АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика и оказание неотложной помощи. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка ствола крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка ствола крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии, чаще всего тромбоэмболическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.
Значимость проблемы тромбоэмболии легочной артерии определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболии при самых разнообразных заболеваниях; во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболии; в-третьих, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти («убийца» №3), уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям.

Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии обусловлена и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов, обусловленных локализацией тромбов в различных отделах легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии встретилась в 5,6% всех вскрытий. Частота случаев тромбоэмболии среди хирургической группы больных (большинство в урологической клинике) составила - 4,5%, среди неврологических - 6,7%>, в группе терапевтических больных - 7,5%. Отмечено увеличение частоты данного осложнения. Так, если в 60-х гг. число случаев тромбоза составило 4,1%, то с конца 70-х - начале 80-х гг. - 7,1%, что является фактом весьма настораживающим, и практически совпадает с данными, приведенными В.Б. Яковлевым - в целом частота ТЭЛА среди всех умерших составила 7,2%.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии наблюдался в 31% случаев, тромбоз мелких ветвей легочной артерии - в 69%. Прижизненная диагностика ТЭЛА составила лишь 28,1%. Процент прижизненной диагностики ТЭЛА наименьший в хирургической клинике, в терапевтической клинике он приближается к 60%.
В то же время эмболия ствола и крупных ветвей распознана в 71%, а тромбоз мелких ветвей лишь в 11% случаев. Эти наши данные отражают знакомство врачей с различными клиническими вариантами течения ТЭЛА - если клиника ТЭЛА крупных ветвей, имеющая достаточно очерченную характеристику, диагностируется, то клиническая картина тромбоза мелких ветвей легочной артерии ими плохо узнаваема. Мы полагаем, что симптоматика тромбоэмболии в этих случаях «тонет» в симптоматике основной или сопутствующей патологии.

При рассмотрении сроков возникновения тромбоэмболии легочной артерии нами обнаружена интересная закономерность. При сроках постельного режима до 7 суток превалирует острый тромбоз основного ствола легочной артерии. При сроках более 8 суток явно преобладает тромбоз мелких ветвей легочной артерии. Мы акцентируем внимание врача на этих данных надеясь, что они помогут им как в диагностике, так и в проведении лечебных мероприятий.
Легочная тромбоэмболия в большинстве случаев является осложнением первичного тромботического процесса в глубоких венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100000 населения), реже - тромбоза правых полостей сердца, -отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии.

Предрасполагающими факторами развития тромбоэмболии легочной артерии могут быть внутривенные инъекции и гемотрансфузии, применение антибиотиков, сердечных и мочегонных средств, кортикостероидов, контрацептивов. Другие факторы риска - гиподинамия, иммобилизация, хирургические операции, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность, некоторые заболевания -болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка и др.
Тромбоэмболии чаще встречаются у лиц старше 60-70 лет. Подобные осложнения могут возникать и у здоровых людей, преимущественно высокого роста при длительном неподвижном положении (например, в самолете, поезде, перед телевизором и т.п.). Возможно влияние на развитие ТЭЛА климатических и метеорологических факторов (чаще встречается в осенне-зимнее время).

Ведущие факторы тромбообразования известны в виде вирховской триады:
- нарушение кровотока;
- изменение свертывающей системы крови;
- местное повреждение сосудистой стенки.

В последнее время к этим факторам относят и длительный сосудистый спазм - важное звено в дальнейшем замедлении кровотока, усугублении гиперкоагуляции и повреждении сосудистой стенки.
Сущность самого тромбоза заключается в необратимой денатурации форменных элементов крови и фибриногена.

Важнейшая роль в тромбообразовании принадлежит адгезии и агрегации тромбоцитов. Главное условие возникновения тромбоэмболов (отрыв тромбов) ускорение скорости кровотока и повышение венозного давления; играют роль физическая нагрузка, акты натуживания, сильный кашель и т.п. - мышечные напряжения содействуют отрыву имеющегося кровяного тромба.
Внезапная смерть может наступить при попытках подняться и/ или встать с постели, перекладывании на каталку, акте дефекации.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает следующие мероприятия:

назначение строгого постельного режима;

обезболивание, характер которого определяется интенсивностью боли, выраженностью возбуждения больного, - 1 - 2 мл фентанила (0.005 % раствор) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст.-1 мл дроперидола); 1 мл 2% раствора омно-пона с 2 мл дроперидола; 3 - 4 мл 50% анальгина с 1 мл 2% раствора промедола или лексира; все препараты вводятся внутривенно;

введение в вену 10000-15 000 ЕД гепарина одномоментно, затем капельное введение 15 мл 2.4% эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин; при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст эуфиллин не вводится;

при выраженной артериальной гипотензии - введение в вену реополиглюкина со скоростью 20 - 25 мл/мин (400 мл 10% раствора), капельное введение норадреналина битартрата (1 мл 0,2% раствора) или 0,5 мг ангиотензина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40 - 50 кап/мин (в дальнейшем - 10 - 20 кап/мин), введение 60 - 90 мг преднизолона струйно; ежеминутно контролируется артериальное давление;

при выраженных явлениях ОДН - терапия дыхательной недостаточности;

по показаниям проводится антиаритмическая терапия;

при наступлении клинической смерти - реанимационные мероприятия.

При тяжелой и среднетяжелой ТЭЛА для инфузионной терапии и контроля за ЦВД необходима экстренная катетеризация центральной вены.

БИЛЕТ № 38.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав