АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ренальные симптомы и синдромы.

Изменения величины суточного диуреза. Здоровый взрослый человек в оптимальных условиях должен выделять за сутки около 1 – 1,5 л воды. Величина суточного диуреза зависит как от процесса клубочковой фильтрации, так и от процесса канальцевой реабсорбции воды. Количество профильтрованной первичной мочи находится в зависимости от числа функционирующих нефронов, то есть от площади фильтрации, и от величины эффективного фильтрационного давления (ЭФД) в капиллярах клубочков: ЭФД = ГД – ОД – ДМП (где ГД – гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков, ОД – онкотическое давление крови, ДМП – давление в мочевыводящих путях). Гидростатическое давление поддерживается на уровне 70 – 75 мм рт.ст. даже при условии колебания систолического системного АД в пределах от 90 до 190 мм рт.ст. благодаря автоматическому изменению тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков (повышение тонуса выносящих артериол повышает ГД, уменьшение их тонуса или повышение тонуса приносящих артериол понижает ГД в капиллярах клубочков). Так как ОД в норме 25 – 30 мм рт.ст., а ДМП – около 20 мм рт.ст., то нормальное ЭФД = 20 – 30 мм рт.ст.

Вся внеклеточная жидкость организма (около 14 л) за стуки проходит почечный фильтр 12 раз. Почечный кровоток составляет 1100мл/мин, а плазмоток – 600 мл/мин. В результате клубочковой фильтрации за 1 мин образуется 100 – 120 мл мочи, (за сутки – 150 – 170 л), однако в мочевой пузырь за ту же минуту выделяется только около 1 мл конечной мочи, а нормальный суточный диурез не превышает 1,5литра. 98 – 99% воды, содержащейся в первичной моче, реабсорбируется. Около 80% воды реабсорбируется в проксимальных канальцах и нисходящей части петли Генле по осмотическому градиенту с участием противоточно-множительного механизма, а 18 – 19% возвращается в кровь в дистальных канальцах и собирательных трубках почек под влиянием АДГ (антидиуретического гормона) /рис.2/.

Подробный механизм участия АДГ в регуляции величины диуреза описан в главе «патофизиология водно-электролитного обмена».

Изменения величины суточного диуреза могут проявляться в виде полиурии, олигурии и анурии.

Полиурия – увеличение суточного диуреза более 1,5 л в большинстве случаев не связана с нарушением функции почек. Ее причинами могут быть: 1) повышенное поступление воды в организм, приводящее к увеличению ОЦК и почечного кровотока, к повышению ГД в клубочковых капиллярах, а также к торможению выделения АДГ из задней доли гипофиза и уменьшению реабсорбции воды в целях сохранения водного баланса; 2) повышенное содержание в моче осмотически активных веществ, например, глюкозы при сахарном диабете или мочевины при хронической почечной недостаточности; 3) уменьшение осмоляльности плазмы крови, например, при гипонатриемии, сопровождающееся торможением выделения АДГ; 4) «несахарный диабет» при врожденном или приобретенном дефиците АДГ; 5) прием диуретиков. Полиурия может развиться в 1-й стадии лихорадки из-за уменьшения тонуса приносящих артериол клубочков, (значит увеличения ГД и ЭФД), а также торможения выделения АДГ. Увеличение диуреза часто наблюдается в 1-й стадии артериальной гипертензии, при волнении и некоторых стрессах, когда небольшие дозы адреналина в результате активации симпатической нервной системы приводят к повышению тонуса выносящих артериол клубочков, (т.е. к повышению ГД и ЭФД) а также торможению секреции АДГ.

Полиурия почечного происхождения может быть обусловлена нарушением функции канальцев, их нечувствительностью к АДГ («нефрогенный несахарный диабет»), а также патологическими изменениями мозгового вещества почек, приводящими к нарушению противоточно-множительного механизма (пиелонефрит).

Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 1л также может быть внепочечного и почечного происхождения. Уменьшение диуреза на фоне нормальной функции почек наблюдается при обезвоживании, снижении артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (шок, коллапс, сердечная недостаточность), при увеличении осмоляльности плазмы крови (гипернатриемия), сопровождающейся увеличенной секрецией АДГ (осморегулирующий рефлекс), а также при увеличении в плазме крови белка (переливание белковых кровезаменителей). В этих случаях происходит или уменьшение фильтрации первичной мочи, так как снижается ЭФД (за счет уменьшения ГД и увеличения ОД), или увеличение реабсорбции воды в канальцах.

Олигурия почечного происхождения развивается при уменьшении площади клубочковой фильтрации, например при хронической почечной недостаточности, когда постепенно уменьшается число функционирующих нефронов, а также при снижении ЭФД. Причиной уменьшения ЭФД может быть снижение ГД в капиллярах клубочков, обусловленное аномалией, склерозом или тромбозом почечных сосудов, повышением тонуса приносящих артериол (например, под влиянием больших доз адреналина, при избыточной секреции ренина и АТ- II). ЭФД может снизиться по причине увеличения ДМП, обусловленного затруднением оттока мочи по мочевыводящим путям на уровне канальцев и собирательных трубок (повреждение при острой почечной недостаточности), мочеточников (перегиб, сдавление, обтурация), мочевого пузыря и уретры (аденома предстательной железы). В ряде случаев в капиллярах клубочков может повыситься ОД за счет сгущения крови.

Следует помнить, что даже значительное уменьшение клубочковой фильтрации не всегда сопровождается олигурией, если при этом снижена реабсорбция воды в почечных канальцах и собирательных трубках почек (см. 2-ю стадию хронической почечной недостаточности).

Об анурии обычно говорят в том случае, когда суточный диурез больного не превышает 50 мл. Анурия может развиться при снижении систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст., когда фильтрация в клубочках практически прекращается (ЭФД = 0), что часто наблюдается на фоне шока, коллапса, сердечной недостаточности и т.п..

С анурии или олигурии начинается острая почечная недостаточность вследствие тотального повреждения нефронов. Анурией завершается хроническая почечная недостаточность при склерозировании 80 – 90% нефронов.

Так как по величине суточного диуреза нельзя судить о величине клубочковой фильтрации, то для объективной ее оценки в клинической практике используют показатель – клиренс креатинина. Он рассчитывается по формуле: С = М: К ´ Д, где С – клиренс (показатель очищения), М – концентрация креатинина в моче, К – концентрация креатинина в крови, Д – величина минутного диуреза. Клиренс показывает, какое количество крови очищается в почках от креатинина за 1 минуту. Креатинин постоянно присутствует в крови и у людей старше 11 лет выводится из организма только путем фильтрации в клубочках почек (он не реабсорбируется и не секретируется в канальцах). Поэтому по клиренсу креатинина можно оценивать сразу две важнейшие функции почек – экскреторную и фильтрационную. В норме этот показатель равен 100 – 120 мл/мин. Это означает, что за 1 минуту в почках путем фильтрации очищается от креатинина (а значит и от многих других токсичных веществ) 100 – 120 мл крови и за эту же минуту образуется 100 – 120 мл первичной мочи. Чем ниже клиренс креатинина, тем больше нарушена фильтрационная и экскреторная функция почек.

Можно определять клиренс и по отношению к другим веществам, например экзогенному инулину или гипосульфиту (норма – 100 – 120 мл/мин), фенолроту (400 мл/мин). Клиренс мочевины равен 55 – 70 мл/мин. Фенолрот в почках не только фильтруется, но и секретируется в канальцах, а мочевина после фильтрации в клубочках частично в канальцах реабсорбируется, поэтому их клиренсы столь значительно отличаются от клиренса креатинина. В некоторых нефрологических клиниках определяют клиренсы «средних молекул», мукопротеидов, пепсиногена, альбуминов, иммуноглобулинов и т.д.

Изменения плотности мочи. Первичная моча по плотности равна плотности плазмы крови, но по мере движения по канальцам и собирательным трубкам почек происходит ее концентрирование и разведение. Плотность конечной мочи у здорового человека колеблется в течение суток и зависит от водно-пищевого режима. При водной нагрузке она может снижаться до 1002, а при сухоедении – повышаться до 1032 и более.

При нарушении концентрационной функции канальцев почек, например, при пиелонефрите, интерстициальном нефрите, начальных стадиях хронической почечной недостаточности у больных выявляется гипостенурия. При этом во всех порциях мочи, взятых у больного в течение суток через каждые 4 часа, (проба Зимницкого) плотность мочи низкая, а после 18 часового сухоедения без воды (проба на концентрационную функцию) плотность мочи ниже 1020 (у здоровых людей должна быть всегда выше). Выявление у больного гипостенурии свидетельствует о наличии у него отека, воспаления или склероза мозгового вещества почек. Состояние, при котором плотность мочи равна 1010 – 1012 (соответствует плотности плазмы крови) и не меняется в течение суток (монотонная), называется изостенурией. Она свидетельствует о неспособности почек как концентрировать, так и разводить мочу и является признаком более тяжелого поражения нефрона, например, при острой и хронической почечной недостаточности.

Изменения рН мочи. Нормальная реакция мочи слабо кислая, так как за сутки с мочой выделяется 30 – 60 ммоль Н⁺, 10 – 30 ммоль NaH₂PO₄ (титруемые кислоты), 11 – 27 г NH₄Cl. Благодаря фильтрации в клубочках почек сульфатов и фосфатов, а также процессам ацидо-и аммониогенеза в канальцах, их способности реабсорбировать бикарбонат, почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния (см. соответствующую главу). При респираторном или метаболическом ацидозе (кроме почечного) моча становится более кислой, т.к. в этом случае с мочой больше выводится Н⁺ и больше реабсорбируется НСО₃^-. При респираторном или метаболическом алкалозе с мочой меньше выводится Н⁺, но больше бикарбоната, поэтому моча становится щелочной. Следует заметить, что в кислой моче легче образуются уратные и оксалатные камни, а в щелочной – фосфатные.

При тубулопатиях или почечной недостаточности процессы ацидо - и аммониогенеза в канальцах почек нарушаются, что ведет к задержке Н⁺ в организме и развитию почечного метаболического ацидоза. Реакция мочи у таких больных становится щелочной. В некоторых случаях для оценки способности почек выводить Н⁺ проводят пробу с нагрузкой аммония хлоридом (при нормальной функции канальцев моча закисляется).

«Мочевой синдром» – сочетание у больного протеинурии, гематурии и лейкоцитурии – один из наиболее часто встречаемых синдромов, выявляемых у больных с почечной патологией.

Протеинурия – выделение с мочой белка более 300 мг в сутки. Следует вспомнить, что через гломерулярную мембрану легко фильтруются аминокислоты, пептиды и некоторые низкомолекулярные белки (АДГ, инсулин, глюкагон, АКТГ, СТГ, паратгормон, лизоцим, фрагменты легких цепей, b-микроглобулины и др.). Этот процесс зависит как от размера белковых молекул, так и электрического заряда клубочковой мембраны и фильтруемых белков. Белки высокой молекулярной массы через клубочковую мембрану не проходят, а альбумины фильтруются только частично, так как, имея отрицательный заряд, они отталкиваются от отрицательно заряженной мембраны капилляров клубочков. Почти все содержащиеся в первичной моче белки путем пиноцитоза реабсорбируются в проксимальных и меньше в дистальных канальцах почек. Небольшое количество белков секретируется в мочу из тубулярного эпителия, в том числе, в восходящей толстой части петли Генле - белок Тамм-Хорсфалля (гликопротеин мм 7000000). Поэтому у взрослых людей в норме с мочой может выделяться от 100 до 300 мг белка в сутки (не более 0,3 г/л), а у детей – 30 – 60 мг в сутки. Среди выделяемых в норме белков 40% - альбуминов, 10% - Ig G, 5% - легких цепей, 3% - Ig A, остальное – белок Тамм-Хорсфалля и другие. При этом b - и g- глобулинов в моче быть не должно.

Проба на белок считается отрицательной, если с мочой выделяется менее 0,1г/л белка, положительной (+) – до 0,3г/л. Протеинурия считается умеренной (++) при содержании в моче белка до 1г/л и резко выраженной (+++) – более 5г/л. При рН мочи более 8 протеинурия может быть ложно положительной.

По своему происхождению протеинурия может быть: функциональная, клубочковая, канальцевая, смешанная, протеинурия переполнения, секреторная и гистурия.

Функциональная протеинурия наблюдается у людей после тяжелой физической нагрузки («маршевая» протеинурия), при стрессах, застойной сердечной недостаточности, лордозе, дегидратации, алиментарной гиперпротеинемии и т.п. Она не превышает 1 –5 г в сутки и носит кратковременный преходящий характер. При этом с мочой главным образом выводятся альбумины (40 – 80%), a-глобулины, ферменты, пептиды, иммуноглобулины, тканевые белки.

Клубочковая протеинурия обычно обусловлена повышением проницаемости гломерулярной мембраны или изменением ее заряда или заряда фильтруемых белков. При «нефропатиях с минимальными изменениями» (особенно у детей) может быть нарушена только способность гломерулярного фильтра задерживать отрицательно заряженные молекулы, например альбумин или равный ему по размеру трансферрин. В этом случае индекс селективности-соотношения в моче Ig G / трансферрин < 0,1. При нарушении барьерных свойств клубочковой мембраны по отношению к размеру фильтруемых частиц этот индекс > 0,1. С мочой теряются трансферрин, альбумины, а также Ig G и другие высокомолекулярные белки. Это наблюдается при грубом повреждении гломерул медиаторами воспаления, протеолитическими ферментами, активированными метаболитами кислорода при таких заболеваниях как гломерулонефрит, амилоидоз, диабетическая нефропатия, системная красная волчанка, хронические инфекции, опухоли и др.

Канальцевая протеинурия развивается по причине нарушения реабсорбции белка в поврежденных канальцах на фоне его нормальной фильтрации и обычно не превышает 3г в сутки. О повреждении канальцев может свидетельствовать наличие в моче b₂ – микроглобулинов, которые, легко фильтруясь в клубочках, должны полностью реабсорбироваться в канальцах.

Смешанная протеинурия наблюдается при одновременном повреждении клубочков и канальцев почек. Она может быть умеренной – от 1 до 3-х г/л и выраженной – даже до 80 и 100 г/л.

Протеинурия переполнения связана с гиперпротеинемией, сопровождающейся увеличением фильтрации белка и перегрузкой транспортных тубулярных систем.

Секреторная протеинурия обусловлена повышенной секрецией белка эпителием канальцев, в том числе белка Тамм-Хорсфалля, которого в норме за сутки секретируется от 30 до 60 мг.

Гистурия возникает при распаде структур канальцев.

При оценке протеинурии в последние годы используют индекс селективности (ИС). Его рассчитывают по соотношению клиренса иммуноглобулина G и клиренса альбуминов

(ИС = С Jg G / C альб. ´ 100%). Протеинурия с ИС < 15% называется высокоселективной. В моче обнаруживается белок молекулярной массой менее 70000, 80% которого составляют альбумины. Протеинурия с ИС 15 – 30% называется селективной (умеренной). В моче содержатся теже белки + гаптоглобин. Если ИС превышает 30%, то протеинурию называют неселективной. При этом в моче обнаруживаются белки с молекулярной массой более 70000 (в том числе g - глобулины, a₂ – макроглобулины, гликопротеиды, трансферрин и т.п.). Неселективная протеинурия свидетельствует о грубом повреждении гломерулярного фильтра и тубулярного эпителия. Она выявляется у больных при гломерулонефрите, амилоидозе, системной красной волчанке, диабетической нефропатии и др.

При выраженной протеинурии моча может быть мутной и легко вспенивается при встряхивании.

Главным следствием протеинурии является гипопротеинемия, снижение онкотического давления крови и развитие гипергидратации с отечным синдромом (см. патофизиологию водно-электролитного обмена).

Гематурия - повышенное выделение с мочой эритроцитов. При макрогематурии моча больного мутная и имеет вид мясного смыва. Микрогематурия выявляется при микроскопическом исследовании мочи. В норме в поле зрения обнаруживается 2 – 3 эритроцитов, а в 1 мл мочи их не более 1000 (проба Нечипоренко). Гематурия может быть внепочечная (пузырная, мочеточниковая) и почечная.

Внепочечная гематурия может наблюдаться при циститах, уретритах, опухолях или травмах мочевыводящих путей (например, выходящим камнем). Почечная гематурия характерна для таких заболеваний как гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез или опухоль почки и т.п. Долгое время считалось, что наличие почечной гематурии при гломерулонефрите свидетельствует о грубом повреждении гломерулярного фильтра и значительном повышении проницаемости капилляров клубочков. В последние годы появилось утверждение, что эритроциты не могут пройти через трехслойную мембрану клубочковых капилляров (даже при повышении ее проницаемости) и вероятнее всего попадают в мочу из перитубулярных капилляров. Одним из доказательств этого может быть сочетание макрогематурии с селективной слабовыраженной протеинурией у больного гломерулонефритом.

Для дифференциальной диагностики почечной и внепочечной гематурии в клинике используют «трехстаканную пробу» - забор 3-х порций мочи. При почечной гематурии наибольшее число эритроцитов обнаруживается в средней порции, кроме того, при микроскопии они имеют вид «теней» – выщелоченные, измененные. При внепочечной гематурии (у урологических больных) эритроцитов больше в 1-й и 3-й порциях мочи и под микроскопом они имеют свежий неизмененный вид.

Лейкоцитурия – повышенное выделение с мочой лейкоцитов. Она может быть скрытая, явная и даже пиурия (гной в моче). В норме лейкоцитов в моче 2 – 5 в поле зрения, или не более 2000 в 1 мл (проба Нечипоренко). Лейкоцитурия свидетельствует о наличии воспали- тельного процесса или в паренхиме почек, или в мочевыводящих путях.

Кроме белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче могут встречаться и другие патологические компоненты.

Цилиндрурия. В моче здоровых людей встречается 0 – 1 цилиндр в поле зрения или не более 100 в 1 мл мочи, причем только гиалиновые. Основой цилиндров является гель, образующийся из белка Тамм – Хорсфалля в кислой среде с участием электролитов. В зависимости от дополнительных включений цилиндры могут быть: лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, зернистые, восковидные.

Бактериурия. В норме моча должна содержать не более 10000 микробов в 1 мл. Патологическая бактериурия характерна для инфекционных нефропатий.

Кристаллы солей (ураты, оксалаты, фосфаты) обнаруживаются в большом количестве при мочекаменной болезни.

Аминоацидурия (повышенное выделение с мочой аминокислот) может быть почечная и внепочечная. Аминокислоты легко фильтруются в клубочках почек, но 90% их должно реабсорбироваться в проксимальных канальцах. В норме с мочой должно выделяться не более 1,1 г аминокислот в сутки. При тубулопатиях (синдром Фанкони и др.), повреждениях эпителия канальцев (дегенерация, некроз) реабсорбция аминокислот нарушается и они выделяются с мочой.

Внепочечная аминоацидурия является следствием гипераминоацидемии, например, при повышенном распаде тканевых белков (голодании, ожоговой болезни, обширном инфаркте, распаде опухоли), при печеночной недостаточности из-за нарушения синтеза белков в печени, при наследственных дефектах аминокислотного обмена (фенилкетонуриии, оксалурии др.). В этом случае развивается функциональная недостаточность транспортных канальцевых систем из-за их перегрузки.

Глюкозурия (выделение сахара с мочой) чаще не связана с патологией почек. Глюкоза, легко прошедшая гломерулярный фильтр, полностью реабсорбируется эпителием канальцев с участием ферментов - гексокиназы, глюкозо- 6-фосфатазы. При любой гипергликемии (алиментарной, диабетической), превышающей уровень 8,88 ммоль/л, происходит недостаточность ферментных систем из-за их перегрузки. Глюкоза полностью не реабсорбируется и выделяется с мочой.

Почечная глюкозурия развивается при наследственных тубулопатиях (например, синдроме Фанкони) и хронических заболеваниях почек; при отравлении свинцом, ртутью, флоридзином, флорэтином.

Глюкоза – осмотически активное вещество, поэтому присутствие ее в моче в больших количествах мешает реабсорбции воды. Глюкозурия, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией (жаждой).

Липидурия является следствием гиперлипидемий, характерна для нефротического синдрома (особенно первичного) и сопровождается появлением в моче зернистых (содержащих жир) и восковидных цилиндров.

Билирубинурия (выделение с мочой коньюгированного билирубина) развивается в том случае, когда количество этого желчного пигмента в крови превышает 34 мкмоль/л. Характерна для печеночной и подпеченочной желтух, сопровождается увеличением в моче желчных кислот. Моча при этом становится темной из-за присутствия пигмента и легко вспенивается при встряхивании, т.к. желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение жидкости. Неконьюгированный билирубин в моче никогда не обнаруживается, так как является нерастворимым и не проходит клубочковый фильтр. Нормальная моча имеет светло-желтую окраску из-за присутствия в ней небольшого количества стеркобилина (см. патофизиологию печени).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1320 | Нарушение авторских прав