АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Орієнтовна оцінка об’єму крововтрати й важкості стану хворого із кровотечею

Визначення інтенсивності кровотечі:

V = обьєм кровотечі / час кровотечі

Швидкість кровотечі:

· швидке> 300 мл/год – невідкладне оперативне лікування;

· уповільнене- от 100 до 300 мл/год.– консервативне, якщо немає ефекту – оперативне лікування;

· повільне < 100 мл/год. – консервативне лікування.

Шоковий індекс Альговера. Орієнтовно об’єм крововтрати може бути встановлений шляхом обчислення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.

Шоковий індекс – Об’єм крововтрати (% ОЦК)

 0,8 і менш - 10% (10% ОЦК =500 мл крові);

 0,9-1,2 - 20% (20% ОЦК =1000 мл крові);

 1,3-1,4 - 30% (30% ОЦК =1500 мл крові);

 1,5 і більше - 40%.(40% ОЦК =2000 мл крові).

Індекс Альговера від 0.8 і менше означає мікрокрововтрату. Від 0,9 до 1.2 - легка крововтрата. Від 1,3 до 1,4 - крововтрата середньої важкості, від 1.5 і більше - важка крововтрата.

Шкала підрахунку для виявлення високого ризику рецидиву кровотечі при нестабільному гемостазі. За допомогою цієї шкали підрахунку визначаються хворі, яким показане термінове оперативне лікування. На підставі ознак визначається ймовірний відсоток рецидиву (%).

А. Клінічні ознаки:

1. Колапс в анамнезі - 35,3%.

2. Коли кривава блювота й (або) мелена за добу була 2 і більше разів - 16,6%.

Б. Лабораторні ознаки:

1. Якщо гемоглобін, еритроцити в перші 48 годин від початку клініки кровотечі стали: гемоглобін менш 100 г/л, еритроцити менш 2,5*10¹²/л то відсоток рецидиву – 16%.

В. Ендоскопічні ознаки:

Розмір діаметра виразкового дефекту:

а) для дванадцятипалої кишки більше 1,0 см - 31,4%

б) для шлунка: від 1,0 до 2,0 см - 12,7%, більше 2,0 см - 50%

Локалізація виразок:

а) дванадцятипала кишка задня стінка - 26,3%

б) шлунка: верхня третина або на задній стінці, або уздовж великої або малої кривизни - 33%

При первинній ендоскопії:

а) ознаки нестабільного гемостазу - 12,9%

б) ознаки триваючої кровотечі, яку зупинено ендоскопічно - 26,8%.

Визначити відсоток рецидиву можна підсумовуючи перераховані вище відсотки (%) за кожною ознакою, і якщо сума більше 50% - те ризик рецидиву високий, а якщо сума більше 80% - те ризик рецидиву достовірний. При ризику рецидиву більше 50% - хворому пропонувати оперативне лікування в терміновому порядку, але якщо хворий категорично відмовляється, це повинно бути занесено в історію хвороби.

Ендоскопічне дослідження. Езофагогастродуоденоскопія - найбільш чутливе й специфічне дослідження для визначення джерела кровотечі з верхнього відділу ШКТ; воно виявляє очевидне або потенційне джерело кровотечі більш ніж в 80% випадків. В ідеалі ФГДС повинна бути проведена протягом 12 г із моменту виникнення кровотечі. Можуть виникнути труднощі з локалізацією джерела кровотечі у зв'язку зі зсілою в шлунку кров'ю, але все-таки ця процедура дозволяє виключити ряд можливих причин кровотечі, що може допомогти в подальшій тактиці ведення пацієнта. Чим більше помітна кровотеча, тим більше ймовірність виявлення його джерела. Потрібно пам'ятати, що кровотечі з верхніх відділів ШКТ у пацієнтів, що страждають цирозом печінки, мають неварикозне походження приблизно в 30% випадків.

Лікування:

Загальні принципи консервативного лікування хворих із кровотечами з верхніх відділів ШКТ:

Екстрена госпіталізація;

Відновлення ОЦК;

Гемостатична терапія;

Гемотрансфузія;

Внутрішньовенний доступ: для початкового відновлення ОЦК використовуються голки великого калібру (14G-16G). Якщо периферійний венозний доступ утруднений, може знадобитися катетеризація яремної, підключичної або стегнової вени. Моніторинг ЦВД дозволяє вчасно виявити рецидив кровотечі й особливе значення має в літніх пацієнтів і пацієнтів з масивною крововтратою. Падіння ЦВД на 5 див водного ст. протягом менш чим 2 години вказує на рецидив кровотечі.

Відновлення ОЦК

Інфузійну терапію необхідно починати з усунення дефіциту об’єму циркулюючої рідини за рахунок колоїдних середньомолекулярних розчинів, що поліпшують реологічні властивості крові.

Реологічні середовища (реополіглюкин, 5% розчин альбуміну, полівисолин та ін.), поліпшуючи центральну гемодинаміку, створюють умови для нормалізації микроциркуляції. У сполученні із сольовими й глюкозируваними розчинами досягається можливість впливу на транскапилярныи обмін і міграцію у тканини активних компонентів колоїдних середовищ. Якщо немає ознак гіпоперфузії внутрішніх органів, проводиться повільна інфузія фізіологічного розчину (NaCl 0,9%) для підтримки внутрішньовенного доступу й об’єму рідин.

Тахікардія, артеріальна гіпотензія вказують на низький внутрісудинний об’єм. У такому випадку варто внутрішньвенно ввести 500 мол - 1 л колоїдного розчину протягом години, після чого повільно продовжувати інфузію до одержання препаратів крові.

Також варто стежити за діурезом і катетеризувати сечовий міхур при наявності ознак гіпоперфузії. Бажано домогтися діурезу, що перевищує 30 мл/г. Своєчасне відновлення ОЦК сприяє збільшенню діурезу [16,19,29].

Гемотрансфузію необхідно проводити хворим із клінічною картиною геморагічного шоку, тахікардією й систолічним тиском менше 90 мм рт. ст. (у горизонтальному положенні), а також при падінні рівня гемоглобіну нижче 100 г/л. Гемотрансфузія показана також при триваючій кровотечі, якщо гематокритне число знизилося до <30%. Крім того, гемотрансфузія дає гарний лікувальний ефект при триваючій кровотечі і є профілактичною мірою для запобігання його рецидиву. При наявності картини шоку додають ще 4 дози крові (1 доза = 250 мл), а при поновленні кровотечі після його первінної зупинки ще 2 дози (табл. 5).

При низькому рівні фібриногену може знадобитися кріопреципитат. Після трансфузії декількох одиниць цитрат-утримуючої крові може зменшитися рівень кальцію сироватки. Тому після переливання кожних 3-4 доз крові необхідне введення 10 мол (4,5 мэкв) розчину кальцію глюконата. При необхідності варто вводити магній і фосфати (їхній рівень низок в осіб, що зловживають алкоголем).

При наявності сумісної крові варто проводити її інфузію зі швидкістю 1 доза/г, якщо швидкість кровотечі невелика - краща еритромаса. Трохи мілілитрів сироватки потрібно залишити для ретроспективної оцінки біологічної сумісності.

Таблиця 5. Умови проведення й зміст инфузионно-трансфузионной терапії.

Потрібно остерігатися перевантаження об’ємом (її ознаками є підвищення ЦВД, набрякання яремних вен, набряк легенів, периферійні набряки). Занадто швидка трансфузія може викликати набряк легенів навіть до того, як буде відновлений весь загублений об’єм крові^типА.

Певні надії на гемостатичний ефект пов'язують із застосуванням різних видів регіонарної гіпотермії. Зокрема, використовують постійне промивання шлунка холодною водою або вплив охолодженого етилового спирту, поміщеного в гумовий балон. Місцева гіпотермія найбільш ефективна при ерозивному геморагічному гастриті. У широкій медичній практиці найбільш часто вона досягається вживанням дрібних шматочків льоду у сполученні із прийомом гемостатичних препаратів місцевого впливу (питво через кожні 15-20 хв 1% розчину амінокапронової кислоти в кількості 100-150 мол або тромбіну, розчиненого в склянці холодної води). Однак назогастральний зонд доставляє незручності пацієнтові й сам може послужити причиною повторної кровотечі, шлунково-стравохідного рефлюкса і аспірації шлункового вмісту [8,10,28].

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1109 | Нарушение авторских прав