АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Базисная (патогенетическая) терапия

Препаратомвыбора при ПБЦ является урсодезоксихолевая кислота(УДХК), которая представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся в кишечнике и печени; на ее долю приходится 0,1-5% от общего пула желчных кислот; вследствие гидрофильности молекулы она нетоксична. При лечении УДХК происходит изменение соотношения составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами. Положительное влияние УДХК связывают с вытеснением токсичных желчных кислот из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке) и предупреждением их повреждающего действия на мембраны. Кроме того, УДХК способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов (цитопротективное действие), снижать продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов HLA классов I и II на эпителии желчных протоков, предотвращая тем самым развитие аутоиммунных реакций (иммуномодулирующее действие). Кроме того, УДХК оказывает желчегонное действие вследствие холегепатического шунта УДХК.

Прием УДХК (урсофальк) в терапевтических дозах (13-15 мг/кг/сут) ослабляет выраженность симптомов, некоторых гистологических изменений, улучшает биохимические показатели. Доказано положительное влияние УДХК на выживаемость; УДХК тормозит скорость развития цирроза печени, варикозного расширения вен пищевода. Препарат принимается пожизненно.

Урсодезоксихолевая кислота наиболее эффективна при лечении больных ПБЦ в прецирротической стадии и в этом случае рассматривается как препарат выбора. Если лечение УДХК начинается в стадии уже сформировавшегося ПБЦ, то клинический, биохимический и морфологический положительный эффект значительно менее выражен.

Лечение метотрексатом. Интенсивно изучается лечение метотрексатом ПБЦ в прецирротической стадии. Применение метотрексата в дозе 15 мг в неделю приводит к быстрой ликвидации зуда, уменьшению функциональной способности печени, регрессии морфологических изменений в печени. Лечение продолжается несколько месяцев, в ходе лечения следует внимательно наблюдать больных и своевременно диагностировать побочные эффекты: гепатотоксический, миелотоксический, развитие панцитопении, интерстициального пневмонита.

Механизм положительного действия метотрексата при ПБЦ заключается в противовоспалительном, иммунодепрессантном эффектах. Применение метотрексата приводит к внутриклеточному образованию очень активных метотрексатполиглутаматов, остающихся внутри клеток длительное время. Именно этим объясняется эффективность приема внутрь малодозовой пульсирующей терапии (5-15 мг) препарата 1 раз в неделю. Эта доза делится на 3 части, между приемами препарата должно пройти 12 часов. Препарат выделяется в основном с мочой, его нельзя применять при нарушениях функции почек. Метотрексат рекомендуется применять при ранних гистологических стадиях болезни (I и II стадии).

Лечение азатиоприном (имураном). За рубежом считается достаточно эффективным лечение ПБЦ азатиоприном. В начале лечения азатиоприн улучшает клинические и лабораторные показатели, однако может вызвать серьезные осложнения (гепатотоксическое воздействие, панцитопению и др.). Кроме того, у азатиоприна отсутствует положительное влияние на прогноз, поэтому, применение азатиоприна при ПБЦ не оправдано.

В то же время, В.П. Салупере (1987) считает, что методом выбора при лечении ПБЦ является длительное применение преднизолона в дозе 10 мг в сутки в сочетании с имураном в дозе 100 мг в день.

Лечение колхицином. Колхицин обладает противовоспалительным и противофиброзным эффектом, оказывает иммунодепрессантное действие. Колхицин назначается в дозе 1-1,2 мг в сутки в течение 1,5-2 лет. Однако установлено, что при лечении колхицином улучшение функционального состояния печени часто не сопровождается уменьшением выраженности клинической симптоматики, регрессией морфологических изменений в печени, увеличением продолжительности жизни больных или устранением необходимости трансплантации печени. Таким образом, колхицин не влияет на исход болезни.

Лечение D-пеницилламином. D-пеницилламин тормозит синтез коллагена и обладает иммунодепрессантным действием, усиливает выведение с мочой избытка меди, стимулирующей развитие фиброза в печени.

Суточная доза препарата колеблется от 300-600 до 900 мг, увеличение доз производят постепенно, при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы (150-250 мг в сутки). Одновременно с D-пеницилламином принимают витамин В₆. Курс лечения – 3-6-12 месяцев. Возможные осложнения: угнетение миелопоэза, развитие панцитопении, нефропатия (нефротоксический синдром), лихорадка, артралгии, миалгии. Сообщения об эффективности лечения D-пеницилламином противоречивы. Существенного влияния на продолжительность жизни больных D-пеницилламин не оказывает.

Большинство зарубежных гепатологов считает, что лечение D-пеницилламином дает лишь частичный эффект, а побочные реакции бывают нередко и весьма выражены. Поэтому при ПБЦ D-пеницилламин практически не применяется.

Лечение глюкокортикоидами. По мнению большинства исследователей, глюкокортикоиды пр ПБЦ не эффективны, так как они не предотвращают прогрессирования болезни, не улучшают прогноз и не увеличивают продолжительность жизни больных. Кроме того, длительное их применение опасно усугублением остеопороза и остеомаляции. Тем не менее лечение преднизолоном приводит к заметному субъективному улучшению, уменьшает зуд, снижает лабораторные показатели холестаза.

С.Д. Подымова (1993) указывает, что преднизолон в дозе 10-15 мг в виде коротких курсов иногда назначают при мучительном зуде, не уменьшающемся при других методах.

П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко (1993) рекомендует максимальную суточную дозу преднизолона 25-30 мг. При снижении уровня билирубина, холестерина, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы до нормальных величин дозу преднизолона постепенно снижают до 5-10 мг в сутки. Лечение продолжают в течение 3-4 месяцев.

Лечение хлорамбуцилом. Хлорамбуцил способствует снижению уровня трансаминаз, билирубина и иммуноглобулинов в крови и вызывает положительную морфологическую динамику в биоптатах печени. Считается, что хлорамбуцил способен замедлить прогрессирование ПБЦ. Назначаются суточные дозы от 0,5 до 4 г в течение нескольких месяцев. Длительное лечение хлорамбуцилом опасно угнетением костного мозга и развитием панцитопении.

Дезинтоксикационная терапия. Применяются внутривенные капельные инфузии раствора Рингера, 5% раствора глюкозы, гемодеза. В качестве эфферентных методов лечения используют гемо- и лимфосорбцию. Эти методы применяют с паллиативной целью (для уменьшения кожного зуда и интоксикации), а также как патогенетический метод лечения для связывания иммунных комплексов.

Пересадка печени является основным радикальным методом лечения ПБЦ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 612 | Нарушение авторских прав