АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Інтраопераційна діагностика

Повноцінної ревізії дванадцятипалої кишки для виявлення низької виразки або дивертикулу може допомогти мобілізація кишки за Кохером

Якщо під час операції джерело кровотечі не знаходять, то доцільно вдатися до інтраопераційної ендоскопії або здійснити гастротомію. Вона звичайно зводиться до широкого розрізу передньої стінки шлунка, що містить меншу кількість судин. Гарним доступом до дистальної частини шлунка й дванадцятипалої кишки є поздовжній розріз (довжиною близько 6 см) через ворота (мал. 2а), а до проксимального - поздовжній або поперечний розріз у верхній третині шлунка. При цьому окремі хірурги для більш детального огляду слизової оболонки пропонують скористатися цистоскопом, увівши його через гастротомічний отвір. Пілородуоденальний розріз зашивають за типом пілоропластики за Гейнеке-Микуличем (мал. 2б), інші розрізи - звичайним шляхом із застосуванням двох рядів швів^{тип З} [3,20,23].

Виявлення розширених вен шлунка й великого сальника при наявності або відсутності характерного для цирозу виду печінки, як правило, свідчить про існування портальної гіпертензії із внутріпечінковою або позапечінковою блокадою, відповідно, і, отже, вказує на можливе джерело кровотечі - розширені вени стравоходу ^{тип В.}

Інтраопераційна тактика.

При виразці шлунка, що кровоточить:

Для 1 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот-I.

Для 2 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.

Для 3 типу за Johnson: операції вибору - пілорозбережуючі резекції за Більрот-I або резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.

Для 4 типу за Johnson: операції вибору - проксимальна резекція шлунка, сходова резекція шлунка, субтотальна резекція шлунка, гастротомія (вибір цих операцій залежить від відстані локалізації виразки від стравоходу).

Для 5 типу за Johnson: тут частіше гострі виразки, тому лікування частіше консервативне. Але якщо не вдалося зупинити кровотечу ендоскопічно, то показано: гастротомія, прошивання або висічення виразок, що кровоточать, і одночасно задня стовбурна й передня проксимальна селективна ваготомія з пілоропластикою.

Найбільш доцільним є диференційований підхід до вибору оперативного втручання. Резекція шлунка - патогенетично виправдана операція як при хронічній виразці шлунка, так і при виразці дванадцятипалої кишки. Виразка, що кровоточить, повинна «піти» у препарат разом з гастринпродуцуючою зоною при виразці шлунка або разом з вилученою частиною шлунка в межах 2/3 цього органа при виразці дванадцятипалої кишки. При підозрі на злоякісний характер виразки шлунка резекцію шлунка роблять із дотриманням онкологічних принципів^{тип А.}

У хворих з високим ступенем ризику, що перебувають у вкрай важкому стані, припустимі паліативні операції у вигляді висічення або прошивання виразки. Висічення виразки варто робити дугоподібним розрізом у поздовжньому напрямку, щоб уникнути функціонально невигідної деформації шлунка при зашиванні дефекту [3,24,29].

При технічних складнощах у випадку висічення виразки (локалізація великої кальозної виразки на задній стінці шлунка або високо в проксимальному його відділі) рекомендують прошивати судину, що кровоточить, з додаткової тампонадою пористою гемостатичною губкою. Іноді для тампонади виразкового кратера використовують частину сальника або м'яза.

Кровотеча може бути із країв виразки або з магістральної судини у виразці. Його зупиняють застосуванням різних швів з використанням ниток із материалу,^тип що не розсмоктується ^В (мал. 3).

При прошиванні виразки доцільно накладати Z-образний шов. З його допомогою можна надійно зупинити кровотечу при наявності щільного виразкового інфільтрату. Слід зазначити, що паліативні операції при виразкових шлунково-кишкових кровотечах дають погані віддалені результати. Майже у половини з них виникає необхідність у повторних оперативних втручаннях. Отже, такі операції широко застосовувати не слід [10,22,28].

Що рекомендує інтраопераійна тактика при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить: Операція вибору - висічення виразки, що кровоточить, з пілоро- або дуоденопластикою і селективною проксимальною ваготомією (СПВ). Також застосовується резекція 2/3 шлунка за Більрот-II. А якщо виразка дванадцятипалої кишки локалізована на задній стінці й може бути видалена вільно - то резекція 2/3 шлунка за Більрот-I; якщо низька виразка дванадцятипалої кишки - те резекція 2/3 шлунка на вимикання за Більрот-II^{тип В.}

Прошивання виразки дванадцятипалої кишки або шлунка, що кровоточить, робити тільки у ослаблених хворих з вираженою супутньою патологією або вкрай нестабільною гемодинамікою. Після прошивання виразки рецидив кровотечі в стаціонарі близько 30% і повторне оперативне втручання виконується потім частіше на декомпенсованому хворому, що приводить до високої післяопераційної летальності [3,15,26].

Лікування поєднаних виразок (виразки дванадцятипалої кишки й шлунка) здійснюють, як правило, так само, як і лікування виразки дванадцятипалої кишки. Перевагу віддають задньої стовбурної й передньої селективної проксимальної ваготомії із дренуючою шлунок операцією (поперечна пілоропластика). Виразку шлунка, що кровоточить, при цьому висікають або зашивають. Вона є вторинною стосовно виразки дванадцятипалої кишки й дуже рідко малігнизується. Проте, якщо її не висікали, то такий хворий підлягає динамічному спостереженню з ендоскопічним (при необхідності з біопсією) контролем надалі ^{тип В.}

Зупинку кровотечі з пептичної виразки шлунково-кишкового анастомозу, що розвилася після резекції шлунка, здійснюють прошиванням судини, що кровоточить. Стовбурна ваготомія в цих випадках також є найкращою операцією. Вона дозволяє уникнути більш травматичної ререзекції шлунка при недостатній по обсягу первинної резекції шлунка. Відмінною рисою такого втручання є відсутність необхідності в дренуючій операції.

Якщо причиною пептичної виразки виявляється залишена під час резекції шлунка ділянка слизової оболонки антрального відділу шлунка, то стовбурну ваготомію доповнюють видаленням залишку антрального відділу [16,24,31].

Стан значно складніший, якщо пептична виразка викликана гастриномою (синдром Золлінгера - Еллісона). Цей патологічний стан зустрічається рідко й діагностика його важка. Загальноприйнятої хірургічної тактики при ньому в умовах гострої виразкової кровотечі не вироблено. Немає сумніву в необхідності зупинки кровотечі шляхом обшивання судин і видалення пухлини при її виявленні. Викликає заперечення рекомендація робити гастректомію (патогенетично виправдану) як при виявленої, так і при невиявленої гастриномі. Більше доцільним представляється пропозиція обмежити хірургічне втручання зупинкою кровотечі, доповнивши її стовбурною ваготомією із дренуючою шлунок операцією, щоб надалі здійснити спеціальне обстеження й зробити радикальну операцію в плановому порядку^тип

Матеріали для самоконтролю:

А. (Тестові завдання) Виразкова кровотеча.

1. Вкажіть найбільш ймовірні фактори ризику виникнення виразкової кровотечі

а.Локалізація виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або малій кривині шлунка, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба

б. Локалізація виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів

в. Тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба, хронічний пенкреатит

г. Виразка великої кривини шлунка, виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, порушення дієти, гіповітаміноз, хронічний гепатит.

2. Вкажіть клінічні ознаки виразкової кровотечі

а. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена

б. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, незмінена кров у калових масах, виразковий анамнез,блювання кавовою гущею

в. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, миготлива аритмія

г. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, блювання кавовою гущею, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

3. При ФГДС виявлена капілярна кровотеча із стінок виразки дванадцятипалої кишки

Вкажіть ступінь активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest

а. Актиана кровотеча

б. Кровотеча, що припинилася

в.Стійкий гемостаз

г.Нестійкий гемостаз

4. При ФГДС наявна незначна кровотеча з-під тромбу який знаходиться на дні виразки.

Вкажіть ступень активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest

а. Актиана кровотеча

б. Кровотеча, що припинилася

в.Стійкий гемостаз

г.Нестійкий гемостаз

5. Наявна тромбована судина на дні виразки. Вкажіть ступень активності кровотечі відповідно до класифікації Forrest

а. Кровотеча, що припинилася

б. Актиана кровотеча

в. Стійкий гемостаз

г. Нестійкий гемостаз ї

Б. Ситуаційні задачі:

1.Хворий 56 років, який страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки протягом 18 років, та хронічним радикулітом вживав протизальні нестероїдні засоби з приводу радикуліта. Через добу відчув загальну слабкість, головокружіння, тошноту у зв’язку з чим

викликав сімейного лікаря. Об’єктивно: Загальний стан хворого задовільний, шкірні покрови звичайного кольору, А/т 120/70 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний без ознак подразнення очеревини. При ректальному дослідженні наявна мелена.

Встановіть діагноз, визначте лікувально-діагностичну тактику.

2.Хворий 64 років госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ускладнена кровотечою. Стан хворого середнього ступеню важкості. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хв. Живіт м’який безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. При ФГДС встановлено виразку задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки із стінок якої наявна капілярна кровотеча.

Визначте найбільш оптимальну лікувальну тактику у цього хворого.

3.У хворого 32 років госпіталізований з діагнозом виразкової кровотечі. Стан хворого важкий. Шкірні покрови бліді. Було неодноразове блювання „кавовою гущою”. А/т 80/50 мм рт. ст., пульс 118 ударів за хвилину. Гемоглобін 80 г/л, еритроцити 2,6• 10¹², гематокрит 21 од. При ФГДС встановлено струминну кровотечу з арозованої судини на дні виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки.

Визначте лікувальну тактику у цього хворого.

4. Хворий 43 років госпіталізований в хірургічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, блювання „кавовою гущою”. А/т 100/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хвилину. Гемоглобін 105 г/л, еритроцити 3,2• 10¹², гематокрит 29 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки на дні якої наявна тромбована судина. У порожнині шлунка наявна незначна кількість „кавової гущі” та артеріальної крові.

Визначте лікувальну тактику.

5. В хірургічне відділення госпіталізовано хворого у якого зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння. Напередодні було блювання „кавовою гущою”. Загальний стан серднього ступеню важкості. Шкірні покрови бліді, живіт при пальпації м’який, безболісний у всіх відділах. При ректальному дослідженні виявлена мелена. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 90ударів за хвилину. Гемоглобін 110 г/л, еритроцити 3,6• 10¹², гематокрит 27 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки дно якої покрито фібрином. У порожнині шлунка „кавової гущі” не встановлено.

Призначте лікування цьому хворому.

Література.

Основна:

1.Хірургия. Захараш М.П..-"Здоров'я" Київ, 2007,- 235-254с.

2. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.И. "Медицина". -Москва. - 1986. - 704с.

3. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я..- Тернопіль. - 1999

4. Хірургія травневого тракту. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф..-"Здоров'я" Київ, 1987, - 567с.

Додаткова:

1.Соколов Л.К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, “Медицина”, 1975, 71 с.

2. Лекційний матреиал.

3.Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы лечения язвенной болезни. Київ, “Здоров’я”, 2002 р. 271 с.

4.Василюк М.Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Ускладнені виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. 1998, с. 228.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 604 | Нарушение авторских прав