АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неінвазивні консервативні методи перорального медикаментозного розчинення (літолізу) каменів.

2. Малоінвазивні методи: а) дроблення каменів методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії; б) прямий контактний літоліз конкрементів (шляхомтранскутанного ін’єкційного введення під контролем УЗД в жовчний міхур спиртовмісних складних ефірів); в) транспапілярна екстракція невеликих каменів з холедоха чи сфінктера Одді інтраендоскопічними щипцями при проведенні ФГДС.

3. Інвазивні хірургічні методики: а) лапароскопічна холецистектомія («золотий стандарт» лікування ЖКХ); б) класична холецистектомія через широкий доступ (особливо при ускладненому перебігові та каменях жовчних проток); в) холецистектомія через малий доступ (застосовується рідше).

Пероральна літолітична терапія (ПЛТ) проводиться за допомогою препаратів з вмістом деривату жовчної оксихолевої кислоти – урсодезоксихолевої кислоти, УДХК (урсофальк, урсоохол, урсосан). Препарати з вмістом іншої похідної – хенодехоксихолевої кислоти (хенофальк, хеносан) – зараз практично не застосовуться через меншу ефективність та більшу частоту побічних ефектів.

ПЛТ показана для 15-20 % хворих з холелітіазом. Покази для проведення ПЛТ:

· Рання стадія захворювання при наявності чистих некальцифікованих холестеринових каменів;

· Розміри каменів – до 10 мм;

· Одиничні конкременти (допустимо розчиняти і більшу кількість невеликих каменів, якщо вони займають до 1/3 об’єму міхура);

· Неускладнена ЖКХ, з порівняно рідкими приступами жовчної кольки помірної інтенсивності;

· Збережена скоротлива функція жовчного міхура.

Серед протипоказів для ПЛТ виділяють ускладнену ЖКХ, часті приступи, вагітність, ожиріння III-IV ст., хронічну діарею, конкременти діаметром понад 15 мм, множинні конкременти, що займають понад 50% площі жовчного міхура; пігментні і кальцифіковані камені, активну пептичну виразку, рак жовчного міхура та ряд інших.

Денна доза препаратів УДХК залежить від ваги пацієнта. При вазі до 80 кг приймають 500 мг УДХК (2 таблетки) на ніч, запиваючи рідиною, а при вазі понад 80 кг – 750 мг (3 табл.). Курс лікування неперервний і тривалий: від 2 до 24 місяців.

У той же час препарати УДХК можна широко застосовувати на фізико-хімічній і докам’яній стадіях літогенезу коротшими повторними курсами 2-3 р. на рік для профілактики утворення каменів. Їх також застосовують в лікуванні холестатичних та аутоімунних уражень печінки, рефлюкс-гастритів та деяких інших хвороб.

Спроби вивести камені з біліарної системи при допомозі холекінетиків (напр., оливкової олії) на фоні знеболення - малоефективні і можуть спровокувати гострі ускладнення, тому допустимі лише у випадку дрібних (до 5 мм) малосимптомних холестеринових каменів жовчного міхура під контролем лікаря-спеціаліста у спеціалізованих відділеннях. Аналогічні обмеження - для спроби виведення каменів методом розвантажвально-дієтичної терапії (РДТ).

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (Extracorporal Shok-Wave Lythotrypsy) – базується на механічному дробленні конкрементів механічною енергією високосфокусованої потужної ударної хвилі ультразвукової частоти, що генерується спеціальними установками і фокусується (під контролем УЗД) безпосередньо на конкремент (ударно-хвильові імпульси з частотою 10-15 за хвилину на протязі 20-30 хв. з періодичним контролем фокусації). Показана у 20% хворих з ЖКХ.

Покази до літотрипсії близькі до показів для медикаментозного літолізу.Особливістю літотрипсії є застосування її для холестеринових каменів (допускається наявність обідка кальцифікації не більше 1 мм) жовчного міхура в кількості не більше трьох сумарним діаметром до 3 см. Протипокази до літотрипсії практично аналогічні протипоказам для літолізу; також не дроблять дрібні камені (важко попасти).

Як правило, дроблення конкрементів на дрібніші фрагменти проводиться в 1 сеанс (рідко - в 2-3). 2 тижні до літотрипсії (підготовка) і мінімально місяць після неї (до розчинення фрагментів) рекомендують приймати середньотерапевтичні дози препаратів УДХК.

Транскутанний контактний літоліз конкрементів жовчного міхура не має переваг в ефективності порівняно з літотрипсією чи пероральним літолізом, дає більший ризик гострих ускладнень, тому зараз майже не застосовується.

У 60-70% пацієнтів з ЖКХ, яким не показані літоліз чи літотрипсія, вибирають між

хірургічним втручанням (у більшості випадків рецидивуючої ЖКХ) та динамічним спостереженням (при латентній чи рідко рецидивуючій неускладненій ЖКХ, особливо в старшому віці) на фоні дієти, м’якої жовчогінної терапії холеретиками чи комплексними жовчогінними препаратами, корекції порушень травлення з контролем стану (у т.ч. УЗД) мінімально двічі на рік.

II. Додаткова симптоматична терапія проводиться за показами на фоні медикаментозного літолізу, в якості підготовки до літотрипсії чи оперативного втручання та в постопераційний період, а також при відмові від операції та динамічному спостереженні за хворими.

Дієта при ЖКХ:

№5 по Певзнеру –поза загостреннями та при латентній ЖКХ, при загостреннях, ускладненій ЖКХ – більш строгий її варіант (№5а), а в передопераційний період на фоні гострих ускладнень – навіть короткочасний голод з елементами парентерального живлення.

Основні напрямки терапії «на вимогу»:

1. Ефективне знеболення.
2. При наявності – боротьба з запальними явищами.
3. Корекція явищ малдигестії та порушень стільця.

Для знеболення, усунення спастичних явищ в біліарній системі застосовують холінолітики та інші препарати зі спазмолітичною дією: мебеверин (дуспаталін) по 200 мг 2-3 р. на день, дротаверин (но-шпу) по 40 мг 2-3 р., пінаверіуму бромід (дицетель), ріабал, платифілін, при одночасній нудоті – метоклопрамід (церукал) чи домперидон (мотіліум) по 10 мг 2-3 р., при камені холедоха та спазмі сфінктера Одді – також можна застосовувати нітрогліцерин, ніфедипін, еуфілін.

При наявності загострення холециститу, холангіту – курс антибіотиків з групи цефалоспоринів, макролідів, тетрациклінів, фторхінолони тощо.

При диспепсичних явищах, малдигестії,порушення стільця – ферментні препарати, хогеретики (при неускладненій ЖКХ), сорбенти, пробіотики, антидіаврейні засоби тощо.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав