АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Примеры формулировки диагноза. 1. Основной Ds: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения

1. Основной Ds: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения.
Сопутствующий Ds: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в ст. ремиссии.

2. Основной Ds: Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто рецидивирующего течения, фаза обострения.
Осложнение: Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет, легкое течение, компенсация.

Лечение включает отказ от употребления алкоголя, соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50-75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи, купирование боли, ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью, лечение эндо­кринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита аналогично лечению острого панкреатита. Обязательными компонентами ле­чения являются внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета и аналь­гезия (например, меперидин) Рекомендуется введение свежезамо­роженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны боль­шинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аcпирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежезамороженной плазмы

Препараты пищеваритель­ных ферментов можно использовать для лечения как в разгаре заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления при восстановлении орального приема пищи.

Длительную терапию при ХП можно разделить на две основные части в соответствии с ведущими клиническими синдромами.

Купирование хронической боли у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уве­ренным в отсутствии у больного осложнений которые могут быть скорректированы хирургическим путем (например псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних орга­нов).

Принципиальное значение имеет прекращение больным приема алкоголя, что достоверно повыша­ет выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны ненаркотические анальгетики: парацетамол, трамадол. Современные исследования показывают, что при ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов, так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и более. В западных странах гастроэнтерологи нередко назначают наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10-30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких как антидепрессанты, кото­рые могут оказывать прямое противоболевое действие, способст­вуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенциру­ют действие анальгетиков (амитриптилин внутрь 75 – 150 мг в сутки). Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым ком­понентом терапии (дюспаталин 1 таблетка 3 раза или 1 капсула 2 раза, папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2 мл 2% раствора 2 – 4 раза в сутки, гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1 – 2 раза в сутки или платифиллин в/в или в/м 4мг 1 – 2 раза в сутки).

Часто ненаркотические анальгетики бывают неэффективны, и встает вопрос о назначении наркотических препаратов (промедол).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего— трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина. Однако последние работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что назначе­ние панкреатина в капсулах более эффективно (в тех же дозах), чем в таблетках.

Создание функционального покоя ПЖ достигается максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов ее активности – холецистокинина и секретина. С этой целью применяют или ингибиторы протонного насоса: омепразол или рабепразол или эзомепразол 20 мг 2 раза или лансопразол 30 мг 1 раз в сутки или блокаторы Н₂ –рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутривенно).

Влияние на боль мощного ингибитора панкреатической секреции октреотида было изучено в нескольких клинических исследованиях. Показано, что по сравнению с плацебо октреотид значительно снижает боль и потребность в анальгетиках. Есть данные, что препарат может уменьшать частоту самого распространенного осложнения хронического панкреатита – образование псевдокист.

Если боль резистентна к терапии, при расширении главного протока более 8 мм у 70-80% больных облегчение может принес­ти латеральная панкреатоеюностомия. Если панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла/Whipple (при поражении в основном голо­вки железы). Альтернативой операции является чрескожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь несколько месяцев. Весьма перспективным является эндоскопическое лечение под контро­лем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной пан­креатической недостаточности являются исключительно клини­ческие показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классичес­кая рекомендация определения содержания жира в кале перед на­значением лечения в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности использу­ют различные препараты экстрактов поджелудочной железы.

Выбор препарата для заместительной терапии должен быть ос­нован на следующих показателях:

•высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема: до 30 000 ед. липазы на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности липолитическая активность снижается в первую оче­редь);

•наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препа­ратов — липаза и трипсин - быстро теряют активность в кислой среде - липаза при рН менее 4; трипсин при рН менее 3, до попада­ния препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы);

•маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);

•быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной сре­де — очень важное свойство, которое резко повышает эффектив­ность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средст­ва. Однако при ХП происходит значительное снижение продук­ции бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Пер­вая касается нарушения активации частиц ферментного препара­та, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его ма­лодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным на­значением антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или анти­секреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы или Н₂-блокаторыгистаминовых рецепторов внутривенно), но необхо­димо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов Значительное снижение качества жизни больного панкреати­том связано с такой проблемой, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при проведе­нии заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества (панкреофлат).

При проведении ферментной терапии панкреатита необходи­мо избегать препаратов, содержащих компоненты желчных кис­лот в своем составе, поскольку желчные кислоты вызывают усиле­ние секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; а, кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20 000—40 000 ед. липазы. Обычно пациент должен принимать 2-4 капсулы препарата при основных приемах пищи и по 1-2 капсулы при приемах небольшого количества пи­щи. При клинически выраженной панкреатической недостаточ­ности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекват­ности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение вздутия живота. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также витамины группы В.

Лечение эндокринных нарушений при ХП аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность этих больных, ограничение углеводов в пище нежелательно. Более того, следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, по­скольку сопутствующее поражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

При недостаточной эффективности консервативной терапии ХП, особенно его билиарнозависимой формы, показано его эндоскопическое лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; эндоскопическая вирсунготомия; зондовая литоэкстракция; зондовая литотрипсия; стентирование; экстракорпоральная микроволновая литотрипсия.

Возможны также и хирургические вмешательства, показаниями к которым являются:

· болевой синдром, не купирующийся другими способами;

· нарастающая дилатация и деформация головки ПЖ;

· стриктура или обструкция желчных протоков с развитием механической желтухи;

· кисты;

· появление свища ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

· интрапанкреатический абсцесс;

· калькулез;

· сдавление окружающих тканей;

· сегментарная портальная гипертензия;

· подозрение на развитие рака ПЖ.

Обычно выполняются прямые (панкреатодуоденальная, субтотальная или дистальная резекции ПЖ; наложение цистовирсунгоэнтероанастомоза) или санирующие вмешательства на желчном пузыре и протоках, а также ДПК и желудкею По показаниям могут выполняться дренирующие вмешательства на фатеровом сосочке ДПК (сфинктеротомия, вирсунготомия) и дренирование кист под контролем УЗИ.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав