АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічні прояви:

Основними клінічними ознаками кровотеч із верхніх відділів ШКТ (прямими симптомами) є блювання кров'ю і чорний дьогтєподібний стілець (мелена) (табл. 1).

Блювання кавовою гущею відзначається звичайно при значній за об’ємом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузною і проявляється блювотою із кров'ю темно-вишневого кольору. При шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну із соляною кислотою й утворення хлориду гематина блювотні маси мають вигляд кавової гущи. При вираженій гіпохлоргидрії, а також при профузній кровотечі, блювотні маси зберігають домішки незміненої крові.

Таблиця 1. Клінічні прояви кровотеч із верхніх відділів ШКТ

Мелена (рясний рідкий дьогтєподібний стілець) нерідко супроводжує блювоті із кров'ю, але може спостерігатися й без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається й при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 г після початку кровотечі, при цьому крововтрати обсягом 500 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш рясній кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал здобуває чорний колір, але залишається оформленим.

З появою темного кольору стільця варто мати на увазі можливість псевдомелени, що спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також уживанні в їжу чорниці й чорної смородини.

При прискореному (менш 8 г) транзиті вмісту по кишечнику й крововтраті об’ємом понад 1000 мл кровотеча з верхніх відділів ШКТ може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більше характерним для кровотеч із нижніх відділів ШКТ.

До загальних симптомів (непрямим ознакам) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, мельтешіння «мушок» перед очами, задуха, серцебиття, холодний піт. У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени й блювоти із кров'ю або ж виступати на передній план у клінічній картині. Втрата свідомості, навіть короткочасна, повинна розцінюватися як ознака важкої крововтрати для даного хворого незалежно від відносного об’єму зниження ОЦК.

Крововтрата до 500 мл може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. При крововтраті, що перевищує 1000 мл, звичайно змінюються артеріальний тиск і пульс - залежно від положення тіла пацієнта (постуральні зміни); перехід з горизонтального у вертикальний стан супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску принаймні на 10-20 мм рт. ст. і підвищенням частоти пульсу на 20 ударів у хв і більше.

Гостра крововтрата об’ємом 2000 мл часто супроводжується розвитком геморагічного шоку. Головними клінічними проявами геморагічного шоку є стійка гіпотонія на тлі прискорення серцевих скорочень, часткова або повна втрата свідомості, зниження периферійних рефлексів до повної арефлексії, зниження погодинного діурезу нижче 20 мл/г, поява вираженої блідості із сірувато-ціанотичним відтінком, вторинне порушення функції зовнішнього подиху внаслідок розвитку синдрому «шокової легені».

Діагностика виразкової кровотечі:

Скарги

• Блювота червоною кров'ю або кольору «кавової гущи»;
• Запаморочення;
• відчуття шуму у вухах і мельтешіння «мушок» перед очами;
• рясний рідкий дьогтєподібний стілець (мелена);
• Задуха;
• Серцебиття;
• Холодний піт;
• Загальна слабкість.

Анамнез. При гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту насамперед необхідно з'ясувати, чи були у пацієнта блювота кров'ю або вмістом кольору кавової гущи, дьогтеподібний стілець, кров при пальцевому дослідженні прямої кишки, симптоми хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, чи приймав пацієнт нестероїдні протизапальні засоби. Також уточнити, чи страждає пацієнт хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, чи були в нього колись епізоди кровотеч, запаморочення або непритомності, чи вживає алкоголь і які лікарські препарати приймає в цей час. Звернути увагу варто на симптом Бергмана: посилення болю і диспептичних явищ до кровотечі, зниження або повне зникнення в момент і після кровотечі.

Огляд хворого. Насамперед необхідно оцінити гемодинамічні показники. Це здійснюється виміром центрального венозного тиску, артеріального тиску й пульса, а також виявленням змін, обумовлених переходом пацієнта з лежачого положення в стояче (так званих постуральних змін).

Має значення такий діагностичний показник як колір кон’юнктиви. Для визначення його відводять нижнє віко, при легкій крововтраті - воно ясно-рожеве, при крововтраті середньої важкості - блідо-жовтогаряче, якщо крововтрата важка, те конъюнктива здобуває сірий колір.

Визначення гематокритного числа при гострій крововтраті. Гематокрит - виражає масу еритроцитів у відсотках від загального об’єму крові. Зменшення гематокрита відбувається тільки зі зменшенням гемоглобіну. У чоловіків у нормі гематокритне число становить 49-54%, у жінок 39-49%.

При гострій кровотечі взаємодіють багато факторів, що впливають на гематокритне число. Інтерпретація цього показника при гострій крововтраті досить складна. На початку кровотечі гематокритне число залишається на первинному рівні. Надалі його зниження залежить від об’єму втраченої крові, кількості, типу й швидкості внутрішньовенного введення інфузійних препаратів, а також здатності організму відновити об’єм циркулюючої крові за рахунок переходу інтерстициальної рідини в судинне русло. Найбільш швидке зниження гематокритного числа спостерігається при швидкому внутрішньовенному введенні великої кількості рідин. Коли кровотеча зупиняється, а інфузійну терапію зменшують або припиняють зовсім, часто триває повільне наростання компенсаторної гемодилюції. Подальша тенденція до зниження гематокритного числа й позитивні результати дослідження калу на сховану кров можуть привести до виникнення помилкової підозри на наявність невеликої триваючої або рецидивної кровотечі. Коли лікар уперше бачить пацієнта до початку інфузійної терапії, оцінка гематокритного числа може бути здійснена на підставі його нормального рівня з урахуванням можливої тривалості кровотечі. Це дозволяє приблизно розрахувати остаточне зниження гематокритного числа й об’єм крововтрати. Після зупинки кровотечі, якщо інфузійна терапія не проводилася, протягом перших 2 г гематокритне число зменшується на 25% від максимального зниження його рівня, протягом наступних 8 г - на 50%, і тільки через 72 г гематокритне число знижується максимально.

Пальцеве дослідження прямої кишки. Ціль – диференційна діагностика висоти рівня кровотечі.. Мелена (дьогтєподібний кал), як правило, вказує на те, що джерело кровотечі перебуває проксимальніше худої кишки й проявляється в тих випадках, коли об’єм крововтрати становить не менш ніж 200 мл. Іноді мелена виникає й при наявності джерела кровотечі в правій половині ободової кишки, якщо в пацієнтів збільшений час пасажу калу по кишечнику (більше 72 г), як, наприклад, у літніх пацієнтів. Наявність незміненої крові в калі (кривавий або кров'янистий стілець) означає, що джерело кровотечі розташоване або в середніх, або в дистальних відділах шлунково-кишкового тракту, або є ознакою масивної кровотечі.

Заведення назогастрального зонда. Заведення назогастрального зонда проводиться з метою діагностики ШКК і промивання шлунка. У більшості випадків після того як шлунок відмитий від крові, що залишилася, повторні промивання шлунка дозволяють визначити, чи триває кровотеча, або вже зупинилась. Надходження по зонду великої кількості крові свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Завжди варто пам'ятати, що приблизно в 10 % пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить, при заведенні назогастрального зонда й евакуації шлункового вмісту крові не виявляється. Зі шлунка кров при відсутності епізодів свіжої кровотечі проходить у кишку досить швидко, і при цьому при закладі назогастрального зонда також можна не виявити кров.

Для видалення зі шлунка згустків крові потрібен шлунковий зонд великого діаметра (24 Fr або більше). Для проведення ендоскопічного дослідження необхідно, щоб шлунок якнайкраще був очищений від крові й згустків. Промивання шлунка рекомендується здійснювати водопроводною водою кімнатної температури.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 397 | Нарушение авторских прав