АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарративный подход в семейной психотерапии

Нарративный подход в постмодернистской семейной психотерапии обязан своим существованием работе Майкла Уайта, терапевта из Аделаиды, Австралия. Он и его жена, Черил Уайт, а также коллеги по Dulwich Centre, внесли заметный вклад в семейную психотерапию. Супруги Уайт проводили тренинги для специалистов, публиковали краткие обзоры своих результатов, а также выступали на национальных конференциях, посвященных вопросам семьи и брака в конце 1980 - начале 1990 гг. Подобно другим конструктивистам, Майкл Уайт уделяет особое внимание тому воздействию, которое оказывают проблемы на индивида и семью, в частности тому, каким образом проблема определяет их поведение.

Майкл Уайт делает акцент на нарративных составляющих человеческого поведения, полагая, что проблема способна пронизать рассказ человека о своей жизни (то есть человек начинает думать и говорить о себе так, что всякие изменения представляются невозможными).

Под влиянием работ Мишеля Фуко М. Уайт делает вывод о том, что рассказы о себе и своей семье модифицируются под влиянием культурных ожиданий, при этом выбор альтернативных вариантов поведения сильно ограничен в угоду общественному мнению. Фуко ставит под сомнение возможность подчинения индивида обществу и рассматривает культурные нормы и ожидания только с точки зрения их рест-риктивных функций (Foucault, 1980). Негативные аспекты человеческой жизни считаются естественным следствием ограниченности возможностей самореализации. Вместо того чтобы определять себя исходя из собственных представлений о себе, индивид ориентируется на информацию о себе, исходящую от окружения, и начинает исключать из рассмотрения сообщения (вербальную трактовку тех или иных событий), которые не согласуются с основной канвой. Человек, условно говоря, «программируется» таким образом, чтобы его поведение подтверждало полученную ранее информацию о своем «я». По мнению Майкла Уайта, такая многократно повторенная информация ограничивает возможности индивида. В связи с тем, что представления о своем «я» в значительной мере определяют возможности выбора и поведение людей, Уайт начинает с попытки отделить индивида от его видения своей проблемы (рассказа о ней). Точное и продуманное использование вербальных средств общения помогает экстернализовать проблему.

Экстернализация проблемы

Одним из предложенных Майклом Уайтом приемов, впоследствии получившим широкое распространение, является экстернализация проблемы, то есть представление проблемы как внешней по отношению к индивиду или семье. Клиенту задают вопросы типа: «Как долго вы боретесь с этим проблемным поведением!», или «Не правда ли, несправедливо, что эта вопиющая проблема настолько подчинила себе вашу жизнь и жизнь ваших близких?», или «Чего бы вы смогли достичь, если бы эта проблема не нарушала ход вашей жизни?». Подобные вопросы помогают хотя бы отчасти вывести членов семьи за рамки актуальной проблемы и дают возможность начать действовать независимо от нее (White, 1988; White & Epston, 1990). Когда проблема находится вовне, для ее преодоления члены семьи и терапевт могут объединитьсяв одну команду. В том случае если носителем проблемы считается тот или иной член семьи, экстернализация проблемы позволяет ему также подключиться к ее решению, вместо того чтобы занимать оборонительную позицию.

Экстернализация проблемы не снимает личной ответственности. Так, даже лиц, совершивших преступления на сексуальной почве и прячущих стыд за бравадой и ложью, можно заставить взять на себя моральную ответственность за содеянное. Например, семейный терапевт может представить членам семьи их проблему как внешнюю, заявив: «Мне кажется, вы хотели бы с моей помощью попытаться справиться с алкоголизмом, который мешает вам жить. Я думаю, вы могли бы гордиться тем, что справились с этой проблемой и не передали ее своим детям». В этом случае общим «врагом» становится алкоголизм, а сам алкоголик может помочь с этим врагом справиться, предоставив терапевту как можно больше информации о своей вредной привычке. Ниже приведены некоторые другие примеры.

Экстернализация не сводится лишь перефразированию семейной проблемы; это закономерное следствие позиции консультанта (или партнера), которую занимает терапевт, пытаясь отыскать решение проблемы. Совместная работа над преодолением общего препятствия позволяет членам семьи ощутить уважение друг к другу, а также дает возможность обсудить общие вопросы без ущерба для личностной целостности.

Оценка влияния проблемного паттерна

Некоторые проблемы, по-видимому, затрагивают все аспекты жизни индивида. Это, в частности, относится к жертвам психической или физической травмы, которым кажется, что события прошлого забыть невозможно. Эти воспоминания угнетают людей, препятствуют исследованию альтернативных вариантов поведения и способствуют сохранению проблемных поведенческих паттернов.

Семейные терапевты, стремящиеся к созданию новой реальности, сталкиваются с тем, что клиент не способен говорить ни о чем, кроме своей проблемы. Очевидно, в этом случае проблемный паттерн имеет чрезвычайно сильно влияние на жизнь самого индивида и семьи в целом. Все, не имеющее отношения к проблеме, практически игнорируется, а сама она поглощает львиную долю сил и времени. Часто члены семьи не осознают, что в их жизни были лучшие времена. Они могут, например, заявить: «Вся моя жизнь – это сплошной кошмар». В этих случаях полезно оценить влияние проблемы на семью, а затем и воздействие членов семьи на проблему.

Если терапевт, ориентированный на поиск решения, ищет исключения из правила, сторонник нарративного подхода пытается выявить периоды жизни семьи, описание которых отличается от обычного, пессимистического, имеющие, по терминологии Майкла Уайта, «уникальный исход» (unique outcome). Клиенты, которые полностью подчинены своей проблеме, откликаются на такую просьбу особенно неохотно. Им гораздо привычнее приводить примеры наиболее острых проявлений проблемы, чем вспоминать времена, когда они были в состоянии с ней справиться. Клиенты живут с убеждением в том, что самостоятельно повлиять на проблему они не в силах. Однако в задачи психотерапевта-сторонника нарративного подхода входит поиск таких эпизодов, когда членам семьи удавалось справиться с проблемой и предотвратить ее влияние на свою жизнь. Так, молсно предложить клиентам припомнить, когда за последние годы их влияние на проблему снижалось или возрастало. Большинство ответит, что выраженность проблемы всегда была значительной, и станет преуменьшать собственные успехи. Тем не менее с помощью настойчивых вопросов удается выявить небольшие различия и оценить тенденцию развития проблемы. Затем есть смысл вместе с членами семьи заглянуть в будущее, представив себе, что выраженность проблемы станет еще больше. Далее следует обсудить со всеми участниками. по каким признакам можно определить, что выраженность проблемы снижается. Используемые при этом вопросы напоминают те, которые задают сторонники подхода, ориентированного на поиск решения. Эти вопросы также помогают терапевту и членам семьи оценить минимальные, но чрезвычайно важные терапевтические изменения. Затем делается следующий шаг в этом направлении, потом еще и еще, до тех пока члены семьи не осознают, что терапевтические изменения не противоречат общей логике развития их жизни (что найдет отражение в их повествовании о себе). Это служит хорошей основой для того, чтобы «команда» начала работать над устранением проявлений проблемы в повседневной жизни каждого члена семьи.

Подкрепление успехов путем позитивной оценки

Подкрепление изменений издавна считалось необходимой предпосылкой эффективности терапии. Нарративный подход дает терапевту возможность позитивно оценивать (credentialing) изменения с самого начала терапии. Одобряя стойкость клиента, пытающегося бороться с влиянием своих прежних представлений о себе, либо признавая успехи по преодолению воздействия текущей проблемы в каком-либо частном случае, семейный терапевт с готовностью констатирует прогресс, страхуя его от возможного вмешательства старых поведенческих паттернов, способных обескуражить членов семьи. Данная модель считает наличие конфликта нормальным, поэтому умение контролировать конфликт встречается с одобрением. Сторонника нарративного подхода заботит не столько наличие сложных семейных обстоятельств, сколько умение отдельных членов семьи с честью выйти из создавшегося положения. Появились ли какие-либо свидетельства происходящего роста, связанные с развитием проблемной ситуации? Заметил ли кто-либо из членов семьи первые признаки надвигающейся проблемы и не попытался ли уйти от нее? Насколько последняя ссора была менее интенсивной по сравнению с предыдущей? Попытался ли кто-либо вмешаться в ситуацию рекомендованным во время терапии способом, даже если это вмешательство не дало желаемого эффекта? Эти и бесчисленные другие вопросы, помогающие оценить, насколько члены семьи овладели альтернативными вариантами отклика на ситуацию, разрушающими старый поведенческий паттерн, способствуют выявлению небольших, но весьма значимых шагов на пути к изменениям. Сторонник нарративного подхода тут же позитивно оценивает это терапевтическое изменение, несмотря на то, что цель еще не достигнута. Данное направление развития семейных отношений получает подкрепление, признание и тем самым оберегается от влияния старых паттернов. Для того чтобы отметить успех, существует множество техник, от выдачи особых сертификатов («Лучший в мире держатель языка-за-зубами») до празднования победы с тортом и мороженым.

Разговорная семейная психотерапия

Психолог-постмодернист Кеннет Герген (Gergen, 1985) много писал о том, что человеческая личность практически полностью формируется за счет взаимодействий с окружающими благодаря разговорам. Если после разговора индивид представляет себе свою ситуацию как более благоприятную, чем до него, этот разговор можно считать «терапевтическим». В этот подход внесли свой вклад такие видные семейные терапевты, как Харлеи Андерсон, Линн Хоффман, Том Андерсон и Гарри Гулишьян в своих поздних работах. Все эти терапевты-постмодернисты придерживались мнения, о том, что, делая акцент на роли терапевта-эксперта, не следует умалять возможностей самого клиента. С этой точки зрения терапевту следовало не столько лечить членов семьи, сколько проявлять о них заботу. Такой подход к жизни семьи эпохи постмодерна уделяет особое внимание формированию эгалитарных отношений между терапевтом и членами семьи, использованию «разговорных» вопросов, а также привлечению рефлектирующих команд психотерапевтов для терапевтического вмешательства и тренинга.

Эгалитарное взаимодействие

Разочаровавшиеся в кибернетической модели семейной психотерапии, приверженцы разговорной модели критикуют традиционных семейных психотерапевтов за излишнюю увлеченность проведением терапии клиента или для клиента, а не вместе с клиентом. Акцент на техниках и результатах интервенции вредит качеству терапевтических отношений и, следовательно, снижает вероятность нормализации функционирования клиентов. Поскольку в описываемой модели терапевт отныне имеет равные с клиентом права на роль компетентного специалиста по проблеме, он более заинтересован узнать мнение клиента о том, что и как следует изменить. При этом собственно техники интервенции практически не описываются, что не дает возможности судить о том, какие именно приемы позволяют считать терапевтическое взаимодействие эгалитарным. Тем не менее все сторонники нарративного подхода имеют сходные представления о том, что приемлемо и неприемлемо в терапевтическом взаимодействии. Следует отметить, что все психотерапевты-постмодернисты получили хорошую подготовку в области традиционной семейной психотерапии, прежде чем отдать предпочтение недирективному, не сводящему все к технике методу работы с семьями. Без сомнения, базовая подготовка психотерапевтов оказала сильное влияние на становление разговорной терапии. Темы обсуждения во время сессий отчасти продиктованы исходными представлениями терапевтов о развитии семьи, структуре семьи и семейном анамнезе. Тем не менее, разрабатывая свои концепции, сторонники разговорного подхода сходятся в том, что отношения с клиентом должны быть основаны на уважении и равноправии.

«Разговорные» вопросы

Основой разговорного подхода являются «разговорные» вопросы (conversational questions). Выделить составляющие «разговорного» вопроса непросто. Андерсон (Anderson, 1993) поясняет, что:

«разговорные» вопросы помогают вызвать клиента на разговор и задаются исходя из того, что терапевту о клиенте ничего не известно. Использование таких вопросов требует внимательного и активного слушания, полного погружения в повествование клиента, обсуждения его забот и тревог, попытки вникнуть в представления клиента о своем «я» и истоки этих представлений... каждый вопрос... задается исходя из того, что терапевт на самом деле не улавливает или не осведомлен о сути вопроса (р. 330-331).

«Разговорные» вопросы напоминают стиль ведения разговора Карла Роджерса, когда терапевт отражает сказанное клиентом, однако сторонники разговорного подхода идут еще дальше, активно сотрудничая в поиске решений, если это соответствует желаниям клиента. Ключевым моментом является способ высказывания мнений или идей, что следует делать деликатно и уважительно, лучше всего в полувопросительной форме.

Психотерапевтам, прошедшим подготовку в соответствии с представлениями о семейных системах и привыкшим выступать в роли авторитетного эксперта, это дается нелегко. В связи с этим в фокусе внимания сторонников разговорного подхода находятся вопросы практической подготовки психотерапевтов, то есть тренинга. Одним из методов, который широко применяется для тренинга терапевтических навыков и умений, а также для уравнивания прав терапевта и клиента, является привлечение рефлектирующих команд психотерапевтов (reflecting team).

Рефлектирующая команда

Том Андерсон, психиатр из Норвегии, прошедший подготовку и работавший в сфере традиционной семейной терапии, однажды пришел к выводу о том, что иерархия и директивный стиль структурной и стратегической терапии себя не оправдывают. Заинтересовавшись идеями о равноправии терапевта и клиента, которые пропагандировали сторонники разговорного подхода, Андерсон начал экспериментировать, нестандартно используя одностороннее зеркало (Anderson, 1991), которое к тому времени получило широкое распространение среди представителей разных школ семейной терапии. Вместо того чтобы соблюдать безопасную дистанцию и укреплять статус терапевта как компетентного специалиста по проблеме, Андерсон стал приглашать рефлектирующую команду психотерапевтов на встречу с членами семьи или даже предлагал им меняться местами. Более не обсуждая семейное взаимодействие «за спинами» участников, психотерапевты проявляли свои реакции и выражали впечатления непосредственно в их присутствии. После того как команда делилась своими впечатлениями, члены семьи получали возможность высказать свое мнение об услышанном, а затем продолжить интервью. Этот метод получил широкое распространение во всем мире, среди представителей различных школ психотерапии. Многие психотерапевты находят этот подход чрезвычайно полезным для выработки альтернативных вариантов решения проблемы, а также для преодоления клиентами страха работы перед полупрозрачным зеркалом. Одной из причин высокой популярности этой техники стало ее применение в тренинговых программах, где одностороннее зеркало использовалось и раньше. Теперь же появилась возможность повысить заинтересованность участников в работе с таким зеркалом.

Резюме

Разговорная семейная терапия скорее является философским подходом, чем теоретической моделью вмешательств. Ее основоположники и последователи, однако, оказали заметное влияние на постмодернистскую семейную психотерапию: их идеи получили дальнейшее развитие в многочисленных подходах, сторонники которых ратуют за эгалитарные отношения с клиентом, когда нет необходимости выступать в роли эксперта. Эти исследователи и теоретики восстановили равновесие в сфере терапии, которое ранее было смещено в сторону использования технических приемов, при этом в отношении к клиенту стала больше проявляться забота и сочувствие, стремление поддержать попытки членов семьи достичь терапевтических изменений.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав