АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативні втручання при гострих виразкових кровотечах.

1) Екстреним оперативним втручанням підлягають хворі із триваючою кровотечею, що не піддається медикаментозному й ендоскопічному гемостазу, а також хворі з ранньою рецидивною кровотечею (всі ці хворі відразу направляються в операційну, де й проводяться всі подальші лікувальні заходи, у тому числі й ендоскопічний гемостаз) [3,6,10,28]. У цій категорії хворих виділяються три групи:

I група - хворі молодого й середнього віку, що мають тривалий виразковий анамнез, безуспішну консервативну терапію, без серйозних супутніх захворювань на тлі щодо стабільних показників гемодинаміки. У таких випадках виконується радикальна операція: для шлункової виразки - резекція шлунка, для дуоденальної виразки - як правило, ваготомія з висіченням виразки тип.

II група (хворі із украй нестійкими показниками гемодинаміки, важкою супутньою патологією, наявністю виражених конкуруючих захворювань) оперативне втручання виконується вимушено з єдиною метою - хірургічної зупинки триваючої або рецидивногї кровотечі. Об’єм операції мінімальний - гастро - або гастродуоденотомія й прошивання осудини, що кровоточить, у виразці типв.

Першій і другій групі хворих екстрене оперативне втручання показане:

1). У перші 4-5 годин від надходження при триваючій кровотечі й невдалій спробі його медикаментозного й ендоскопичного гемостаза^типА;

2). У перші 2-5 годин від надходження, коли а) була масивна крововтрата плюс нестабільний гемостаз; б) масивна крововтрата плюс ендоскопічно досягнутий тимчасовий гемостаз при артеріальній кровотечі. Зазначені 5 годин використали для того, щоб перелити кров і заповнити ОЦК. У противному випадку повторна кровотеча, нашаровуючись на вже колишню масивну крововтрату, приводить до зриву досягнутої нестійкої стабілізації й операція носить характер операції "розпачу"^{тип В.}

3). При рецидиві кровотечі в стаціонарі - незалежно від часу початку попередньої кровотечі. Повторну езофагогастродуоденоскопію з метою ендоскопічного гемостазу вживати при відмові пацієнта від екстреної операції, а також у найважчої категорії хворих, коли принципово ухвалене рішення про неоперабельності^{тип В} [16,22,28].

В III групу входять хворі (у яких ризик загальної анестезії перевищує ризик операції) з наступною супутньою патологією:

 Недостатність кровообігу III ступеня.

 Гострий трансмуральный інфаркт міокарда.

 Гостре порушення мозкового кровообігу.

 Гіпертонічна хвороба III ст. з порушенням кровообігу II-Ш ступеня.

 Легенево-серцева недостатність із недостатністю кровообігу II- III ст.

 Декомпенсований цироз печінки, гепатоцелюлярна недостатність важкого ступеня.

 Поразка нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності III ступеня.

 Цукровий діабет у стадії клинико-метаболичної декомпенсації з кетоацидозом, діабетична кома.

Всім хворим III групи при клініці профузного кровотечі й невдалої спроби медикаментозного й ендоскопічного гемостазу - показане екстрене оперативне лікування за життєвими показниками. Об’єм оперативного втручання мінімальний [3,10,20].

Виключенням може бути, коли хворий перебуває в термінальному стані при клініці капілярної кровотечі. У цьому випадку, протягом однієї години від надходження хворого в стаціонар, треба створити консиліум для вирішення питання про тактику подальшого лікування. Ціль консиліуму вирішити питання про обґрунтованості повторної спроби зупинити капілярну кровотечу неоперативним шляхом (консиліум це може дозволити робити на строк не більше 3 годин). А ці 3 години використати для корекції життєво важливих функцій організму (це можна буде назвати надалі й передопераційною підготовкою). А якщо за цей час кровотеча не зупинилася, то виконується операція розпачу^{тип В} [8,28,30].

2) Терміновим оперативним втручанням підлягають наступні хворі. У цій категорії виділяються дві групи хворих:

1 група - хворі у віці не більше 70 років і без важких конкуруючих захворювань.

2 група - хворі старше 70 років або з вираженими конкуруючими захворюваннями. Цій групі термінове оперативне лікування не показане.

Термінове оперативне лікування показане I групі хворих і проводиться протягом 6-36 годин від надходження в стаціонар при:

a. Наявності ознак високого ризику повторної кровотечі, незважаючи на досягнутий тимчасовий ендоскопічний гемостаз.

b. При клінічно нестійкому гемостазі, що виражається у відсутності ознак нормалізації гематологічних показників, незважаючи на переливання більше 1 літра еритроцитарної маси протягом 12 годин.

c. При наявності у хворого рідкої групи крові із зупиненою важкою кровотечею.

3) Відстрочені оперативні втручання виконуються через 12-14 доби від надходження після відповідного обстеження й підготовки пацієнта до операції. Термінове оперативне лікування називати плановим не можна, тому що після екстреної госпіталізації, перенесеної крововтрати, досягнуте благополучний стан хворого досить тендітне. Ця ситуація жадає від хірурга безпомилкового виконання оперативного втручання, коли будь-які промахи й недоліки непрощенні. Резерв у хворого занадто малий, щоб компенсувати ймовірні ускладнення. У плановій хірургії такі ситуації досить рідкі^{тип В.}

Показанням до відстроченого оперативного лікування є знаходження у хворих показань до планового оперативного лікування виразкової хвороби [28].

Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі шлунка:

a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нориць.

b. Рецидив виразки після її ушивання.

c. Кровотеча в анамнезі.

d. Безуспішність консервативної терапії протягом 3 місяців з моменту виявлення виразки.

e. Сполучення виразки шлунка й виразки дванадцятипалої кишки (2 тип по Johnson).

f. Виразки пілорічного каналу (3 тип по Johnson).

Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки:

a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нириць.

b. Рецидив виразки після її ушивання.

c. Кровотеча в анамнезі.

d. Хронічна постбульбарна виразка.

e. Тривалий виразковий анамнез і безуспішність консервативної терапії протягом 2 років (періодично в стаціонарі).

f. Виразкова хвороба з безперервним типом кислотопродукції, декомпенсованою кислотонейтрализуючою функцією антрального відділу, а також при компенсації останньої, але негативної реакції на атропін.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав