АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація портальної гіпертензії

(Є.С. Рисс, 1983)

I стадія (з початковими клінічними проявами).

Характеризується тяжкістю у правому підребер'ї та животі, помірним метеоризмом та загальним нездужанням.

II стадія (з вираженими клінічними проявами).

Проявляється відчуттям тяжкості та болями у верхній половині живота, правому підребер'ї, супроводжується метеоризмом, диспепсичними явищами, гепатомегалією та спленомегалiєю.

III стадія (з різко вираженими клінічними проявами).

Супроводжується асцитом, розширенням вен черевної стінки типу "голови медузи", розширенням вен стравоходу, шлунку, гемороїдальних вен, але відсутні виражені кровотечі.

IV стадiя (ускладнена).

Характеризується величезним, резистентним до терапії асцитом, масивними повторними кровотечами з варикозно розширених вен внутрішніх органів.

ОСТЕОПОРОЗ ТА ОСТЕОМАЛЯЦІЯ пов'язані з порушенням обміну кальцію та вітаміну D, клiнічно проявляються болями у кістках, передусім у хребті, спонтанними переломами.

ГІПЕРЕСТРОГЕНЕМІЯ викликає розвиток телеангiектазій, пальмарної еритеми, у чоловіків - синдрому гiпогонадизму (олiгоспермiя, iмпотенція, атрофія тестікул, редукція волосяного покрову на тілі, фемiнiзація, симетрична чи асиметрична гiнекомастiя), у жінок - дисменорея, аменорея та безплідність.

СИМПТОМАТИЧНІ ВИРАЗКИ ТА ЕРОЗІЇ шлунку й дванадцятипалої кишки у хворих на ЦП пов'язані з портальною гіпертензією, зменшеним руйнуванням гастрину печінкою, виділенням через слизову оболонку травного тракту ендотоксинів.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦІЇ зумовлений порушенням емульгації жирів внаслідок зменшення надходження жовчі у дванадцятипалу кишку, тяжким дисбактерiозом. У 50% хворих на ЦП спостерігається стійка чи переміжна дiарея із стеатореєю, метеоризмом. Зниження усмоктування білків та вітамінів поглиблює порушення трофіки аж до розкитку кахексiї, гiпопротеїнемічних набряків.

ГЕПАТОРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ

Гепаторенальний синдром (або печінкова нефропатія) - стійка вторинна ниркова недостатність, яка не зникає після усунення гiповолемії, при тяжких захворюваннях печінки. Розвивається звичайно на фоні резистентного до терапії асциту, вираженої печінкової недостатності, затримки води, перерозподілу натрiю в організмі з гiпонатрiемiєю та гiпернатрiгiстiєю, зниженням секреції натрiю із сечею. Безпосереднім провокуючим фактором може бути епізод гiповолемiї при кровотечi, дiареї, блювоті. В термiнальній стадії ЦП гепаторенальний синдром розвивається у 80% хворих.

Проявляється гепаторенальний синдром поступовим збільшенням у плазмі крові вмісту креатинiну, сечовини, олiгурiєю, гiперкалiурiєю та метаболічним ацидозом. Аналіз сечі частіше нормальний або з невеликою протеїнурією. У хворих виявляється тяжка астенія, соннота, апатія, анорексiя, атонія шлунку й кишечника з нудотою та блювотою, ознаками дегiдратацiї - спрагою, зниженням тургору шкіри, гіпотонією очних яблук. Для профілактики гепаторенального синдрому треба уникати призначення великих доз дiуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів, втрати великої кількості рідини при парацентезах, тривалих кровотечах.

ПЕЧІНКОВА КОМА (ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ)

Печінкова (або ендогенна, розпадна) кома є результатом масованого некрозу паренхiми печінки (синдром відсутності печінки). Цитолiз гепатоцитів супроводжується викидом у системний кровообіг лiзосомальних ферментів, різноманітних токсичних речовин. Припинення функціонування більшості клітин печінки супроводжується порушенням синтезу й деградацiї багатьох речовин - розвивається "метаболічний хаос". Знижується синтез у печінці сечовини з аміаку, що призводить до гiпераммонiемiї. В організмі накопичуються ароматичні амінокислоти, що мають церебротоксичні властивості: фенiлаланiн, тiрозин, триптофан та його метаболiт iндол. Токсичні властивості мають і низькомолекулярні жирні кислоти - олійна, валерiанова, капронова. Деякі метаболiти є несправжніми нейромедiаторами - можуть конкурувати з нормальними медiаторами та порушувати взаємодію нейронів. Певне значення має порушення кислотно-лужного балансу, перерозподіл рідини в організмі, розвиток ДВЗ-синдрому з коагулопатiєю, порушення функції нирок.

Портокавальна (або шунтова, екзогенна кома) зумовлена надходженням великої кількості токсичних речовин з кишечника по портокавальним шунтам до ЦНС, обминаючи печінку. Основну роль у даному випадку відіграє накопичення у мозку аміаку, 80% якого повинно було метаболiзуватись у печінці.

ПРОДРОМАЛЬНА СТАДІЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦФАЛОПАТІЇ

Спочатку змінюється поведінка, знижується активність хворого, здатність до концентрації уваги, зменшуються iнтелектуальні можливості (допускає помилки при рахуванні), уповільнюються психічні реакції та мова. З'являються періоди зціпеніння з фіксацією погляду, які чергуються з епізодами ейфорiї та психомоторного збудження, агресивністю, негативiзмом. Характерне порушення сну - соннота вдень та безсоння вночі. Провісниками печінкової коми бувають анорексiя, нудота, блювота, тахікардiя та прогресуюча жовтяниця, можуть з'явитися артралгiї. Типове погіршення загального стану, пропасниця, геморагiї. Поганою прогностичною ознакою є зменшення розмірів печінки.

II СТАДІЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Характерні більш виражені неврологічні й психічні порушення. Хворий виконує стереотипні рухи, безцільні й безглузді вчинки, стає неохайним, фаміль`ярним або агресивним. З'являється оглушеність, хлопаючий тремор рук (астериксiс). Часто спостерігаються запаморочення, непритомності, зівота, гикавка, відчуття "наближення смерті", "провалу", "падіння у прірву", жахи, уповільнення мови, приєднуються провали пам'яті, негативiзм, галюцінації, марення.

Майже постійно спостерігаються блювота й тахікардiя. У більшості пацієнтів відзначається зменшення розмірів печінки, але при перкусiї ще відсутній синдром "пустоти правого підребер'я". Жовтяниця виражена помірно. Хворі можуть скаржитися на болі в животі, інколи дуже сильні. Мінливими симптомами є пропасниця й "печінковий" запах з рота, що нагадує запах сирої печінки. Характерний геморагічний синдом, який нерідко супроводжується явищами ДВЗ-синдрому. Внаслідок втрати крові та ДВЗ-синдрому може розвинутись ниркова недостатність чи інфекційні ускладнення.

III СТАДІЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Розвивається ступорозний стан з короткочасними епізодами збудження, невтриманням сечі. Порушуються зіничні рефлекси, з'являється скрип зубів, трiзм, фiбрилярні посмикування та судоми м'язів, порушення чутливості, гiперефлексiя або моторна слабкість. Можливі пiрамiдні знаки - кістково-сухожильна гiперрефлексiя, клонус колінної чашечки та стопи, двосторонній симптом Бабiнського. Спостерігаються виражені екстрапiрамiдні знаки - м'язовий гiпертонус кінцівок пластичного типу із м'язовими болями, ригiдність скелетної мускулатури, маскоподібне обличчя з гiпомiмiєю, уповільнення довільних рухів, дизартрiя, порушення координації рухів. Реакція на сильні подразники зберігається. Може розвинутись набряк головного мозку, який проявляється гіперемією та пітливістю обличчя, посмикуваннями м'язів плечового поясу, галюцинаціями, менiнгiзмом, гикавкою, підвищенням АТ.

IV СТАДІЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Власне печінкова кома у початковій фазі може супроводжуватися періодами ясної свідомості або збудження. Із розвитком глибокої коми з'являється арефлексiя. Ригiдність мязів та хлопаючий тремор щезають, зіниці помірно звужені. Нерідко спостерігається дихання типу Куссмауля або Чейна-Стокса, можуть з'явитися ознаки менiнгiзму, які зникають після спиномозкової пункцiї, при якій нормальний по складу ліквор витікає під підвищеним тиском. На пізніх стадіях спостерігається децеребраційна ригiдність, патологічні рефлекси, судоми, розхідна косоокість. Зіничні рефлекси зберігаються до термiнальної стадії. На кінцевій стадії глибокої та незворотної коми зникають рефлекси, больова чутливість та періоди збудження.

ЛІКУВАННЯ

ДІЄТА

Хворим на ЦП рекомендується стіл №5. По калоражу та складу дієта повноцінна - 2000-2800 ккал, на 1 кг маси пацієнта - 1 г білку, 1 г жиру, 5 г вуглеводів. При розвиткові енцефалопатiї вміст білку знижують. З виникненням набряково-асцитичного синдрому кількість солі обмежуют ь до 0,5-2 г на добу, споживання рідини - до 1,5 л на добу.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

1. МЕТАБОЛІЧНІ Й КОФЕРМЕНТНІ ПРЕПАРАТИ

РИБОКСИН - приймають по 1-2 таблетки по 0,2 г 3 рази на день 1-2 місяці.

ЛІПОЄВА КИСЛОТА (ЛІПАМІД) - кофермент, бере участь у окислювальному декарбоксилюванні пiровиноградної кислоти та кетокислот, покращує метаболiзм лiпiдів та вуглеводів, функціональний стан гепатоцитів. При субкомпенсованій стадії ЦП приймають по 1 таблетці 25 мг 4 рази на день, курс - 2 місяці. При декомпенсованому цирозі печінки, енцефалопатії дозу збільшують до 2-3 г на добу. Пероральний прийом поєднують із в/м чи в/в ін'єкціями по 2-4 мл 2% розчину.

ЕССЕНЦІАЛЕ - містить есенціальні фосфолiпiди, які входять до складу клітинних мембран, ненасичені жирні кислоти, комплекс вітамінів. Препарат стабiлізує мембрани гепатоцитів, покращує внутрiшньопечінковий кровообіг, зменшує асцит. При субкомпенсованій стадії ЦП призначають по 1-2 капсули (кожна містить 300 мг фосфолiпiдів) 3 рази на день перед їжею чи під час їжі, курс становить 40 днів. З розвитком декомпенсації цирозу, в активну фазу процесу комбінують пероральний та парентеральний прийом препарату - приймають всередину по 2-3 капсули 3 рази на день одночасно із внутрішньовенним крапельним введенням 10-20 мл 2-3 рази на добу на 5% розчині глюкози. Курс комбінованого лікування - 1-2 місяці. Ессенціале протипоказане при наявності холестатичного синдрому.

ПІРИДОКСАЛЬФОСФАТ - кофермент вітаміну В-6, значно покращує показники лiпiдного обміну. Призначають по 2 таблетки (20 мг) 3 рази на день після їжі чи внутрішньом'язово, в/в по 10 мг 1-3 рази на день. Курс лікування - 1 місяць.

КОКАРБОКСИЛАЗА - кофермент вітаміну В-1. Вводиться внутрішньом'язово по 50-100 мг 1 раз на день на протязі 15-30 днів.

ФЛАВІНАТ - кофермент, що утворюється із рiбофлавiну. Вводять внутрішньом'язово по 2 мг 1-3 рази на день на протязі 30 днів.

КОБАМІД - кофермент вітаміну В-12, виявляє анаболічну дію. Використовують в/м по 250-500 мкг 1 раз на день, з перервами на 1-3 дні. Курс лікування - 10-15 iн'єкцій.

ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТ (ВІТАМІН Е) - природний антиоксидант, пригнічує вільнорадикальне окислення лiпiдів, блокує пошкоджуючу дію продуктів перекисного окислення лiпiдов. Приймають всередину в капсулах по 0,2 мл 50% розчину - по 1 капсулі 2-3 рази на день (1 місяць) або в/м по 1-2 мл 10% розчину 1 раз на день.

2. ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ

При гепатоцелюлярній недостатності, холестатичному синдромі, прекомі проводять дезiнтоксикаційну терапію – в/в крапельні iнфузiї гемодезу по 400 мл (на курс 10-12 iнфузій), 5% розчину глюкози по 500 мл із 100 мг кокарбоксилази.

При гіпоальбумiнемiї переливають розчин альбумiну - по 150 мл 10% розчину внутрішньовенно крапельно 1 раз на 2-3 дні, всього 4-5 iнфузій.

3. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДНА ТЕРАПІЯ

Глюкокортикостероїди протипоказані при компенсованих чи субкомпенсованих неактивних або з мінімальною активністю ЦП, а також при декомпенсованих ЦП будь-якої етіології. Глюкокортикоїди показані в активній стадії вірусного цирозу печінки, при активному аутоiмунному ЦП, при вираженому гiперспленiзмі. При активних цирозах печінки глюкокортикоїди виявляють протизапальну, антитоксичну, iмунодепресивну дію, пригнічують синтез простагландинів та інших медiаторів запалення.

Початкова добова доза преднiзолону при цирозах з помірною активністю - 15-20 мг, при різко вираженій активності - 20-25 мг, при аутоімунному цирозі печінки - 30-40 мг. Максимальну дозу призначають протягом 3-4 тижнів до зменшення жовтяниці та зниження активності амiнотрансфераз у 2 рази. Всю добову дозу приймають після сніданку. Знижують дозу преднiзолону повільно, не більше, ніж на 2,5 мг кожні 10-14 днів під контролем біохімічних показників. Через 1,5-2,5 місяця переходять на підтримуючі дози - 7,5-10 мг. Тривалість курсу - від 3 місяців до кількох років. При гiперспленiзмі проводять короткі курси по 20-40 днів.

4. ІМУНОДЕПРЕСАНТИ ТА ІМУНОМОДУЛЯТОРИ

Препарати протипоказані при компенсованих чи субкомпенсованих неактивних або з мінімальною активністю цирозах печінки.

ДЕЛАГІЛ - застосовують при помірно вираженій активності цирозу або при різко вираженій активності, якщо протипоказані глюкокортикоїди. Призначають по 370-500 мг на добу. Можлива комбiнiація преднiзолону 5-15 мг та делагiлу 250-500 мг.

АЗАТІОПРИН (ІМУРАН) - негормональний iмунодепресант з протизапальною та iмунодепресивною дією. Застосовують тільки на ранній стадії активного ЦП по 100 мг на день у комбiнацiї з преднiзолоном (10 мг на добу), тривало.

5. ЛІКУВАННЯ НАБРЯКОВО-АСЦИТИЧНОГО СИНДРОМУ

ВЕРОШПІРОН (АЛЬДАКТОН) - призначають по 150-200 мг на добу, через 7-10 днів дозу знижують до 100-150 мг на добу. Підтримуюча доза призначається на кілька місяців - по 75-100 мг на добу.

ФУРОСЕМІД (ЛАЗИКС) - застосовують при неефективностi верошпiрону. Приймають одноразово вранці по 40-80 мг 2-3 рази на тиждень на фоні щоденного прийому верошпiрону по 100-150 мг на добу. Прийом великих доз фуросмiду небажаний - може призвести до виникнення гепаторенального синдрому.

При набряково-асцитичному синдромі застосовують різноманітні комбiнацiї сечогінних препаратів (вказані добові дози):

1) фуросемiд 80 мг + гiпотiазiд 10 мг + верошпiрон 200 мг;

2) фуросемiд 80 мг + брiнальдикс 40 мг + верошпiрон 200 мг;

3) фуросемiд 80 мг + оксодолiн 100 мг + верошпiрон 200 мг;

4) урегiт 25-100 мг + верошпiрон 200 мг;

5) трiампур 2-4 таблетки + верошпiрон 200 мг.

Необхідна корекція вираженої гiпоальбумiнемiї - введення 20% розчину альбумiну по 100 мл (5-6 iнфузій) або нативної чи свіжозамороженої плазми по 150 мл (4-5 iнфузій).

6. ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ ІЗ ТРАВНОГО ТРАКТУ

Рекомендується строгий постільний режим, холод на епiгастральну область.

1. Усунення гiповолемiї.

Для відновлення нормального кровообігу в життєво важливих органах, в тому числі й у печінці, проводять iнфузiї кровозамінників для збільшення ОЦК - внутрішньовенні iнфузiї: 1-1,5 л полiглюкiну, 200-400 мл нативної плазми, 100 мл 20% альбумiну, 5% розчин глюкози, iзотонічний розчин натрiю хлориду, розчин Рiнгера. Iнфузiйна терапія проводиться під конттолем ЦВТ, ЧСС, АТ, орієнтовний об'єм - 1-2,5 л на добу.

2. Зниження портального тиску.

ВАЗОПРЕСИН (ПІТРЕСИН) - звужує капiляри органів черевної порожнини, в тому числі печінкові артерiоли, зменшує тиск у портальній системі, знижує кровообіг у слизовій оболонці стравоходу та шлунку. Вводять по 20 Од на 100-200 мл 5% глюкози, при необхідності введення можна повторювати кожні 4 години.

ГЛІПРЕСИН - синтетичний аналог вазопресину, застосовують по 2 мг 6 разів на день.

3. Гемостатична терапія.

Внутрішньовенно струменем вводять 400-600 мл свіжозамороженої плазми або 300-500 мл свіжозаготованої крові.

АНТИГЕМОФІЛЬНА ПЛАЗМА - внутрішньовенно крапельно по 100-150 мл.

АМІНОКАПРОНОВА КИСЛОТА (АЦЕПРАМІН) – вводять в/в крапельно по 50-100 мл 5% розчину кожні 6 годин. Промивають шлунок холодною амiнокапроновою кислотою.

КОНТРИКАЛ - iнгiбiтор фiбринолiзу, вводять в/в по 30 000-40 000 Од 2 рази на добу.

ДІЦИНОН - знижує тривалість кровотеч, вводять в/м або в/в по 250-500 мг.

КАЛЬЦІЮ ХЛОРИД - вводять внутрішньовенно струменем по 10 мл 10% розчину.

АНАПРИЛІН - використовують для профілактики шлунково-кишечних кровотеч. Препарат зменшує печінковий кровообіг, знижує портальний тиск. Застосовують по 40-80 мг на добу тривало.

САНДОСТАНІН – використовують для зупинки кровотечі та профілактити рецедивів кровотеч з варикозно розширених вен стравохіду у хворих на цироз печінки. Препарат призначають в дозі 25-50 мкг/год. у вигляди тривалих ін'єкцій на протязі 5 днів.

Хірургічні методи зупинки кровотеч - лазерна коагуляція варикозно розирених вен стравоходу, ендоскопічна склеротерапiя варикозних вузлів стравоходу та шлунку, балонна тампонада стравохідним зондом Блекмора, гастростомiя із прошиванням вен стравохуду та шлунку.

7. ЛІКУВАННЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Кількість білку в раціоні різко обмежують до 30-50 г, використовують тільки рослинні білки. Виключають введення білкових препаратів для зменшення утворення в організмі аміаку та ароматичних амінокислот. У прекомі пероральний прийом їжі припиняють, крізь шлунковий зонд чи в/в вводять 5-20% розчин глюкози до 200-300 г на добу. Вживаня білкових препаратів відновлюють через 7 днів після виходу з прекоми (не більше 20 г на добу).

1. Пригнічення мікрофлори кишечника.

Стерилiзація кишечника істотно знижує утворення у ньому аміаку. Щодня 1-2 рази на день ставлять високі очисні клiзми, вводять у кишечник антибактерiальні засоби, які не усмоктуються.

НЕОМІЦИНУ СУЛЬФАТ - застосовують кожні 6 годин перорально, у клiзмах або через назогастральний зонд. Добова доза - 4-6 г.

МЕТРОНІДАЗОЛ - призначають по 250-500 мг 4 рази на день.

ЛАКТУЛОЗА - дисахарид, що створює в кишечнику кисле середовище, виявляє осмотичну послабляючу дію, зв'язує аміак та церебротоксичні ароматичні амінокислоти. Сироп лактулози приймають по 30 мл 3-5 разів на день після їжі до легкого послабляючого ефекту - дефекація 3 рази на день.

2. Усунення аміакової iнтоксикацiї та гiперазотемiї.

ОРНІЦЕТІЛ - зв'язує аміак. Вводять в/м по 2-6 г на добу чи в/вкрапельно по 15-25 г на добу на 5% глюкозі. Застосовують при вираженій печінковій недостатності, портокавальній енцефалопатiї.

ГЛУТАМІНОВА КИСЛОТА - сприяє виведенню аміаку з організму, підвищує переносимість ЦНС гiпоксiї, покращує медiаторні процеси у нервовій системі. Вводять внутрішньовенно крапельно по 300-500 мл 1% розчину.

ФАЛЬКАМІН - містить амінокислоти із розгалуженим ланцюгом (лейцин, валiн, iзолейцин), знижує рівень цереброгенних ароматичних амінокислот (трiптофану, фенiлаланiну, тирозину). Приймають по 1 пакетику у невеликій кількості води 3 рази на день, під час їжі. Добре переноситься, може прийматися тривало.

3. Корекція метаболічного алкалозу.

В/в крап. вводять 50-80 мл 4% р-ну калiю хлориду на 500-1000 мл 5% р-ну глюкози.

4. Ентеросорбція.

Токсичні речовини адсорбуються на ентеросорбентах і виводяться з калом. Застосовують різноманітні ентеросорбенти курсами по 10-14 днів.

СОРБЕНТ АУВ - по 6 г на добу.

ЕНТЕРОСОРБЕНТ СКН - по 10 г 3 рази на день.

ЕНТЕРОДЕЗ - по 5 г у 100 мл кип'яченої води 1-3 рази на день.

8. УСУНЕННЯ ЗУДУ ШКІРИ

Зуд шкіри зумовлений накопиченням у шкірі жовчних кислот.

ХОЛЕСТИРАМІН - iонообмінна смола, що зв'язує у кишечнику жовчні кислоти. Приймають по 1 чайній ложці на склянку води 3 рази на день, за 40 хвилин до їжі. Ефект розвивається через 6-30 днів після початку прийому. Може застосовуватися тривало.

БІЛІГНІН - гальмує реабсорбцію жовчних кислот у кишечнику. Приймають по 5-10 г 3 рази на день за 40 хвилин до їжі.

АКТИВОВАНЕ ВУГІЛЛЯ - адсорбує жовчні кислоти в кишечнику, добова доза 10-20 г.

ЗИКСОРІН - iндуктор ферментів гепатоцитів, інколи зменшує зуд шкіри. Приймають по 1 капсулі (100 мг) вранці та по 2-3 капсули за 30 хвилин до вечері.

УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВА КИСЛОТА - усуває прояви холестазу. Приймають по 12-15 мг/кг на добу на протязі 6 місяців.

МЕТРОНІДАЗОЛ - короткий 7-денний курс по 750 мг на добу усуває зуд шкіри, блокуючи бактеріальний метаболiзм жовчних кислот у кишечнику.

Важливим являється дифференційований підхід до лікування хронічних захворювань печінки з урахуванням етіологічних чинників, патогенетичних особливостей, активності патологічного процесу, функціональних порушень та печінкової недостатності.

Хворі на хронічні захворювання печінки повинні знаходитись під діспансерним наглядом, проходити періодичне обстеження та профілактичне лікування. Найбільш доцільною є профілактика захворювання та подальших його рецидивів, яка включає усунення всіх факторів ризику.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 384 | Нарушение авторских прав