АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методологическая основа терапевтических ограничений

Установление терапевтических ограничений основывается на тщательно обоснованных принципах и хорошо продуманной классификации тех основных областей, где может потребоваться воздействие с помощью установления терапевтических ограничений. Установление ограничений не должно происходить спорадически, по желанию терапевта. Ограничения должны основываться на ясных и четко определяемых критериях, подкрепляемых четко продуманной методологической основой, и иметь в перспективе углубление терапевтических отношений. Не следует вводить ограничения просто ради того, чтобы ограничить поведение. Ограничения применяются потому, что они действительно облегчают достижение принятых психологических принципов роста.

Хотя это утверждение может показаться странным и ему особенно трудно следовать, когда перед тобой агрессивный, рассерженный ребенок, тем не менее, само желание ребенка нарушить запреты имеет даже большее терапевтическое значение, чем его явные поступки. Дело в том, что здесь нам приходится иметь дело с внутренней переменной, связанной с мотивацией, восприятием собственного Я, самостоятельностью, потребностью быть принятым и развивать отношения со значимым человеком. Хотя совершаемые ребенком поступки па самом деле вторичны, они часто поглощают внимание и энергию неопытного терапевта, пытающегося остановить ребенка. Принимаются все чувства, желания и потребности ребенка, но не все поступки. Невозможно принять деструктивное поведение, но можно позволить ребенку выразить свое личное Я символически, не боясь порицания или наказания. Методологическая основа терапевтических ограничений сформулирована в следующих семи положениях и сопутствующих им разъяснениях.

1. Ограничения позволяют гарантировать физическую и эмоциональную безопасность ребенка. Хотя в игровой комнате царит атмосфера большей дозволенности, чем в повседневных отношениях ребенка вне терапии, тем не менее ограничения, продиктованные здравым смыслом и связанные со здоровьем и безопасностью, здесь существуют. Ребенку не разрешается стрелять карандашом из ружья, потому-то у карандаша остро заточен кончик, пить воду из ржавой жестянки, пользоваться молотком с риском нанести себе травму (например, колотить изо всех сил по бревну, так как молоток может отскочить в лицо ребенку), или царапать себя ножницами. Сеанс, в котором терапевт все время настороже, потому что ребенок занимается опасным делом, едва ли принесет много пользы. Ребенку ни в коем случае нельзя втыкать какие бы то ни было предметы в настенные электрические розетки. Из предосторожности такие розетки должны быть закрыты.

Иногда ребенка следует оградить от потенциального чувства вины, как в случае, когда ребенку позволяют ударить терапевта или стукнуть его игрушкой по голове. Ребенок после сеанса может беспокоиться о том, что он сделал, и очень тревожиться, опасаясь, что терапевту больно или что терапевт больше не будет его любить. Сходные чувства и реакции могут возникнуть в том случае, если ребенку разрешается раскрашивать лицо терапевта, выливать краску ему на одежду или стрелять в него дротиком. Ребенку нельзя разрешать бить, пинать, царапать или кусать терапевта. Ребенок с эмоциональными нарушениями часто не в состоянии осознать свое поведение или предсказать его результаты, и позже может чувствовать себя виноватым за то, что он сделал. Важно осознать, что ребенок не должен уходить из игровой комнаты, испытывая тревогу за свои поступки. Хотя ребенок может выразить желание ударить терапевта, разрисовать стену, или поломать оборудование, такие поступки должны быть запрещены – это предотвратит возникновение, у ребенка ощущения вины или тревоги. Реагируя на описанные здесь ситуации, терапевт всегда сохраняет установку на принятие чувств и желаний ребенка.

Нельзя максимизировать потенциал эмоционального роста у детей в условиях, когда ребенок не чувствует себя в безопасности. Когда не существует границ и запретов на поведение, дети чувствуют себя незащищенными, и в таких ситуациях обычно испытывают тревогу. Ограничения структурируют окружающую среду и отношения, и внутри этой структуры ребенок может чувствовать себя в безопасности. Некоторым детям трудно контролировать собственные импульсы; они нуждаются в установлении ограничении, которые создают для них возможность обрести контроль над своим поведением. Ограничения, таким образом, помогают создать для детей эмоциональную безопасность. Когда дети обнаруживают, что в отношениях, возникающих в игровой терапии, существуют ограничения, и видят, что эти ограничения неукоснительно соблюдаются, они чувствуют себя в безопасности, потому что в системе отношений появляется предсказуемость.

2. Ограничения обеспечивают физическое благополучие и облегчают принятие ребенка. Физическая безопасность терапевта, равно как и физический и эмоциональный комфорт, являются важными характеристиками терапевтического процесса. Терапевту, которого ребенок бомбардирует поленьями, будет трудно сосредоточиться на уяснении того, какие причины лежат в основе такой атаки, или того, какие чувства испытывает в данный момент ребенок. Терапевт, который может спокойно сидеть, когда ему сыплют на голову песок, или терпеливо наблюдать, как ребенок обрезает шнурки с его новых туфель, и при этом концентрироваться на потребностях ребенка – случай редкий. Физический комфорт и безопасность являются базовыми потребностями любого человека и – сознательно или бессознательно – он всегда стремится их удовлетворить. Чрезвычайно важно, чтобы терапевт понимал, что происходит с ним самим, и тогда он сможет надлежащим образом решить этот вопрос.

Реализация собственного потенциала эмоционального роста ребенка облегчается, если со стороны терапевта он встречает принятие и теплое отношение, и именно установление ограничений позволяет терапевту сохранять эмпатию по отношению к ребенку и принимать его на протяжении всего терапевтического процесса. Терапевту необходимо сохранять теплую, внимательную, принимающую позицию по отношению к ребенку, который колотит его по колену молотком. В этой ситуации у терапевта, скорее всего, возникает неприязнь и раздражение, которые ребенок немедленно почувствует. Ребенку нельзя позволять таскать терапевта за волосы, бросать в него песком, раскрашивать его обувь или еще каким-то образом причинять ему боль. Любая форма прямого агрессивного физического действия по отношению к терапевту или нападение на него должны быть запрещены. Такие поступки нельзя допускать ни при каких условиях, поскольку они мешают эмпатическому принятию ребенка, уважению к нему, и объективности в отношениях с ним.

Игровой терапевт – не сверхчеловек. Ему свойственно испытывать нормальные, иногда неконтролируемые, эмоциональные реакции и коль скоро у него возникает такая реакция, как гнев или отвращение, ребенок это почувствует. Поэтому выбор момента для установления ограничений имеет решающее значение для сохранения установки принятия и положительного отношения к ребенку. Действия, которые могут вызвать у терапевта раздражение или тревогу, должны быть вообще запрещены. Однако, у некоторых терапевтов малейший беспорядок, создаваемый ребенком, вызывает тревогу и раздражение; в таких случаях терапевту настоятельно рекомендуется внимательно разобраться в мотивах собственного поведения. Для чего устанавливаются ограничения: для того, чтобы облегчить построение терапевтических отношений, или для того, чтобы придерживаться исповедуемого терапевтом кодекса аккуратности?

3. Ограничения способствуют развитию у детей способности принятия решений, самоконтролю и ответственности. Один из моментов, которые дети постигают в игровой терапии, состоит в том, что их чувства, – как позитивные, так и негативные,– принимаются. Следовательно, отрицание собственных чувств или отказ от них не являются необходимыми. В игровой комнате существуют приемлемые способы для выражения любого чувства. Прежде чем дети смогут сопротивляться переживанию и выражению чувств в том виде, как они диктуются первым порывом, они должны иметь представление о собственном поведении, чувство ответственности и упражняться в самоконтроле. В тот момент, когда их захлестывают сильные эмоции, дети часто не отдают себе отчет в своих поступках и, следовательно, избавлены от ответственности. Установление ограничений связано с конкретной ситуацией и косвенно привлекает внимание к поведению ребенка определенными формулировками типа: «На стенах не рисуют». Как могут дети выработать чувство ответственности, если они не осознают, что они делают? И как может возникнуть у них чувство самоконтроля, если слишком сильные защиты не позволяют им изменить свое поведение? Установление терапевтических ограничений не нарушает у ребенка механизмов защиты, которые часто срабатывают при попытках, остановить его действия, поскольку в этом случае центром внимания являются не они. Центром внимания являются желания и чувства, ребенка, а также объект поведения. Это хорошо видно в замечании: «Тебе хочется порисовать на стене, но на стенах не рисуют», которое звучит иначе, чем «Не рисуй на стене».

Терапевт принимает потребность ребенка рисовать на стене, создавать беспорядок, нарушать запреты и это принятие передают ребенку особым и очень конкретным образом, предлагая приемлемые, альтернативы: «Можно рисовать на бумаге, которая лежит на этюднике». Никаких попыток остановить выражение чувств или потребностей не предпринимается. Такое замечание ясно указывает ребенку приемлемый способ самовыражения. Теперь ребенок оказывается перед выбором: действовать в соответствии с исходным побуждением или выразить свои чувства в альтернативном поведении. Выбор должен сделать ребенок, и терапевт позволяет ему выбирать. Выбор принадлежит ребенку, а чувство ответственности сопровождает принятие решения. Если ребенок предпочтет рисовать на этюднике, это произойдет потому, что ребенок принял решение и осуществил самоконтроль, а не потому, что терапевт заставил его сделать это.

4. Ограничения связывают сеанс с реальностью и усиливают принцип «здесь и сейчас». В игровой комнате некоторые дети оказываются во власти фантазий. Ребенок может провести все время, увлеченно разыгрывая воображаемые сцены, таким образом, удачно избегая какой бы то ни было ответственности за действия или поступки, которые могут быть расценены, как социально неприемлемые или деструктивные. Когда терапевт формулирует ограничение, переживание быстро переходит из мира фантазий в реальность отношений со взрослыми, где определенные поступки недопустимы, так же, как это бывает в мире, лежащем за пределами игровой комнаты, за исключением того, что в игровой комнате ограничений гораздо меньше. Когда терапевт говорит: «Тебе и в самом деле хотелось бы разлить краску на пол, но краску на пол не льют. Ее можно лить в раковину»,– ребенок сталкивается с реальностью, в которой он пересек границу дозволенного, получил возможность выбрать, что делать дальше, и испытал сопутствующее этому чувство ответственности. Ребенок не может и дальше жить в разыгрывании фантазий, поскольку, коль скоро ограничения сформулированы, терапевт больше не потерпит, чтобы, с ним не считались. Ребенок должен теперь сосредоточиться на реальной необходимости принятия решения, связанного с игровой, комнатой и с терапевтом.

Ограничения, таким образом, обеспечивают сходство опыта игровой терапии с опытом реальной жизни. Терапевтический опыт не должен настолько отличаться от жизни за пределами игровой комнаты, чтобы перенос переживаний и научения оказался невозможным. Ограничения существуют во всяких отношениях, которые хоть сколько-нибудь значимы. Отношения без ограничений, несомненно, не будут иметь для участников никакой ценности. Когда терапевт устанавливает ограничения для того, чтобы защитить себя, он тем самым декларирует ценность собственной личности и самоуважение. В этот момент опыт общения с ребенком становится действительно живой сферой отношении, привязанной к динамической реальности «здесь и теперь».

5. Ограничения обеспечивают предсказуемость ситуации в игровой комнате. Дети часто приходят из такой домашней или школьной обстановки, для которой характерна непоследовательность в поведении взрослых, которым трудно придерживаться установленных правил. То, что было запрещено сегодня, возможно, будет запрещено и завтра, а возможно, и нет. Что было разрешено сегодня, возможно, будет,– а возможно, и нет – разрешено завтра. Установка на принятие ребенка, существующая у взрослого сегодня утром, возможно, сохранится (а возможно, и нет) сегодня днем. Следовательно, дети в такой среде никогда не могут быть уверены, чего ждать, и часто пытаются приспособиться к ситуации, либо действуя очень осторожно, либо демонстрируя извращенные формы поведения. Таким образом, они стремятся выяснить, где проходят границы. Детям необходимо ощущать в своей жизни последовательность, если мы хотим, чтобы когда-либо они могли хоть в малейшей степени достичь эмоционального равновесия. Последовательность установок и поведения терапевта помогает детям чувствовать себя в безопасности, и эта внутренняя защищенность помогает детям продвигаться к тому, чтобы, стать личностью – для этого у них есть все возможности.

Один из способов создания предсказуемой окружающей среды состоит в том, чтобы неукоснительно соблюдать введенные ограничения. Ограничения вводятся настойчиво, но без угроз, и терапевт следит, чтобы они соблюдались – и делает это не жестко, но твердо. Жесткая манера обычно подразумевает наказания, а также отсутствие понимания и установки на принятие. С другой стороны, понимание и принятие не обязательно означают попустительство, нежелание следовать ограничениям или установку типа «как-нибудь – и слава богу!» Терапевт может быть терпеливым, он может понимать и принимать желания и чувства ребенка и, тем не менее, не принимать его поведения. Ограничения тем самым помогают обеспечить постоянную структуру среды. То, что было запрещено на прошлом приеме, запрещено и сегодня, а то, что позволялось на прошлом приеме, на сегодняшнем приеме позволяется тоже. Таким образом, приемы становятся предсказуемыми. Без постоянства не может быть предсказуемости, а без предсказуемости не может быть безопасности. Постоянные ограничения, соблюдаемые неукоснительно, помогают сделать отношения в игровой терапии предсказуемыми и тем самым усилить у ребенка чувство безопасности. Последовательность в установлении ограничений является функцией установки терапевта и представляет собой реальное свидетельство его преданности интересам ребенка. Последовательность в установлении ограничений есть конкретное проявление стремления терапевта влить энергию в отношения с детьми. Будучи с такой очевидностью последовательным, терапевт заверяет ребенка в реальности своих чувств и отношений в других областях, где они, может быть, проявляются менее заметно.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 473 | Нарушение авторских прав