Глюкокортикоиды. ГК— препараты выбора при впервые диагностированном НС
ГК — препараты выбора при впервые диагностированном НС. Стан- дартная терапия заключается в пероральном приёме преднизолона в дозе 2-2,5 мг/кг/сут (60 мг/м2^ в течение 4-6 нед, при отсутствии | ремиссии — до 6—8 нед. По достижении ремиссии для её поддержа- ния проводят терапию в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (35 мг/м3) в один приём в утренние часыА. Пока- зано, что альтернирующий режим приёма ГК в течение 6—8 нед (не. менее 4 нед) с последующим медленным снижением дозы на 5 мг в неделю удлиняет ремиссию по сравнению с ранее применявший ж интермиттирующим режимом с более быстрым снижение дозы.
■ При стероидчувствительном НС очередной рецидив купируют преднизолоном, приём которого в стандартной дозе продолжают до получения трёх нормальных анализов мочиА, с последующим альтернирующим курсом в течение 6—8 недс. Преднизолон можно заменить на металл реднизолон, при приёме которого реже развиваются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. 5 мг преднизо-лона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона. Пульс-терапия метил-преднизолоном ускоряет наступление ремиссии, но не удлиняет её.
■ Большие трудности вызывает поддержание ремиссии при часторе-цидивируюшем и стероидзависимом НС. Для достижения ремиссии проводят короткий курс терапии преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метил преднизолоном (30 мг/кг трёхкратно с интервалом в один день) с переходом на пероральный прием преднизолона с последующей альтернирующей терапией в минимальной дозе, на которой сохраняется ремиссия. Альтернирующая терапия с использованием минимальной дозы преднизолона может быть длительной, если нет выраженных побочных эффектов. Можно провести однократный курс цитостатической терапии, которая у 40% больных с рецидивами НС купирует их.
■Больным со стероидрезистентным НС показана биопсия почки для выбора метода терапиис.
■ Один из методов, применяемых при НС, резистентном к стандартным дозам преднизолона, — пульс-терапия метилпреднизолоном. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 20 мин трёхкратно с интервалом в один день [28,29]. Чаше всего пульс-терапию применяют при НС, обусловленном ФСГСВ [30], что позволяет достичь ремиссии у 50% больных с ФСГС (табл. 1). У больных вторичным ФСГС, развившимся как исход БМИ, первые курсы терапии ГК бывают успешными, но далее часто развивается резистентность к терапии.
■ Другой протокол для лечения ФСГС — применение пульс-терапии ГК и циклоспорина — представлен в табл. 2.
■ Наименее чёткие протоколы разработаны для стероидрезистент-ного НС, обусловленного мезангиопролиферативным или мезан-гиокапиллярным ГН. В некоторых случаях мезангиопролифера-тивного ГН при небольшой длительности заболевания и отсутствии АГ эффективна стандартная терапия преднизолоном. Лечение Можно начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном (3—6 введений). При мезангиокапиллярном ГН также имеет смысл проведение 3—6 пульсовых введений метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг через день с последующим переходом, как и при мезангиопроли-феративном ГН, на альтернирующую терапию преднизолоном,
Таблица 1. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклофосфамида
Неделя
| Метилпреднизолон,
| Преднизолон
| Циклофосфамид
|
| 30 мг/кг в/в
|
|
| 1-2
| Через день
| -
| -
| 3-10
| 1 раз в неделю
| 2 мг/кг через день
| -
| 11-18
| 1 раз в 2 недели
| 2 мг/кг через день
| 2 мг/кг
| 19-52
| 1 раз в месяц
| 2 мг/кг через день
| -
| 53-78
| 1 раз в 2 месяца
| 2 мг/кг через день
| -
| Таблица 2. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклоспорина
Неделя
| Метилпреднизолон,
| Преднизолон
| Циклоспорин
|
| 30 мг/кг в/в
|
|
| 1-2
| 3 раза в неделю
| -
| _
| 3-8
| 1 раз в неделю
| 2 мг/кг через день
| 6 м г/кг/сут
| 9-29
| -
| 1 мг/кг через день
| 3 мг/кг/сут
| 30-54
| -
| 0,5 мг/кг через день
| 3 мг/кг/сут
| однако доза последнего должна составлять 2 мг/кг (в отличие от курсов поддерживающей терапии при стероидчувствительном НС), а продолжительность приёма — до 5—6 лет.
■При IgA-нефропатии, протекающей с НС, общепринятого протокола лечения нет, хотя существуют отдельные сообщения об эффективности длительного применения преднизолона в альтернирующем режиме. Отказ от терапии ГК показан при резистентности к ним, в том
числе при применении в сверхвысоких дозах, а также при развитии
тяжёлых осложнений, требующих прекращения терапии ГК. План наблюдения за пациентами, получающим терапию ГК по
поводу НС:
и измерение массы тела (ежедневно) и роста;
и контроль диуреза (ежедневно);
■контроль АД (ежедневно);
■ЧСС (ежедневно);
■ клинический анализ крови (1 раз в 10-14 дней);
■исследование концентрации электролитов крови (кальций, калий, натрий, хлор (1 раз в 10-14 дней); ш общий анализ мочи (1 раз в 7 дней); м определение суточной экскреции белка (1 раз в 7-10 дней);
■ ЭКГ (до назначения ГК-терапии и через 2 недели от её начала);
■рентгенография или денситометрия поясничного отдела позвоночника (через 3 мес после начала лечения ГК, повторное исследование проводят через 6 мес после первого);
■ контроль за психическим состоянием (поведение, сон, память); и осмотр офтальмолога (через 1 мес после начала лечения ГК, затем ежегодно);
■ диастаза мочи, амилаза крови (1 раз в 10—14 дней);
■функциональные пробы печени (1 раз в 10—14 дней);
■ ФЭГДС (через 1 мес после начала лечения ГК). Цитостатики
Цитостатические препараты применяют для лечения частореци-дивирующего, стероидзависимого и стероидрезистентного НС при БМИ\ стероидрезистентного НС при ФСГСВ. Чаще всего применяют циклофосфамид.
« При стероидзависимом НС циклофосфамид назначают по 2 мг/кг/ сут в течение 8—12 недель.
■ Хлорамбуцил назначают по 0,2 мг/кг/сут; продолжительность курсов такая же, как и при применении циклофосфамида. Лечение цитостатиками сочетают с приёмом преднизолона в не большой дозе (0,2-0,3 мг/кг/сут). По окончании курса лечения ци тостатиками преднизолон отменяют постепенно, в течение 2—4 нед.
При отсутствии у больных со стероидзависимым или частореци-дивирующем НС опасных для жизни осложнений терапии ГК целесообразно до начала приёма цитостатиков добиться ремиссии 2-не-дельным курсом преднизолона в стандартной дозе или пульс-терапией метилпреднизолоном.
При НС на фоне БМИ эффективность циклофосфамида при ближается к 100% (67-93%). При других морфологических типах ГН эффективность циклофосфамида ниже. Пролонгирование ре миссии циклофосфамидом при часторецидивируюшем или стеро идзависимом НС удаётся получить у 40-60% больных. На продол жительность ремиссии оказывает влияние длительность приёма циклофосфамида — если она превышает 3 мес, то у 66% пациен тов ремиссии продолжаются более 5 лет. Назначением циклофос фамида при мезангиопролиферативном ГН удаётся достичь ремис- сии у 46% больных. При ФСГС, мембранопролиферативном ГН применение циклофосфамида не оправдано.
План наблюдения за больными во время лечения цитостатиками:
■ контроль за содержанием лейкоцитов, эритроцитов, тромбоци- ; тов в крови (1-2 раза в неделю);
• контроль за гематурией, характером мочеиспускания с целью про- филактики развития геморрагического цистита (1—2 раза в неделю);
* Функциональные пробы печени, учитывая риск развития токсичес-
гепатита (1 раз в 10-14 дней); ©
■контроль за состоянием поджелудочной железы для предупреждения развития токсического панкреатита (амилаза крови, диастаза мочи 1 раз в 14 дней);
■ контроль за концентрацией мочевой кислоты в крови (гиперури-кемия) (1 раз в 10—14 дней).
Для профилактика цистита циклофосфамид следует принимать первую половину дня, обязателен приём жидкости на ночь. При содержании лейкоцитов крови менее ЗхЮ9/л препарат следует отменить и увеличить дозу преднизолона. После прекращения лечения цитостатиками приём преднизолона в небольшой дозе следует продолжить ещё в течение 10—14 дней, затем постепенно отменить под контролем содержания лейкоцитов в крови (возможна небольшая лейкопения после отмены преднизолона). Снижение содержания эритроцитов и тромбоцитов в крови при приёме цитостатиков наблюдают реже, чем лейкопению, отмена препарата на короткий срок обычно приводит к быстрому восстановлению количества форменных элементов. К серьёзным побочным эффектам цитостатической терапии относят гонадотоксичность.
Циклоспорин
Препарат применяют у больных с частыми рецидивами НС и осложнениями терапии ГК по 5-6 мг/кг/сут* в сочетании с преднизо-лоном в небольших дозах в течение 12 месс (полная отмена преднизолона возможна через 3 йес от начала лечения циклоспорином0). Назначение циклоспорина оправдано при стероидзависимом или часторецидивируюшем НС при невозможности продолжения лечения ГКА [28,35]. Также целесообразно применение циклоспорина при стероидрезистентном НСВ (см. табл. 2). Продолжительность терапии может достигать 2 лет. В связи с риском развития интерсти-циального фиброза до начала лечения желательно провести биопсию почки, которую повторяют через год [36].
Лечение циклоспорином начинают с небольшой дозы (2—3 мг/кг/ сут), постепенно повышая её до 5—6 мг/кг/сут, под контролем концентрации препарата в крови (должна составлять 100-200 нг/мл). Эффект при стероидчувствительном НС достигается к концу 3-го месяца лечения, продолжительность курса терапии 6—12 месс [37]. План наблюдения за больными во время лечения циклоспорином:
■контроль за концентрацией креатинина, мочевины, калия, амилазы, мочевой кислоты, содержанием тромбоцитов в крови (1 раз в 7—10 дней); я контроль за концентрацией циклоспорина в сыворотке (1 раз в
10-14 дней);
■ контроль диуреза (ежедневно);
■контроль АД (ежедневно).
При повышении концентрации креатинина в сыворотке крови выше возрастной нормы или на 30% от исходного уровня дозу циклоспорина уменьшают на 50%, при нормализации указанного показателя терапию продолжают в прежней дозе. В противном случае лечение прекращают до нормализации концентрации креатинина в крови, после чего возобноатяют, уменьшив дозу препарата на 50% с последующим её повышением до исходной. При снижении клубочковой фильтрации на 50% препарат отменяют. В случае развития АГ назначают бло-каторы кальциевых каналов. При нейротоксичности (нарушение сознания, судороги) препарат отменяют до нормализации состояния.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав
|