АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН»

(для студентов VI курса лечебного факультета)

Составила: доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Орехова Е.Н.

Г.

СОДЕРЖАНИЕ

Тема занятия: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

Заболевания вен приводят к нарушению оттока крови от органов или конечностей, венозной гипертензии, нарушению функции клапанного аппарата, лимфатического оттока и микроциркуляции, развитию трофических изменений. Чаще страдают вены нижних конечностей, в чем немаловажную роль играют гравитация и прямохождение, свойственное человеку.

Различают острые и хронические болезни вен. К острым относят тромбофлебит (обычно такой диагноз ставят при воспалении подкожных вен) и тромбоз (поражение глубоких вен). К хроническим относят варикозную (ВБ) и постромботическую (ПТБ) болезни.

Среди основных топографо-анатомических и физиологических особенностей венозной системы обычно выделяют следующие:

1. Медленный кровоток. С этим связывают частое развитие венозных тромбозов, в том числе у больных, длительно находящихся на постельном режиме в послеоперационных и реанимационных палатах, беременных в большом сроке в связи со сдавлением маткой подвздошных вен.

2. Слабая тонкая стенка, лишенная мышечного слоя. При смене человеком горизонтального положения на положение ортостаза в норме вены нижних конечностей расширяется в три раза, а давление крови в берцовых венах достигает 90 мм рт. ст. Возникновение патологической венозной гипертензии приводит к чрезмерному расширению (вариксам) и несостоятельности (эктазии) клапанов.

3. Наличие клапанного аппарата, необходимого для функционирования таких механизмов оттока крови, как мышечно-венозная помпа, венозная помпа подошвенной поверхности стопы и др. Несостоятельность клапанов является важнейшим патогенетическим звеном в развитии ХВН.

4. Богатая венозная сеть. На голени расположены 8 крупных стволов: большая и малая подкожные вены, 3 пары берцовых вен. Кроме того, имеется свыше 100 коммуникантных вен, сообщающих глубокие и поверхностные вены между собой. Благодаря такой венозной сети у многих больных наблюдается длительная компенсации оттока крови и отсутствуют явные клинические признаки заболевания (например, тромбоз 2-3 берцовых вен может не сопровождаться клиникой венозной недостаточности). С другой стороны, эта особенность нередко приводит к поздней обращаемости пациентов к врачу, затрудняет диагностику и своевременность лечения основного заболевания и его осложнений. Одним из первых клинических проявлений патологии нередко является жизнеугрожающее осложнение - тромбоэмболия легочной артерии.

Лечением больных с патологией вен занимаются с глубокой древности. Еще Гиппократ предлагал применять компрессионные повязки с целью остановки наружного кровотечения из расширенных варикозных узлов конечностей. С середины 19 века применялась склеротерапия варикозных узлов. Начало современного патофизиологически обоснованного хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей связано с именами Ф. Тренделенбурга, который в 1860 г. предложил через разрез в верхней трети бедра лигировать и пересекать большую подкожную вену и А.А.Троянова, который в 1888 г. применил «двойную лигатуру большой подкожной вены с вырезыванием». Маделунг в 1884 г. произвел иссечение подкожных вен через продольные разрезы на бедре и голени. В 1910 г. М.М.Дитерикс рекомендовал обязательную перевязку всех стволов и притоков большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья, для чего применял разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки. Эта операция в дальнейшем получила название «кроссэктомия». В 1907 г. Бэбкок удалил поверхностные вены с помощью зонда собственной конструкции. В 60-90 годы ХХ века внедрены операции по лечению несостоятельности клапанов коммуникантных и глубоких вен, реконструктивные вмешательства по поводу посттромботической болезни. Важное значение имело внедрение в практику флебологов современных эффективных изделий медицинского компрессионного трикотажа, фармакологических средств в таблетированных («Детралекс, Антистакс и др.) и топических формах («Лиотон», «Куриозин», «Фастум-гель» и др.), а также препаратов, предназначенных для склеротерапии.

Острый тромбоз, тромбофлебит - заболевания вен, причинами которых являются токсико-аллергический компонент и венозная гипертензия, возникающая вследствие препятствия для тока крови. Чаще всего тромбируются подколенная и глубокие вены голени (37%). Поражение подкожных вен составляет 25 %, подвздошных и нижней полой -16 %, бедренной - 15 %, подключичной (болезнь Педжета-Шреттера) - 7 %. Основными симптомами тромбоза являются быстро нарастающий односторонний отек конечности, сопровождающийся распирающими болями и последующим цианозом. Различают различные варианты течения: от бессимптомного до клинически выраженного. Исходами заболевания являются полная регрессия симптоматики, переход в посттромботическую болезнь, развитие жизнеугрожающего осложнения - тромбоэмболии легочной артерии с нередким развитием клиники молниеносного течения или внезапной смерти.

Посттромбфлебитическая (посттромботическая) болезнь - хроническое заболевание вен нижних конечностей, возникающее вследствие острого тромбоза глубоких вен конечностей и системы нижней полой вены. В процессе трансформации тромбов происходит их адгезия к венозной стенке с частичным лизисом, прорастание фибробластами с последующей канализацией. Как правило, просвет вен в той или иной степени восстанавливается, однако никогда не восстанавливается целостность и функция клапанов.

Варикозная болезнь – хроническое заболевание вен нижних конечностей, возникающее вследствие постепенного расширения просвета сосудов с последующей недостаточностью клапанов, характеризующаяся неравномерным увеличением их просвета с образованием аневризм (вариксов) в зоне истончения стенки. Возникает вертикальный венозный рефлюкс по подкожным или глубоким венам, а также горизонтальный - из глубоких вен в поверхностные.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - это патологическое состояние, к которому приводят два основных хронических заболевания: варикозная и посттромбофлебитическая. Оба заболевания роднят аналогичные механизмы патологии венозного оттока: нарушение функции клапанного аппарата и венозная гипертензия. Следствиями этого являются проникновение содержимого сосудов в окружающие ткани с распадом клеток крови, развитием воспалительной реакции и гиперпигментации, отеком тканей, нарушением микроциркуляции и трофическими нарушениями, наиболее выраженными из которых являются язвы. Наряду с другими косметическими дефектами в виде телеангиоэктазий, вариксов, гиперпигментации, трофических нарушений одним из частых симптомов ХВН является отек, усиливающиеся к вечеру, исчезающий или уменьшающийся к утру.

В диагностике заболеваний наряду с анамнезом применяются функциональные пробы на несостоятельность клапанов большой подкожной и коммуникантных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, трех - и пятижгутовые, пальпации дефектов в апоневрозе и пр). Простым и информативным методом оценки отечности тканей является динамическое измерение окружности или объема конечности. Широкое распространение получили методы ультразвуковой диагностики (допплерография, дуплексное сканирование), рентгеноконтрасной флебографии, радионуклидной сцинтиграфии. При дифференциальной диагностике следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся отечным синдромом нижних конечностей: лимфостаз, болезни суставов, артериальная ишемия, патология сердца, почек, амилоидоз, гипопротеинемия и др.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН

В схему лечения острого тромбоза следует включать раннюю госпитализацию, с первых суток постельный режим и возвышенное положение конечности. Применяют антикоагулянтную терапию: гепарин и варфарин под контролем коагулограммы, аспирин в дозе 100-375 мг в сутки, другие противовоспалительные препараты. С 10-14 суток при условии положительного результата лечения используют компрессионный трикотаж. При выраженной венозной недостаточности применяют операцию тромбэктомии классическим хирургическим способом или посредством специальных устройств - катетера Фогарти, колец.

В профилактике и лечении хронических болезней вен применяется комплексный подход, включающий по показаниям методы коррекции образа жизни, компрессионной терапии, фармакотерапии, склеротерапии, флебохирургии.

Под коррекцией образа жизни понимают применение методов, направленных на снижение венозной гипертензии: ограничение положения пассивного ортостаза; периодическая временная дневная, а так же ночная разгрузка вен положением больного с приподнятыми нижними конечностями; специальные гимнастические упражнения; исключение тепловых процедур; рациональная диета; ограничение приема гормональных препаратов и др.

Компрессионная терапия является патогенетическим способом лечения. Механизмы ее действия: снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей за счет вытеснения крови из подкожных и коммуникантных вен, восстановление функции клапанов, уменьшение фильтрации жидкости в тканях, увеличение фибринолитической активности крови за счет выработки тканевого активатора плазминогена. Используют специальные эластические бинты или медицинский трикотаж.

Фармакотерапия включает различные препараты: флеботонические (детралекс, антистакс, анавенол, эскузан, гинкор форт и др.), улучшающие микроциркуляцию (трентал, аспирин, тиклид, клопидогрел и др.) и лимфодренажную функцию вен (венорутон, троксевазин и др.), противовоспалительные (диклофенак, индометацин, кетопрофен и др.).

Склеротерапия. В основе метода лежит облитерация варикозно измененных мелких вен путем воздействия на их стенку различных химических (иньекции фибро-вейна или тромбовара) или физических факторов (радиоволновая и лазерная коагуляция). Метод не является патогенетическим и преследует в основном косметические цели. Показан на ранней стадии развития варикозной болезни с целью «удаления измененных вен без операции», а также как дополнение к обычным операциям с целью уменьшения послеоперационных рубцов.

Хирургическое лечение ХВН зависит от ряда факторов: вида заболевания, локализации несостоятельных клапанов, степени реканализации просвета вены и др.

При варикозной болезни в случае несостоятельности клапанов подкожных вен применяют операцию венэктомии с обязательной кроссэктомией. Венэктомия - удаление ствола большой или малой подкожной вен на всем протяжении от «гусиной лапки» вен стопы до места впадения в глубокую вену. Кроссэктомия - перевязка и пересечение всех веточек, впадающих в области сафено-бедренного соустья. В случае несостоятельности клапанов коммуникантных вен голени применяются операции подфасциальной перевязки по Линтону или надфасциальной - по Кокетту. При несостоятельности клапанов глубоких вен применяют операции экстравазальной коррекции клапанов спиралями А.Н. Веденского или местными тканями. Современными технологиями оперативного лечения варикозной болезни являются криостриппинг, эндоваскулярная лазерная коагуляция, субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен, трансиллюминационная флебэктомия и др.

При посттромботической болезни в обход сегментарных окклюзий для обеспечения свободного оттока выполняют вено-венозного шунтирование (сафено-подколенное по Уоррену-Тайру или перекрестное бедренно-бедренное по Пальма-Эсперону при односторонней окклюзии подвздошной вены и др.), а для восстановления функции клапанов в реканализированных венах - свободную пересадку клапанов (аутотрансплантацию), создание искусственных клапанов или направления оттока по крупным ветвям, содержащим полноценные клапаны.

Среди послеоперационных осложнений выделяют общие (кровотечение, нагноение и инфильтрация послеоперационной раны), требующим традиционных хирургических подходов, и специфические, такие как тромбоз оперированных венозных стволов и шунтов, эмболия легочной артерии. Распознать тромбоз шунта после операции можно путем пальпации: в проекции шунта определяются плотный тяж, выраженная болезненность. Методы послеоперационной реабилитации направлены на профилактику этого осложнения и требуют увеличения объемного кровотока по сосудам. После венэктомии, выполняемой по поводу варикозной болезни нередко и в амбулаторной практике, требуется небольшое количество мероприятий: эластическое бинтование конечностей на операционном столе, применение лечебной гимнастики, ранее вставание (в первые сутки) и др. После реконструктивных операции на венах вен, обычно выполняемых по поводу ПТБ объем профилактических лечебных мероприятий существенно увеличивается. Активные постоянные движения в голеностопных суставах предлагается проводить уже на операционном столе и послеоперационной палате с периодическими непродолжительными (15 - 20 мин) периодами пребывания в покое. Ходьба разрешается через 18-20 ч после операции при эластическом бинтовании обеих стоп и голеней. Большое значение уделяется антикоагулянтной терапии, проводимой под контролем коагулограммы. Гепарин применяется во время операции для промывания трансплантата и области анастомозов. Первое подкожное введение гепарина в дозе 1500 ЕД 4-6 раз в сутки начинается через 12-24 часа. На 2-3 сутки продолжается введение гепарина в той же дозе 6 раз в сутки. В случае гиперкоагуляции разовая доза увеличивается до 5000 ЕД. Гепарин отменяют на 8-10 день. В первый день после операции больной получает 0,5- 1,0 г аспирина, затем в течение недели 0,5 г. один раз вечером. За 2 суток до отмены гепарина больным назначается фенилин по 0,015 г. 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Отмене фенилина предшествует постепенное уменьшение его дозировки. Одновременно назначается эскузан по 15-20 капель 3 раза в день.

Тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое, жизнеугрожающее осложнение болезней вен нижних конечностей и системы нижней полой вены. Это – одно из частых причин внезапной смерти больных. Клиника этого осложнения не имеет четко выраженной картины. «Золотым стандартом» диагностики является ангиопульмонография, на которой признаками эмболии считают дефекты наполнения, ампутация сосуда, бессосудистая зона легкого. Важна ретроградная флебография, позволяющая подтвердить наличие источника тромбоэмболии. Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии включает устранение угрозы смерти в остром периоде, нормализацию перфузии легких путем регионарного тромболизиса или операции эмболэктомии, профилактику повторных эмболий путем имплантации кава-фильтраили операции пликации вен.

Лечение трофических язв. Язва - наиболее частое и тяжелое осложнение ХВН, встречающееся у 2 % трудоспособного населения развитых стран. Типичная локализация - медиальная поверхность нижней трети голени. Для определения тактики лечения следует установить причину развития (нозология), фазу раневого процесса, выполнить цитологические, морфологические и гистологические исследования, определить характер бактериальной обсемененности поверхности язвы. Единственным радикальным методом лечения является хирургический с обязательной обработкой несостоятельных перфорантных вен. Метод выбора - эндоскопическая субфасциальная диссекции перфорантных вен (т.н. эндолинтона). В целях предоперационной подготовки применяют местное воздействие на язву в виде мазей и растворов с антисептикам, ферментами, а также физических факторов: озонотерапия, лазерное облучение и др.

Вопросы для тестового контроля

1. Какие вены составляют систему оттока нижних конечностей?

2. Какой выделяют ведущий синдром в патологии вен?

3. Назовите пороки развития сосудов.

4. Опишите принципы диагностики и лечения флебэктазин яремных вен.

5. Что такое синдром Паркса Вебера – Рубашова?

6. Что такое синдром Маффучи?

7. Дайте определение варикозному расширению вен.

8. Какие факторы могут способствовать варикозному расширению вен?

9. В чем заключается неоперативное лечение варикозной болезни?

10. Какие показания к операции при варикозной болезни?

11. В чем заключается операция Клаппа?

12. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения варикозной болезни.

13. Какое встречается наиболее редкое осложнение первичного варикоза?

14. В чем смысл бинтования голеней эластическими бинтами в послеоперационном периоде?

15. Опишите тромбоз глубоких вен.

16. Какие меры профилактики глубокого тромбоза?

17. Какие причины развития вторичного варикоза?

18. Дайте характеристику тромбоэмболии легочной артерии.

19. Перечислите факторы риска ТЭЛА.

20. В чем заключается лечение ТЭЛА?

Ответы на тесты по теме «Хирургическое лечение заболеваний вен»:

1. Какие вены составляют систему оттока нижних конечностей? Венозную систему нижних конечностей представляют 3 крупные системы оттока: система поверхностных вен (большая и малая подкожные вены), система глубоких вен (вены стопы, голени, бедра и подвздошные вены), система коммуникантных (перфорантных) вен.

2. Какой выделяют ведущий синдром в патологии вен? Ведущим синдромом является «синдром острой или хронической венозной недостаточности». Причины его могут быть врожденными и приобретенными.

3. Назовите пороки развития сосудов. Пороки развития вен – аплазия, гипоплазия глубоких вен (синдром Клиппеля-Треноне), врожденные флебэктазии поверхностных вен, врожденные флебэктазии яремных вен, врожденные артериовенозные свищи (синдром Паркса Вебера – Рубашова), пороки развития лимфатических сосудов (врожденная слоновость), синдром Маффучи.

4. Опишите принципы диагностики и лечения флебэктазин яремных вен. Флебэктазия (аневризма) яремных вен обычно протекает бессимптомно. У некоторых детей отмечается затрудненное дыхание и осиплость голоса. Основным клиническим признаком служит появление опухолевидного образования на шее во время крика или физического напряжения. Аневризмы наружных яремных вен представляют собой небольшие округлые образования, располагающиеся на боковой поверхности шеи позади кивательной мышцы.

5. Что такое синдром Паркса Вебера – Рубашова? Врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, порок развития, при котором артериальная кровь преждевременно сбрасывается в венозное русло через патологические соустья.

6. Что такое синдром Маффучи? Врожденное заболевание включает в себя три основных признака: хондродисплазию костей, подкожные гемангиомы и варикозное расширение поверхностных вен.

7. Дайте определение варикозному расширению вен. Варикозное расширение – патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией и клапанной недостаточностью.

8. Какие факторы могут способствовать варикозному расширению вен? Беременность, тугие повязки в верхней трети нижней конечности, увеличение паховых лимфатических узлов.

9. В чем заключается неоперативное лечение варикозной болезни? Помимо элестичной компрессии конечности (ношение специальных чулок, колготок, бинтования) важно соблюдение режима труда и отдыха, ограничение тяжелых физических нагрузок.

10. Какие показания к операции при варикозной болезни? Косметический дефект. Сильные рецидивирующие боли над варикозно измененными венами.

11. В чем заключается операция Клаппа? В чрезкожном прошивании варикозных вен, особенно при рассыпном типе варикоза.

12. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения варикозной болезни. Хроническая венозная недостаточность разной степени тяжести, эпидермодерматиты и трофические (варикозные) язвы, тромбофлебиты.

13. Какое встречается наиболее редкое осложнение первичного варикоза? Тромбоз малоберцовой вены.

14. В чем смысл бинтования голеней эластическими бинтами в послеоперационном периоде? В ускорении кровотока по глубоким венам с целью профилактики эмбологенных осложнений.

15. Опишите тромбоз глубоких вен. Тромбоз глубоких вен – потенциально опасное для жизни заболевание. Чаще всего имеет первичную локализацию в глубоких венах голени или подвздошно-бедренном сегменте.

16. Какие меры профилактики глубокого тромбоза? Ранние движения после операции, использование эластического бинтования, исключение факторов риска.

17. Какие причины развития вторичного варикоза? Врожденная непроходимость глубоких вен, врожденные нарушения клапанного аппарата, артериовенозные свищи, пост-тромбофлебитическая болезнь.

18. Дайте характеристику тромбоэмболии легочной артерии. ТЭЛА – механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

19. Перечислите факторы риска ТЭЛА. Беременность и послеродовый период, терапия эстрогенами, болезни сердца, ожирение, карцинома, варикозное расширение вен, тромбофлебит глубоких вен, тяжелые травмы, старшие возрастные группы, ранее перенесенные ТЭЛА.

20. В чем заключается лечение ТЭЛА? Лечение ТЭЛА заключается в поддержании адекватной циркуляции крови, тромболитической терапии, антикоагулянтной терапии гепарином, оперативных вмешательствах.

Ситуационные задачи:

1. В хирургическое отделение поступила больная 55 лет, длительное время страдающая варикозной болезнью правой нижней конечности. Предъявляет жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. На медиальной поверхности бедра от уровня коленного сустава до средней его трети видна полоса гиперемии и пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Конечность не отечна. Симптом Хоманса отрицательный. Клинический диагноз? Какие лечебные мероприятия следует предпринять?

а) строгий постельный режим, гепаринотерапия;

б) компресс с мазью Вишневского, антибиотикотерапия;

в) экстренно произвести операцию Троянова — Тренделенбурга;
т) имплантировать кава-фильтр;

д) в экстренном порядке выполнить операцию Линтона.

2. Вас пригласили на дом к больной 20 лет с беременностью 38 недель. При осмотре вы
диагностировали илеофеморальный венозный тромбоз.

Что следует предпринять?

а) госпитализировать больную в родильный дом;

б) проводить консервативную терапию в домашних условиях;

в) характер лечения — после определения индекса протромбина в амбулаторных условиях;

г) госпитализировать больную в сосудистое отделение;

д) направить больную в женскую консультацию.

3. У молодой женщины на фоне неосложненно протекающей беременности появились варикозно-расширенные вены на правой ноге. Хирургом установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, безболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из данной клинической ситуации, больной необходимо рекомендовать

а) плановое оперативное лечение до родов

б) ношение эластических бинтов, радикальную флебэктомию в послеродовом периоде

в) сеансы склеротерапии до - и после родов

г) операцию Троянова-Тренделенбурга до родов, радикальную флебэктомию после родов

д) лечение неспецифнческими противовоспалительными препаратами (бутадион, троксевазин, эскузан)

Самостоятельная работа студентов:

1. Клиническая и топографическая анатомия венозной системы.

2. Принципы подготовки больных к операции и ведения послеоперационного периода,

профилактика послеоперационных осложнений.

3. Лекарственная терапия болезней вен, современные медикаментозные препараты,

механизм их действия, дозировка, способы применения, осложнения, их

профилактика и лечение.

Список литературы:

1.Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство для врачей.
2-е изд. М., 1996.

2. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. М.1986. – 240 с.

3. Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. М., 1999.

4. Измайлов С.Г. и соавт. Технические аспекты варикозной болезни. М., 2005. – 215 с.

5. Казаков Ю.И. и соавт. Хирургические болезни вен и лимфатических сосудов. Тверь-Иваново,

2003. – 207 с.

6. Кириенко А.И. и соавт. Острый тромбофлебит. М., 2006. – 107 с.

7. Кохан Е.И., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М., Наука, 2006. – 466 с.

8. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979. – 368 с.

9. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., 1972. – 439 с.

10. Савельев В.С. Массивная эмболия легочной артерии. 1991. – 236 с.

11. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. Пер. с нем. М. 1991.

12. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.,

1999. – 126 с.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав