АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рентгенодіагностика захворювань шлунка

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВДНЗУ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

КАФЕДРА РАДІОЛОІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Затверджено на методичній нараді

Протокол від 11 вересня 2009г.

Зав. кафедрою д.мед.н.

проф. Почерняєва В.Ф.

__________________________

Переглянуто: «» у 20 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

(для самостійної аудиторної і позааудиторної| роботи)

Курс медичний факультет

тема: ПРОМЕНЕВЕ дослідження нормального стану і деяких захворювань ШЛУНКА.

Учбовий предмет:

«Променева терапія»

«Променева діагностика»

Методичну розробку підготували: доц. Югов В.К.

Полтава 2007

тема: ПРОМЕНЕВЕ дослідження нормального стану і деяких захворювань ШЛУНКА.

Кількість годин – 2.

1. Актуальність теми: для діагностики нормального стану і деяких захворювань шлунка використовують багато променевих методів: рентгенівський, ультразвуковий, КТ, МРТ. Але найбільш дешевий і достовірний є рентгенівській. В зв’язку з цим студенти повинні знати можливості різних променевих методів дослідження шлунка і ознаки нормального його стану, а також ознаки деяких захворювань шлунка, одержаних перш за все за допомогою рентгенографії та рентгеноскопії.

2. Навчальні цілі: знати, засвоїти а= II:

1. Показання і протипоказання до променевого дослідження шлунка;

2. Підготовку хворих до рентгенологічного дослідження шлунка;

3. Рентгенологічні ознаки нормального стану шлунка;

4. Методику рентгенологічного дослідження шлунка;

5. Прямі і посередні рентгенологічні ознаки раку шлунка;

6. Прямі і посередні рентгенологічні ознаки виразки шлунка;

7. Рентгенологічні ознаки гастрита;

8. Рентгенологічні ознаки хвороби Менетріє;

9. Рентгенологічні ознаки ускладнення виразкової хвороби;

10. Рентгенологічні ознаки туберкульозу шлунка;

11. Рентгенологічні ознаки сифілісу шлунка.

Студент повинен вміти, опанувати навичками, вміннями а= III:

1. виписати направлення на дослідження шлунка;

2. підготовити хворого до променевого дослідження шлунка;

3. відрізняти звичайне рентгенологічне зображення шлунка від патології;

4. розпізнати прямі та посередні ознаки раку шлунка;

5. розпізнати прямі і посередні рентгенологічні ознаки виразки шлунка;

6. розпізнати рентгенологічні ознаки гастрита;

7. розпізнати рентгенологічні ознаки ускладнення виразкової хвороби шлунка;

8. розпізнати рентгенологічні ознаки туберкульозу шлунка;

9. розпізнати рентгенологічні ознаки сифілісу шлунка.

3.Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

2.2. Зміст теми:

Рентгеноскопія та рентгенографія - основні мето­дики дослідження шлунка. Проте, перш ніж вдаватися до контрастної речовини, необхідно провести оглядову рентгеноскопію органів черевної та грудної порожнин, щоб виявити стан діафрагми, легень, присутність кон­крементів, вільного газу, звапнень, горизонтальних рівнів рідини за ходом тонкої та товстої кишок.

Потім приступають до контрастного дослідження. Загальноприйнятою речовиною є суспензія сульфату барію, частіше за все розведеного водою у співвідно­шенні 1:2, яка в разі необхідності може бути густішою. Обстежуючи важких післяопераційних хворих, викори­стовують йодмісткі контрастні речовини (верографін, білігност, кардіотраст) у розведенні 1:2—1:3.

Першим етапом рентгенологічного дослідження шлунка є вивчення рельєфу слизової оболонки за допомогою дозованої компресії та пальпації, другим - вивчення органа при тугому заповненні його контрастною речовиною. Ретельне вивчення рельєфу слизової оболонки допомагає виявити ранні осередки захворювань.

Для виявлення ступеня еластичності стінок засто­совують методику роздування шлунка газом. Після проведення першого етапу контрастного дослідження з суспензією барію сульфату, через зонд вводять газ або пропонують хворому випитії "шиплячу" суміш (поро­шок питної соди, змішаний з лимонною кислотою). Утворюваний при цьому газ роздуває шлунок, що дає можливість отримати різке контрастне зображення рельєфу слизової оболонки (подвійне контрастування).

Для виявлення товщини стінки та зв'язку шлунка з сусідніми органами проводять КТ, пневмоперитонеум, тобто вводять газ у черевну порожнину. Часто вини­кає необхідність одночасного контрастування сусідніх органів (шлунка та жовчного міхура, шлунка і попереч­ної ободової кишки та інших). Потім проводять багато-проекційне дослідження - у положеннях хворого:

- вертикальному (ортоскопія),

- горизонтальному - на спині та животі при верти­кальному напрямку проміння (трохоскопія), положенні Тренделенбурга, лежачи на боці при горизонтальному ході проміння (латероскопія),

- на животі.

Виконані прицільні знімки дають змогу зробити висновок про стан всіх відділів та стінок шлунка.

В останні роки розроблено стандартизовану методику гастрофлюорографії, що має за основу подвійне контрастування шлунка висококонцентрованою дрібнодис­персною суспензією барію та доповнюється елементами класичного рентгенологічно­го дослідження (туге наповнення). Флюорограми виконуються під подвійним контро­лем у згаданих вище проекціях.

Дослідження шлунка виконують з використанням різних фармакологічних пре­паратів. При наявності гіпертонусу, спастичних явищ хворі приймають атропін, метацин, аерон, нітрогліцерин, но-шпу; за необхідності підвищити тонус - морфіна гідрохлорид, прозерин.

Томографію застосовують разом із парієтографією, рідше вдаються до ангіографії та відеомагнітного запису.

Рентгеноанатомія шлунка. Шлунок своєю більшою частиною розташований у лівій половині черевної порожнини під діафрагмою і частіше має форму гачка, рідше - рогу або перехідну між цими двома. Тип шлунка мінливий, залежить від кон­ституційних факторів, тонусу і протягом життя змінюється.

У рентгенологічному зображенні виділяють відділи:

- склепіння (розташоване під лівим куполом діафрагми);

- кардіальний відділ (частина шлунка довкола кардіального отвору);

- субкардіальний відділ;

- тіло;

- синус (частина малої кривини, що лежить на межі між її вертикальною та горизонтальною частинами);

- пілорусна частина (складається з антрального та препілорусного відділу);

- пілорус - вузький канал, що з'єднує шлунок з дванадцятипалою кишкою.Іноді при оглядовій рентгеноскопії у шлунку виявляється значна кількість повітря, яка заковтується при прийомі їжі, розмові і при вертикальному положенні хворого утворює шлунковий міхур, розташований у найвищій частині органа. При горизон­тальному положенні повітря зміщується у найбільш високо розташовану частину органа. Верхня межа шлункового міхура на 2 см нижче контуру діафрагми.

Форма та положення шлунка. Нижній полюс шлунка, що має форму гачка, у чоловіків у нормі має розташовуватися не нижче гребінцевої лінії, а у жінок - на 4-5 см нижче цього рівня. У нормостеніків тіло шлунка розміщується паралельно до хребетного стовпа, а пілорус - по правому контуру на рівніL_І-L_III; у астеніків піло­рус розташований по середній лінії або зліва від неї, а нижній полюс шлунка - на рівні L_V-S_I-III. У гіперстеніків шлунок розташований скісно, а пілорус справа від хре­бетного стовпа на рівні Тh_ХII—L_I. Ретрогастральний простір, який в нормі не перевищує ширину поперекового хребця, може змінюватись при збільшенні маси хворого, у гіперстеніків, при деяких захворюваннях підшлункової залози.

Стінка шлунка має товщину 0,3-0,5 см і складається з трьох шарів - слизового, у якому виділяють власне слизовий шар, м'язового та серозного. М'язовий шар скла­дається з трьох м'язових оболонок з різним напрямком волокон - зовнішньої (поз­довжні), середньої (кільцеві), внутрішньої (скісні волокна).

Рельєф слизової оболонки шлунка залежить від його тонусу, мускулатури, пери­стальтики, кровонаповнення, ступеня заповнення контрастною речовиною у момент обстеження, статевих та вікових особливостей. Та, незважаючи на індивідуальні особливості, існують загальні постійні закономірності. Виділяють два основних типи розміщення складок шлунка:

а) магістральний з переважанням поздовжніх;

б) порувато-трабекулярний з переважанням покручених складок.Існують і проміжні форми.

У тілі шлунка виразно визначаються 4-5 поздовжніх складок, паралельний напря­мок яких зумовлює чіткий, рівний контур малої кривини, а перехід із передньої стінки на задню при скісному або поперечному їх розміщенні зумовлює зубчастість великої кривини. Найбільш високі та широкі складки виявляються у склепінні та синусі шлунка.

В антральному відділі шлунка велика і мала кривини майже завжди однакові.

На поверхні складок слизової оболонки виявляються шлункові поля при дослі­дженні дуже тонким шаром контрастної речовини. Особливо збільшуються вони при хронічному гастриті.

З розвитком рентгенологічного методу з'явилась можливість вивчати такі сторони функціональної діяльності шлунка, як моторно-евакуаторна та секреторна.

Моторно-евакуаторна функція представлена тонусом та перистальтикою. Скоро­чення м'язових волокон стінки шлунка називають його тонусом, а здатність щільно охоплювати вміст - перистолою. Ця властивість регулюється блукаючим та симпатич­ним нервами. Ознаками тонусу шлунка є конфігурація газового міхура, перистола, форма, розмір та положення шлунка.

При незміненому тонусі газовий міхур має округлу форму, контрастна речовина, надходячи, утворює клиновидну тінь, яка після заповнення шлунка у всіх відділах має приблизно однаковий діаметр.

Якщо тонус знижений, газовий міхур витягнутий у довжину; контрастна маса лег­ко, без затримок, заповнює шлунок, утворюючи в його горизонтальній частині тінь з горизонтальним рівнем, а при підвищенні тонусу - форму овалу з шириною, біль­шою за вертикальний розмір. Контрастна маса затримується у верхній частині, потім дуже повільно спускається донизу. Діаметр вертикальної частини шлунка більший, ніж горизонтальної частини.

Навіть в процесі обстеження хворого тонус шлунка змінюється. На нього вплива­ють емоції, зміни температури, патологічні явища в інших органах.

Перистальтичні коливання стінок шлунка, зумовлені ритмічними скороченнями кругових м'язів, регулюються центральною та вегетативною нервовою системою і виконують перемішування та евакуацію. Перистальтична хвиля, рівень якої залежить від тонусу шлунка та положення хворого, починається від субкардіального відділу і розповсюджується до пілоруса. Розрізняють 2 типи таких хвиль: перемішуючі та евакуаторні. Перші виникають в тілі шлунка і, наростаючи, затухають біля пілоруса, другі (кожна 3-5-та перистальтична хвиля) не згасають, а призводять до набуття час­тиною шлунка округлої форми: при її скороченні те, що містилося в шлунку, надхо­дить до дванадцятипалої кишки.

Перистальтику характеризують за ритмом (в середньому дорівнює 20 секундам), довжиною хвилі, глибиною та симетричністю. За контуром шлунка в нормі розрізня­ють 1-2 хвилі. Зміни ритму характеризуються скороченням або подовженням. За глибиною перистальтична хвиля може бути поверхневою (просвіт звужується на 1/4), середньою (на 1/2), глибокою (на 3/4) та сегментуючою.

Тонус та перистальтична діяльність шлунка взаємопов'язані. Підвищення тонусу та наявність вмісту призводять до поглиблення перистальтичних хвиль.

Іноді перистальтична хвиля розповсюджується у зворотному напрямку, різко послаблюється або й випадає, що є ознакою функціональної та органічної патології. Евакуація (її терміни значно змінюються в залежності від якості вмісту) здійснюється препілоричною частиною шлунка. Ритмічне замикання та відкривання пілоруса, яке рефлекторно регулюється хімічним складом вмісту, а також руховим рефлексом зі слизової оболонки дванадцятипалої кишки, призводить до порційного надходження до кишки вмісту шлунка.

Випорожнення шлунка від контрастної речовини відбувається протягом 1,5 год. Евакуація починається через 3-5 хв., а через 30 хв. евакуюється половина об'єму контрастної речовини. Швидкість процесу залежить від положення хворого і є най­більшою, якщо він лежить на правому боці. Евакуація може бути аритмічною.

Секреторна функція шлунка зумовлена роботою залоз, які виробляють до 1,5 л шлункового соку за добу. Звичайно невелика кількість рідини, яка майже завжди присутня у шлунку, при рентгенологічному дослідженні не виявляється, значна кіль­кість - виглядає як горизонтальний рівень під газовим міхуром.

Порушення розвитку шлунка. Такі аномалії зустрічаються рідко. Хворих непо­коїть нудота, відчуття переповненого шлунка. Розрізняють аномалії положення (ізо­льована декстрогастрія, заворот), розмірів (мікро- та макрогастрія), дивертикули і подвоєння шлунка, його мембрани, м'язові аномалії.

Ізольована декстрогастрія - правостороння локалізація шлунка, котра виникає при порушенні ембріонального розвитку. Якщо поворот у ембріональному періоді відбувається не повністю, шлунок розміщується по середній лінії, іноді – справа під склепінням діафрагми, або позаду печінки; вихідний відділ спрямований спра­ва наліво.

Заворот шлунка розвивається за наявності комплексу факторів: подовження зв'язок, поєднаного зі спленомегалією, розширенням органа, рухомою селезінкою, грижею стравохідного отвору діафрагми. Можливий заворот на 180° навколо поз­довжньої та поперечної осей. При поздовжньому завороті велика і мала кривини розташовані навпаки, а склепіння і тіло шлунка спрямовані каудально; при попереч­ному - здається, що шлунок перевернутий.

Клінічно виступає тріада симптомів: раптова поява болю в епігастральній ділянці, відрижка, дуоденальний зонд затримується у стравоході.

При оглядовій рентгенографії виявляються горизонтальні рівні рідини у нижній частині середостіння під лівим куполом діафрагми. При контрастуванні шлунок має вигляд звуженої, зміщеної догори трубки, яка нагадує пісковий годинник.

Мікрогастрія - зменшення розмірів, вертикальний напрямок шлунка, в якому від­діли не диференціюються. Ця природжена аномалія поєднується з атрезією стравохо­ду, дванадцятипалої кишки, товстокишковим агангліозом, аспленією.

Макрогастрія - збільшення розмірів шлунка, яке поєднується з хворобою Гіршпрунга, а також збільшенням просвіту тонкої кишки.

Дивертикул шлунка - мішкоподібний утвір стінки, який містить всі шари і з'єдну­ється шийкою з просвітом органа.

При рентгенологічному дослідженні найчастіше виявляються випинання, поєд­нані з просвітом шлунка шийкою: на задній стінці склепіння (75 %), у пілоричному (15 %) та інших відділах. Складки слизової оболонки шлунка переходять у мішко­подібний утвір, який змінюється при скороченні м'язового шару. Тришаровість остан­нього та затримка контрастної речовини свідчать про запальний процес.

Подвоєння шлунка - дуже рідка аномалія, найчастіше локалізується вздовж вели­кої кривини, котра має повний або частковий зв'язок із основним шлунком.

Вроджена мембрана шлунка, як правило, міститься на відстані 2-7 см від пілоруса та складається з двох шарів - слизового і підслизового. Якщо мембрана має широкий отвір, клінічні ознаки не виявляються, якщо вузький - спостерігаються ознаки стенозу.

При рентгенологічному дослідженні видно втягнутість - циркулярну або тільки однієї стінки. Якщо розміри мембрани невеликі, ця аномалія може не розпізнаватись.

Потребує диференціальної діагностики з перистальтичною хвилею, перигастри­том, спазмами шлунка.

М'язові аномалії, до яких належить вроджена гіпертрофія пілоруса {вроджений пілоростеноз), можуть бути і набутими внаслідок тривалого спазму пілоруса, який виникає за виразкової хвороби.

Рентгенологічне дослідження виявляє звуження та подовження, асиметричне розміщення пілоруса, глибоку перистальтичну хвилю. При тривалому існуванні цієї патології, а також вираженому звуженні пілоруса може розвинутись ектазія шлунка.

Аберантна підшлункова залоза (називається ектопічною, гетеротропною, а також хористомою) являє собою додаткову тканину цього органа. Така підшлункова залоза міститься в підслизовому шарі шлунка і складається з усіх належних клітин. Най­частіше виявляється несподівано.

При рентгенологічному дослідженні дефект видно на великій кривині або задній стінці шлунка на відстані 3-6 см від пілоруса - як порушення наповнення округлої форми, в центрі якого у 50 % досліджень помітне накопичення контрастної речови­ни. Подвійне контрастування дає додаткову тінь з чіткими контурами. У залежності від проекції дослідження, а також анатомічних особливостей аберантна підшлунко­ва залоза може нагадувати поліп чи дивертикул та ускладнюватись панкреатитом, раком, псевдокістами.

Диференціальна рентгенодіагностика проводиться з пухлинами - як доброякісни­ми, так і злоякісними, дивертикулами, виразкою.

Рентгенодіагностика захворювань шлунка

Функціональні порушення шлунка можуть спостерігатись при патологічних проце­сах, як у ньому, так і в інших відділах травного каналу, при захворюваннях інших органів черевної порожнини, а також нервових розладах. Розрізняють функціональні порушення за гіпертонічним (спостерігаються в гострий період запальних захворювань) та гіпо­тонічним (характерні для періоду ремісії хронічного захворювання), а також змішаним тилом (виявляються в період загострення хронічного запального процесу).

Функціональні порушення за гіпертонічним типом характеризуються такими рент­генологічними симптомами: підвищений тонус шлунка, високо, скісно, іноді горизон­тально розташованого (може бути зменшеного розміру); газовий міхур орієнтований горизонтально, кут шлунка збільшений, синус згладжений, вихідний відділ може бути ротованим. У гіпертонічному органі, завдяки зменшенню його розмірів, складки слизової оболонки стають вищими, а міжскладкові проміжки - глибшими, внаслідок чого рельєф оболонки диференціюється більш чітко.

При гіпертонічному типі функціональних порушень секреція характеризується збільшенням кількості рідини та слизу в шлунку в процесі дослідження, відсутніх в органі до його початку.

Спазми - тотальні чи локальні - найінтенсивніші у вихідному відділі шлунка і воротарі. Характерним є локальний спазм нарівні патологічного процесу, наприклад, при виразковій хворобі - на рівні виразки. Різко виражені спазми можуть викликати перегини у різних відділах шлунка, а у власних м'язах слизової оболонки призводять до різних змін висоти, ширини та напрямку її складок у процесі одного дослідження. Спостерігаються також спазми у тонкій кишці, більш виражені у дванадцятипалій та порожній кишках.

Перистальтика збуджена, її хвилі починаються високо, інколи навіть від субкар-діального відділу, мають збільшену глибину (можливі сегментуючі хвилі) та частоту виникнення. Одночасно можна бачити до 5-6 перистальтичних хвиль. При пере-збудженні нервової системи порушується ритм їх виникнення, що призводить до накладання однієї хвилі на іншу та зменшення їх глибини. Наслідком цього є нерівно­мірність перистальтичної діяльності.

Евакуаторна функція залежить від тонусу шлунка, вираженості (інтенсивності) спаз­мів перистальтичної діяльності. Евакуація, як правило, нерівномірна та прискорена.

Функціональні порушення за гіпотонічним типом пов'язані зі зниженням тонусу шлунка. Ступінь гіпотонії залежить від тривалості захворювання. При рентгено­логічному дослідженні шлунок збільшений, його тіло подовжене, кут загострений, синус розтягнутий, вихідний відділ направлений догори, розташований скісно чи вертикально. Через розтягнутість шлунка складки слизової оболонки сплощені, витягнуті, а міжекладкові проміжки менш глибокі, тому рельєф слизової диферен­ціюється менше. Спазми відсутні. Перистальтика послаблена. Глибина хвиль змен­шена, періодично можуть спостерігатись перистальтичні хвилі середньої глибини і навіть глибокі. Швидкість їх проходження зменшена, одночасно спостерігається, як правило, одна хвиля.

Евакуаторна функція може бути не порушеною чи сповільненою, що залежить від тонусу та перистальтичної діяльності.

Функціональні порушення за змішаним типом характерні тим, що тонус шлунка залежить від його стану до загострення хвороби, тобто у період ремісії, і визначає, буде шлунок гіпер-, нормо- чи гіпотонічним.

Секреція характеризується наявністю рідини і слизу в шлунку на початку і збіль­шенням їх кількості протягом дослідження.

Спазми інтенсивні, що, однак, деякою мірою залежить від стану тонусу шлунка, і при різкому його зниженні можуть спостерігатися тільки у його вихідному відділі й воротарі; у тонкій кишці - різко виражені.

Перистальтика підсилена, як і при функціональних порушеннях за гіпертонічним типом, її хвилі починаються високо, мають збільшену глибину, виникають частіше. Але при вираженому зниженні тонусу і втраті здатності м'язового шару стінки шлунка постійно адекватно відповідати на подразнення може спостерігатись нерівномірність перистальтики - глибокі, часті хвилі, що високо починаються і чергуються з поверх­невими, повільними, чи періодичною повною відсутністю перистальтичних хвиль.

При змішаному типі функціональних порушень евакуаторна функція шлунка зале­жить від тонусу та вираженості спазмів і може змінюватись протягом одного дослі­дження. Через відмінність тонусу, вираженість спазмів і перистальтичної діяльності дана функція може бути різною - від прискореної до сповільненої.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав