому разі не вводити швидко, оскільки у новонародженого це може привести до набряку мозку, легень. Для регидратації та детоксикації використовують 5—10% розчини глюкози з розчином Рингера (у співвідношенні 3:1), низькомолекулярні декстраны (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан з розрахунку 10—15 мол/кг), сироватковий альбумін, плазму крові (10—15 мол кг із додаванням вітамінів С и В, анті-гістаминных препаратів (димедрол, супрастин, пипольфен). При вираженій серцевій недостатності призначають серцеві гликозіди (корглікон, строфантін). Некротична флегмона приводить до порушення білкового обміну. Патологічний протеоліз пов»язаний з дією бактеріальних протеолитичних ферментів та розпадом тканин, продукти якого, потрапляючи в кров'яне русло, викликають важкі гемостатические і гемодинамические порушення. У зв'язку з цим особливу цінність у терапії здобувають інгібітори протеолитических ферментів. Ці препарати (тра-зилол, цаллол, контрикал, гордокс, е-аминокапроновая кислота, амбен) варто застосовувати в гострій стадії захворювання під контролем показників коагулограммы.Чим обширніше зона ураження, тим більше розпад і втрата білка і тим значніше порушення.Покращення білкового обміну проводиться шляхом повноцінного харчування і парентерального заповнення білкових втрат (1 мг білка на 1 кг ваги дитини). Цим цілям служать трансфузії 10—20% альбуміну, нативной плазми, протеїну, білкових гидрализатов (щомістять 4—5 м білки в 100 мол розчину), а також розчину амінокислот «Аминозол». Особливе значення заповнення білкових втрат і енергетичних витрат здобуває в стадії утворення великих некротических ран з розвитком затяжного сепсису.

Специфічна иммунотерапия проводиться за допомогою антистафилококковых імунних препаратів: антистафилококковой гіперімунної плазми, антистафилококкового гамма-глобуліну, стафилококкового анатоксину.

Іммунотерапию необхідно починати рано, на самому початку захворювання, тоді ефективність її вище.У гострій стадії перевага варто віддавати засобам пасивної імунізації — антистафилококковой плазмі і гама — глобуліну, здатним за короткий проміжок часу створити в крові хворих високі концентрації специфічних імунних тел.

Місцеве лікування некротической флегмони немовл повинне починатися відразу ж по встановленні діагнозу. Воно має ряд специфічних особливостей і залежить від стадії захворювання.

У початковій стадії флегмони ефективна коротка блокада ураженої ділянки 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками (пеніциліном, оксациллином, ампициллином). Шкіра в області флегмони обколюється розчином антибіотиків зі здорових її ділянок у напрямку до збудженої зони. Після блокади на уражену ділянку шкіри накладається волога пов'язка з чи антибіотиком антисептиком. Через 5—6 годин знімають пов'язку для огляду області поразки і повторної блокади антибіотиками з новокаїном. Поширення запального процесу, наростання гіперемії і набряку шкіри служать показанням для оперативного лікування флегмони немовляти.

Розрізи при некротической флегмоні немовлят роблять не тільки для дренування, але і для зменшення напруги отечных тканин, поліпшення місцевого кровообігу. Вони запобігають подальшому поширенню процесу і служать профілактикою некрозу шкіри.

Некротическую флегмону розкривають множинними невеликими розрізами у вогнищі поразки і на границі зі здоровими ділянками шкіри. Розрізи шкіри і підшкірної клітковини наносять у шаховому порядку. Довжина кожного розрізу 1— 1,5 див, відстань між ними не повинно перевищувати 2,5—3 див.

При розкритті флегмони в початкових стадіях захворювання з розрізів виділяється в невеликій кількості серозно-геморрагічна чи серозно-гнійна рідина. У пізніх стадіях відходить гній із грудочками некротизированої підшкірної жирової клітковини. Іноді при великих поразках підшкірна клітковина відокремлюється через розрізи значними ділянками.

Якщо розкриття некротической флегмони виробляється при пізньому надходженні з розплавлюванням підшкірної клітковини і значної отслойкою шкіри, то перед накладенням пов'язки рани обережно промивають перекисом водню, антисептиками і рыхло дренують гумовими (не марлевими!) смужками.

Немовляті з некротической флегмоною додають у постелі таке положення, щоб уражені ділянки не піддавалися надлишковому тиску.

Перші перев'язки роблять через кожні 6—8 годин. У випадку поширення запального процесу роблять додаткові розрізи. Короткі новокаїнові блокади з антибіотиками рекомендується робити при кожній перев'язці до стабілізації місцевого процесу, якого звичайно вдається досягти протягом 1—2 доби.

У наступному необхідний щоденний контроль стану рани.

При простій формі флегмони немовл зроблені в початковій стадії розрізи на тлі комплексного лікування приводять до зворотного розвитку місцевого процесу без некрозу і відторгнення шкіри. Поступово зменшується набряк і гіперемія тканин, припиняється відокремлюване з ран і вони звичайно гояться до 6—8 дня. Після очищення ран з появою грануляцій вологі антисептичні пов'язки заміняють мазевими, котрі прискорюють процес загоєння.

Слід зазначити, що в деяких випадках при раннім надходженні хворих удається купировать місцевий патологічний процес у вогнищі за допомогою повторних новокаїнових блокад з антибіотиками і загальної терапії без оперативного втручання.

Якщо місцевий процес не вдається купировать на перших етапах його розвитку й в області поразки виникають значні некротические зміни, лікування ускладнюється і затягується.

Після відторгнення некротических мас, очищення рані місцеве лікування повинне бути спрямоване на стимуляцію загоєння раневой поверхні. Застосовують мазеві пов'язки з періодичною зміною мазі. Використовують мазь Вишневського, фурациллиновую, галаскорбиновую, метилурациловую, коланхоэ, вульнозан, облепиховое олія.

Невеликі дефекти шкіри при енергійному лікуванні порівняно швидко эпителизируются. Великі раневые дефекти завжди супроводжуються значним порушенням стану дитини і самостійне загоєння уражених ділянок практично неможливо, тому що рані в таких випадках не мають тенденції до гранулированию і эпителизации. Закриття великих дефектів шкіри в немовлят сполучено з великими труднощями. Застосовують різні способи: аплікації плаценти, консервованої шкіри, шкіри матері, аутокожи. Ефект, як правило, невеликий. До зазначених методів пластики приходиться прибігати повторно кілька разів fi різних комбінаціях.

У комплексній терапії некротической флегмони немовлят чимале місце належить фізіотерапевтичному лікуванню. У початковій стадії захворювання показане щоденне ультрафіолетове опромінення ураженої ділянки шкіри, электрофорез антибіотиками і новокаїном, УВЧ.

Проводячи комплексну терапію, не слід забувати про необхідність створення немовляті оптимальних для його віку і стану умов. Важливо забезпечити його достатньою кількістю грудного молока. Число годувань у залежності від загального стану повинне бути збільшене до 7—8 і навіть до 10 разів у добу.

Летальність при некротической флегмоні немовлят, за даними літератури, до останнього часу залишається високої (6,5—8,5%). Діти, які перенесли некротическую флегмону немовлят, підлягають протягом 1—2 років диспансерному спостереженню педіатра і хірурга.

На закінчення необхідно підкреслити важливість профілактики некротической флегмони немовлят. Профілактичні заходи повинні проводитися в усі періоди розвитку немовляти (анті-, интра- і постнатальном).

У періоді вагітності — попередження і лікування гнойничковых і простудних захворювань матері, санація порожнини рота, піхви, профілактична імунізація вагітних стафилококковым анатоксином.

У періоді пологів — раціональне ведення пологів, строге дотримання стерильності предметів відходу, білизни, рук персоналу.

У післяпологовому періоді — найсуворіше виконання правил асептики й антисептики при обслуговуванні немовлят, особливо при обробці пуповини; виявлення, ізоляція і санація.

Парапроктит у новонароджених — захворювання перших тижнів життя, яке характеризується запаленням клітковини, що оточує пряму кишку. Розрізняють парапроктит гострий і хронічний.

Факторами, які сприяють розвитку гострого парапроктиту у новонароджених, є мацерація шкіри промежини та її попрілість, вроджені дивертикули прямої кишки, кальциноз, травма промежини у пологах і вперші дні після народження під час маніпуляцій, тріщини слизової заднього проходу, ентеріти стафілококової та вірусної етіології, гострі респіраторні захворювання.

Збудником парапроктиту у новонароджених найбільш часто є кишкова паличка, зустрічається також гемолітичний та золотистий стафілококи. Слід відмітити, що в розвитку гострого запалення навколопрямокишкової клітковини важливе місце належить ентеровірусам, які сприяють зниженню опірності слизової прямої кишки і викликають її запалення. У новонародженних і особливо у ослаблених дітей зустрічаються парапроктити анаеробні. Значна роль в їх виникненні належить постійному представництву кишкової флори. Анаеробні парапроктити у них супроводжуються гангренозно-гнійним розпадом клітковини.

Збудник проникає у параректальну клітковину гематогенним, лімфатичним шляхом, а також протоками анальних залоз. Зовнішній отвір їх розміщується в криптах і на бугорках. Процес починається біля крипти, в результаті запалення настає набряк слизової, порушується відтік анальної залози. На її місці формується ретенційна кіста анальної залози. При інфікуванні вона нагноюється, а в подальшому проривається у параректальну клітковину. Гній, що накопився прокладає собі шлях крізь сфінктер або слизову, минає закритий анальний хід; по підслизовому шару розповсюджується і вражає ішеоректальну і тазову клітковину. При подальшому розвитку процесу гнійник може самостійно прорватися в просвіт прямої кишки або на промежину, переддвір'я піхви, тоді виникає нориця — хронічна форма парапроктиту.

Характерною особливістю парапроктиту у новонароджених є швидкий розвиток паталогічного процесу по причині анатомо-фізіологічних особливостей, а також в результаті швидкого набряку крипти, стінки протоку та оточуючих його тканин.

Швидкість розвитку запального процесу, його розповсюдженість в навколопрямокишковій клітковині, схильність до самостійного прориву і формуванні нориць, вимагає ранньої діагностики та своєчасного, повноцінного лікування.

Гострий парапроктит. У новонароджених зустрічаються наступні різновидності цієї паталогії:

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав