АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификациясы.

Этиологиясына қарай:

1) центрогендік ТЖ;

2) нервті – бұлшық еттік ТЖ;

3) торакальдық ТЖ;

4) бронхо-өкпелік ТЖ:

а) обструкциялық

б) рестрикциялық

в) диффузиялық

г) перфузиялық

Патогенезіне қарай:

1) вентиляциялық ТЖ;

2) паренхиматоздық ТЖ.

Даму жылдамдығына қарай:

- өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ);

- жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ;

- жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ;

- созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі.

Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері.

Клиникасы. Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді. Гиперпноэ компенсаторлық және компенсаторлық емес болып бөлінеді. Компенсаторлық емес гиперпноэ психикалық көңіл-күй күйзелістері кезінде байқалады (психогендік гиперпноэ).

Компенсаторлық гиперпноэ тыныс жетіспеушілігінің бастапқы сатысында байқалады, оның соңғы сатыларында тыныс бұлшық еттерінің шаршайтынына байланысты гиперпноэ азаяды. Компенсаторлық гиперпноэ сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде де кездеседі.

Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O₂ < с.б. 60 мм және Sa О₂ < 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән.

Ра О₂ с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О₂ с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады.

Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады.

Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады.

Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды.

Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады.

Ең маңыздысы түнде болатын апноэ, ол ұйқы кезінде тыныс орталығының қалыпты қызметінің мезгіл-мезгіл бұзылуынан немесе бронх өткізгіштігінің мезгіл-мезгіл бұзылысынан болады. Түнгі апноэ диагнозын 7 сағат ішінде 30 немесе одан да көп апноэ болғанда қояды. Ол ІІІ – IV дәрежелі семіздікте, бронх-өкпе ауруының ауыр түрінде, кейбір эндокриндік және жүйелік нервті – бұлшық еттік ауруларда кездеседі.

Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады.

Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Сыртқы тыныс функциясын зерттегенде өкпенің қалдық көлемінің көбеюіне байланысты өкпенің жалпы сиымдылығының көбейгені, Тиффно индексінің азайғаны, бронх өткізгіштігінің азайғаны анықталады.

Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады.

Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ. Сондықтан осы топқа жататын ауруларда тыныс жетіспеушілігін анықтау үшін функциональдық тексеру әдістерінің үлкен маңызы бар. Мысалы, рестрикциялы тыныс жетіспеушілігінде ішке және сыртқа тыныстаудың резервті көлемдері кішірейетіндіктен ӨТС мөлшері азаяды.

Диффузия бұзылғанда өкпенің диффузиялық қасиеті 25 л/мин (көмір тотығына есептегенде) төмен ығысады.

Перфузиялық бұзылыстар (шунтталу, ӨАТЭ, кіші қан айналым шеңберіндегі қан ағысының біркелкі еместігі) ангиопульмоносцинтиграфияда болатын сәйкес өзгерістермен сипатталады.

Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады:

1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды.

2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды.

3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады.

Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:

І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О₂) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O₂) = 90-94% (норма > 95%).

ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О₂ = с.б. 40-59 мм, Sa O₂ = 75-89%.

ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О₂ < с.б. 40 мм, Sa O₂ < 75%.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз критерийлері:

1) ТЖ себептері бола алатын аурулардың бар екендігі;

2) ентігу;

3) жайылмалы жылы цианоз;

4) сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштерінің өзгеруі;

5) гипоксемия және гиперкапния.

Тыныс жетіспеушілігін жүрек әлсіздігінен ажырата білу керек. Жүрек әлсіздігінде ауру анамнезінде жүрек ауруларының болғандығы, жүректің сол жақ бөліктерінің зақымдануы және сол жақ жүрек әлсіздігінің белгілері анықталады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдау. ТЖ диагнозы себеп аурудан кейін оның асқынуы түрінде тұжырымдалады. ТЖ-ң дәрежесі мен түрін көрсету керек.

Диагноз тұжырымдау мысаладры:

1. Созылмалы обструктивті бронхит. Өкпе эмфиземасы. ТЖ ІІ дәрежесі, обструкциялық түрі.

2. Сол жақтық экссудатты плеврит. ТЖ ІІ дәрежесі, рестрикциялы түрі.

Емі. Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары:

1) ТЖ-ң себептерін жою;

2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау;

3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру;

4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту.

Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады.

Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады.

Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды.

Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО₂ қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар:

1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО₂ < с.б. 60 мм немесе Sa O₂ < 90% (ауамен дем алған кезде).

Ұзақ уақыт оттегімен емдеудің көрсетпелері:

а) РаО₂ < с.б. 55 мм немесе SaO₂ < 88% тыныш күйде (оттегімен тыныстағанда);

б) РаО₂ с.б. 56-54 мм немесе SaO₂ 89% өкпе-текті жүрек синдромы және эритроцитоз (Ht > 55%) болғанда.

Оттегімен емдегенде РаО₂ с.б. 60-65 мм-не немесе SaO₂ 90-93% жетуін қамтамасыз ету керек.

Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO₂ 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі);

б) жай бет маскасы (FiO₂ 35-50%);

в) Вентури маскасы (FiO₂ 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);

г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO₂ 90% дейін).

2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады.

3) Оттегімен емдеуге альтернативті әдіс ретінде фармакотерапия қолданылатын жағдайлар:

а) орталық генезді гиповентиляция

б) семіздік

в) өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы.

Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі.

Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін).

Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м³ дозасында белгілейді.

4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады.

Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады.

5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту.

Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек.

Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ).

ӨЖЖ абсолютті көрсетпелері:

- тыныстың тоқтауы;

- санасыз күйдің ауыр түрі (сопор, кома);

- тұрақты емес гемодинамика (шок критерийлері);

- тыныс бұлшық еттерінің шаршау белгілері (тыныс саны 1 минутте 12-ден аз).

Шартты көрсетпелер:

- тыныс саны > 35 мин;

- артериялық қан рН < 7,3;

- Ра О₂ < с.б. 45 мм (оттегімен емдеуге қарамастан).

Өкпені инвазивті емес желдету (ӨИеЖ) тыныс жетіспеушілігін емдеуде қолданылатын жаңа бағыттардың бірі, герметикалық (ауа жібермейтін) мұрын және бет маскаларының көмегімен іске асырылады.

Жедел ТЖ ӨИеЖ көрсетпелері:

- тыныш күйдегі ауыр ентікпе, тыныс саны > 25;

- тыныс бұлшық еттерінің дисфункциясы;

- Ра О₂ < с.б. 45 мм;

- рН < 7,35 және рН үдемелі азаюы;

- Ра СО₂ > с.б. 60 мм және Ра СО₂ үдемелі өсуі.

ӨИеЖ қарсы көрсетпелер:

- тыныстың тоқтауы;

- сананың терең бұзылуы;

- артериялық гипотония (систолалық ҚҚ < с.б. 70 мм);

- қадағалауға келмейтін жүрек аритмиялары;

- жоғарғы тыныс жолдарының обструкциясы және бет жарақаттары;

- бронх бұтасының тиісті дренажын қамтамасыз ете алмау;

- пациенттің дәрігер белгілеген нұсқауларды орындай алмауы.

Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде өкпенің үйдегі ұзақ уақыт желденуі (ӨҮЖ) қолданылады.

ӨҮЖ көрсетпелер:

а) клиникалық көрсетпелер:

- мүгедек қылатын ентігу, әлсіздік, ертеңгілік бас ауыруы;

- ұйқының бұзылуы және тұлға өзгерістері;

- консервативті емге көнбейтін өкпе-текті жүрек;

б) функциональдық көрсетпелер:

- оттегімен ұзақ емдеу көрсетпелеріне төмендегі бегілердің біреуінің қоса кездесуі:

а) Ра СО₂ > с.б. 55 мм;

б) Ра СО₂ с.б. 50-54 мм, оған қоса түнгі десатурация (2 л/мин. жылдамдығынан жоғарғы оттегімен 5 мин. емдегенде Sa O₂ < 80%);

в) Ра СО₂ с.б. 50-54 мм қоса пациентті вентиляциялық ТЖ (12 айда 2 эпизодтан жиі) байланысты стационарға жатқызу.

ӨҮЖ үшін портативті респираторлық және мұрын маскалары (кейде трахеостомия) қолданылады, вентиляция түнгі кезде жасалады және бірнеше сағат бойы күндіз жасау да мүмкін.

Обструкциялы өкпе ауруларының фонында кездесетін жедел ТЖ-де тыныс аппаратына түсетін күшті азайту үшін оттегімен аралас қоспа қолданылады. Көрсетпелері:

- тыныс тұншықпасымен өкпенің созылмалы обструкциялық ауруының ауыр қайталауы, жоғарғы тыныс жолдарының обструкциясы;

- тыныс саны > 25/мин.;

- ауыр ентігу, ортопноэ;

- шамадан тыс тыныс қызметінің белгілері және көмекші тыныс бұлшық еттерінің қатысуы;

- Sa O₂ < 90%, Ра О₂ < с.б. 60 мм.

Қарсы көрсетпелер:

- сананың бұзылу белгілері;

- тыныстың тоқтауы;

- тұрақты емес гемодинамика, қан тамырларын тарылтатын дәрілерді қолдану қажеттігі;

- Ра О₂ < с.б. 40 мм-і, оттегімен емдеуді қажет ету;

- Ра СО₂ > с.б. 70 мм, рН < 7,25.

Тыныс аппаратына түсетін күшті азайтудың басқа әдістеріне жатады:

- бронх кедергісін азайту (бронхолитиктер, трахеостомия, бронх секретін тазалау);

- кеуде торы мен өкпенің серпінділігін күшейту (өкпе шеменінде диуретиктер, плевроцентез, ателектазды жазу).

Спонтандық пневмоторакс

Спонтандық («өздігінен болатын») пневмоторакс - өкпенің механикалық жарақаттануымен немесе кеуде торының жарақаттық немесе дәрігерлік – іс әрекеттердің нәтижесінде зақымдануымен байланысы жоқ плевра қуысында ауаның жиналуы. Пневмоторакстың бірінші ретті (идиопатиялық) және екінші ретті (симптоматикалық) түрлерін ажыратады.

Этиологиясы және патогенезі. Бірінші ретті пневмоторакс бұрын сау адамдарда немесе тыныс мүшелерінің айқын патологиясы жоқ адамдарда пайда болады. Оның патоморфологиялық негізі плевра асты орналасқан эмфизема буллаларының жарылуы (туа болатын a₁ – антитрипсин жетіспеушілігі себепті іштен туа болатын өкпе тінінің эластикалық құрылымдарының кемістігі) немесе терең дем алған кезде, жөтел кезінде, күшену т.б. жағдайларда өкпе тінінің жыртылуы.

Екінші ретті спонтандық пневмоторакстың себептері: өкпедегі деструкциялық процестер (өкпе абсцесі, гангренасы, туберкулезі, туберкулездік каверна, крупозды пневмония), өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы (созылмалы бронхит, тыныс тұншықпасы, өкпе эмфиземасы т.б.), Х гистиоцитозы, эхинококкоз, өкпенің және көкірекаралығының ісіктері.

Плевра қуысында ауаның жиналуы плевра қуысы ішіндегі қысымды анағұрлым көтеріп, өкпе тінін қысып, басады, көкірекаралығын қарсы жаққа қарай ығыстырады, диафрагма күмбезін төмен түсіреді, көкірекаралығындағы ірі қан тамырларын иіп, басады. Осы өзгерістердің нәтижесінде тыныс алу және қан айналысы бұзылады.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1692 | Нарушение авторских прав