АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування

Основні напрямки терапії ГІМ:

1. Купірування болю та тривоги.

2. Попередження і лікування аритмій.

3. Відновлення коронарного кровотоку.

4. Обмеження зони некрозу.

5. Профілактика ускладнень.

Для купірування болю використовують наркотичні препарати – морфін і його синтетичні аналоги – промедол, фентаніл і ін. Їх введення комбінують з седативними і нейролептиками. В гострий період призначають нітрогліцерин, оксигенотерапію.

Для відновлення коронарного кровообігу використовують фібринолітичні препарати (стрептокіназа, альтеплазу, тенектоплаза) гепаринотерапію: після введення 5000 од гепарину проводять в/в інфузію в кількості 1000 од /год. Інфузію гепарину продовжують 24-28 год, потім препарат вводять підшкірно на протязі 5-7 діб.

Аспірин призначають в дозі 160-75 мг. Профілактично рекомендують прийом протягом 6-12 міс.

Для зменшення розміру ІМ призначають і бета-адреноблокатори, в гострий період - в/в шлях введення. Найбільш показані метапролол в дозі 5 мн 2-3 рази з 3-хвилинними перервами, потім 50-100 мг 2 рази на день, атенолол 50-100 мг/добу, інгібітори АПФ: терапію призначають з 3-го дня. Каптоприл – початкова доза 6,25мг., еналаприл по 5 мг, лізіноприл 5 мг (до 10 мг)

Кардіогенний шок (КШ) - гостра серцево-судинна недостатність, яка виникає внаслідок недостатності серцевого викиду і /або периферичних судинних порушень внаслідок артеріальної або венозної гіповолемії.

Виходячи із патогенетичнихмеханізмів, можна виділити слідуючі типи шоку, що розвиваються при ІМ:

1. рефлекторний;

2. аритмічний (різке зменшення хвилинного об'єму через тахі- або брадикардію);

З. істинний КШ, обумовлений скоротливою недостатністю серцевого м’язу;

4. шок, обумовлений поступовим розривом серцевого м’язу;

5. медикаментозний (анафілактичний);

б. КШ при розриві міжлуночкової перегородки;

7. КШ при пошкодженні сосочкових м'язів;

8. шок при інфаркті правого шлуночка;

9. гіповолемія.

Істинний КШ діагностується в тому випадку, коли виражена і три­вала гіпотензія, що супроводжується периферичними симптомами недос­татності кровообігу, не проходить після зняття больового нападу і введення кардіотонічних засобів.

Мета терапії КШ - відновлення серцевого викиду і заходи, які направлені на захист ішемізованого міокарду, відновленняйого функції, покращення скоротливоі функції і метаболізму міокарду, усунення мікроциркуляторних порушень, компенсацію порушення функції паренхіматозних органів.

Лікування КШ слід починати з ліквідації больового синдрому (при його наявності), проведення ефективної вентиляції легень і підвищення АТ.

1. Моніторування ЕКГ, діурезу, параметрів гемодинаміки (АТ, ЦВТ, при можливості – тиску в легеневій артерії), показників периферичного кровообігу та кислотно-основного стану (КОС).

2. Адекватна анальгезія. Больовий синдром купірують наркотичними речовинами (промедол, морфін, фентаніл). Починають інфузію дофаміну (3-5 мкг/хв) або добутаміну7 (3-10 мкг/кг/хв). Коли ефект недостатній, то дозу збільшують до 20-50 мкг/кг/хв.Коли і ця доза недостатня, пробують вводити два препарати одночасно або додають норадреналін до одного з препаратів в дозі 2-8 мкг/хв. Препарат вводять в/в крапельно в фізіологічному розчині або 5% глюкози. Введення і концентрацію норадреналіну регулюють в залежності від рівня систолічного АТ, який повинен підвищуватися до 100-110 мм.рт.ст.

Допамін використовують в/в по 50 мг в 250 мл ізотонічного розчину.

Використовують і інші препарати (ауренамін, глюкагон), хоча вони менш ефективні. Для усунення гіповолемії використовують низькомолеку­лярний декстран (реополіглюкін) в/в по 150-200 мл на протязі 10 хв.

3. Оксигенотерапія.

4. При наявності показань та відсутності протипоказань до проведення тромболітичної терапії та тривалості кардіогенного шоку не більше двох годин необхідне проведення тромболітичної терапії.

5. Комбінована терапія. При рівні ЦВТ вище 120 мм вод. ст показана одночасна інфузія периферичних вазодилататорів, переважно нітратів (нітрогліцерин, перлінганіт, 5-нітро, ізокет, нітросід) – 20 мг препарату на 200 мл ізотонічного розчину NaCL з початковою швидкістю введення 5-10 мкг/хв.

6. Корекція параметрів кислотно-основного стану в/в інфузією бікарбонату натрію в дозі (в ммоль/л): ВЕХm тіла Х03 (ммоль бікарбонату натрію містить в 1 мл 8,4%, 2,5 мл 35 та 1,5 мл 5% розчину).

7. Збереження симптомів істинного кардіогенного шоку протягом 4 годин, відсутність ознак стабілізації стану хворого на фоні проведення вищевказаної терапії є показанням для проведення інтрааортальної балонної контрапульсації.

Так, як при КШ АТ спочатку знижений, то раціонально спочатку ввести препарати з позитивною інотропною дією (дофамін, добутамін), а потім периферичні вазодилятатори (нітропрусид натрію, нітрогліцерин або фентоламін).

Термін "Зупинка кровообігу" означає раптове й несподіване припинення скорочень міокарда на протязі 60 с.

Основні аритмії, що призводять до зупинки кровообігу: фібриляція і тріпотіння шлуночків, асистолія, шлуночкові екстрасистолії і тахікардії, синусова брадикардія, вузлові екстрасистоли і ритми, АV-блокади.

Найбільш частою причиною є фібриляція шлуночків.

І етап серцево-легеневої реанімації (СЛР) - діагностика зупинки серця (ЗС).

Признаки зупинки кровообігу: втрата свідомості, відсутність пульсу на крупних артеріях, зупинку дихання (через 30-40 після зупинки кровообігу), двосторонній ареактивний мідріаз, блідість шкіри і слизових.

II етап - це негайні заходи:

- удар ребром долоні в прекардіальну ділянку на відстані 20-30 см.

Було виявлено, що прямий удар по грудині може перевести ФШ, ШТ і асистолію в синусовий ритм. Його можна повторити 1-2 рази, коли відповідь відсутня.

ІІІ етап - основні заходи:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- проведення штучного дихання і закритого масажу серця:

а) звільнення, відкриття верхніх дихальних шляхів (розгинання голови в атланто-потиличному суглобі), висування вперед нижньої щелепи);

б) проведення штучного дихання з частотою 12-15 за хв., одне вдуван­ня на 4-5 стискань грудної клітки.

в) закритий масаж серця проводиться при розташуванні хворого на твердій поверхні (підлога, стіл, спеціальне ліжко). Тиск на грудну клітку поступовий на глибину 4-5 см, з частотою приблизно 60 разівза І хв.

Критерії ефективності негайних заходів:

1. синхронно із стискуванням грудної клітки на сонній артерії від-чувається пульсова хвиля;

2. звужуються зіниці;

3. з’являється то­нус повік (закриваються);

4. зміна кольору шкіри і слизових оболо­нок (зменшення цbанозу, їх порозовіння);

5. систолічний тиск 70-80 мм рт.ст.

IV спеціалізований етап СЛР. Вимагає використання медикаментів (атропіну, сульфату, адреналіну гідрохлориду, гідрокарбонату натрію) і реанімаційного обладнання (дефібрилятор, апарати ШВЛ, електрости­мулятори).

Спеціалізований етап СЛР включає:

1) ЕКГ-діагноз наступившої катастрофи:

а) фібриляція шлуночків;

б) неефективне серце на ЕКГ - одинокі деформовані комплекси, яким не відповідає скорочення лівого шлуночка);

в) асистолія.

Лікування фібриляції шлуночків (ФШ).

Коли в хворого ФШ була до 30 сек. і є можливість про­вести дефібриляцію до І хв, не проводячи зовнішнього масажу серця і ШВЛ (штучна вентиляція легень).

Енергія першого електричного розряду складає 200 ДЖ, коли ФШ продовжують, проводять серію розрядів 300-360 ДЖ. Коли після серії розрядів ФШ продовжується, відновлюють основні реанімаційні заходи (непрямий масаж серця, ШВЛ, проводять катетеризацію центральної вени, інтубацію трахеї).

Медикаментозна терапія: адреналін (1 мг в/в або 2-2,5 мг в ендотрахеальну трубку через кожні 3-5 хв.).

Реанімаційні міроприємства при ФШ.

Непрямий масаж серця, ШВЛ, доки готується дефібрилятор:

Дефібриляція розрядом 200 ЛД

¯

Дефібриляція розрядом 200-300 ДЖ

¯

Дефібриляція розрядом до 360 ДЖ

¯

Немає пульсу – непрямий масаж серця, інтубація трахеї, ШВЛ,

встановити катетор в вену

¯

Адреналін – 1мг в/в струйно

¯

Дефібриляція розрядом до 360 ДЖ

¯

Лідокаїн 1,5мг в/в стуйно

¯

Дефібриляція розрядом до 360 ДЖ.

Пошук причини ФШ.

Коли ФШ зберігається, продовжити в/в введення великих доз адреналіну (1, 3, 5мг в/в, струменево).

Вводити 1 мкв/кг натрію гідрокарбонату.

Можливе повторне струменеве введення лідокаїну (1,5мг/кг).

Повторити дефібриляцію

Додаткові антифібриляторні заходи: магнію сульфату 1-2 г в/в 1-2 хв.При відсутності ефекту ввести повторно ту ж дозу через 5-10 хв. або - бретилій 5 мг/кг (350-500 мг) в/в струйно через 5 хв. ввести ще 10 мг на кг ваги. Коли ефект відсутній, через 5 хв. повторно ввести бретилій для досягнення загальної дози 30-35 мг/кг. Коли бретилій ефективний, наладити в/в інфузію і/або бета-адреноблокатори в/в роздрібленими дозами по 0,5-1 мг повільно (на протязі 5 хв.) до досягнення загальної дози 5мг і/або аміадарон насичуючими дозами 150-450 мг в/в на протязі 15-30 хв.

Асистолія.

Підасистолією, або зупинкою серця розуміють стан, коли серце виявляється нездатним забезпечити адекватний церебральний кровоток. Діагно- з асистолії ставиться на основі 4 ознак: втрата свідомості, відсутність пульсу і дихання, а також розширення зіниць. На ЕКГ - пря­ма лінія.

Основні реанімаційні підприємства при асистолії:

1. Інтубація трахеї і вентиляція з використанням кисню, ШВЛ (спосіб рот в рот), зовнішній масаж серця.

2. Одночасно з зовнішньою електростимуляцією в/в вводять адреналін - по І мг/кг, струменево швидко через кожні 3-5 хв. і атропіна сульфат - 1 кг/кг через кожні 3-5 хв. до досягнення загальної дози 0,4 мг/кг.

До числа патогенетичних факторів асистолії належить ацидоз, гіперкаліємія. Вони піддаються корекції шляхом введення натрію гідрокарбонату.

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності на фоні нормального або підвищеного АТ (ГЛН).

Патогенетична терапія включає ряд заходів, які направлені на зниження підростаючого тиску в судинах малого кругу кровообігу, ско­рочення венозного притоку до правого шлуночка, зменшення об’єму циркулюючої крові, дегідратація легень і відновлення прохідності ди­хальних шляхів.

Надання допомоги при кардіогенному набряку легень (КНЛ) починати з того, що хворого розташовують в ліжку з опущеними ногами:

1. дають 0,5 мг нітрогліцерину (під язик повторно);

2. інгаляція 100% -зволоженого кисню через носові канали із швидкістю 6-8 л/хв (для ліквідації гіпоксемії);

3. для покращення газообміну при альвеолярному НЛ інгаляції піногасників (інгаляція 30% розчином етилового спирту або 2-3 мл 10% розчину антифомсилана);

4. в/в введення морфіну сульфату 3 рази на протязі 3 хв по 5 мг в/в, максимальна разова доза 10-15 мг. Введення морфіну можна повторювати.ч/з кожні 3-4 години;

5. в/в введення фуросеміду (лазикс) в початковій дозі 40-60 мг, при неефективності дозу подвоюють. Етакринову кислоту вводять в дозі 50-100 мг;

б. нітрогліцерин вводять в/в крапельно в початковій дозі 10-20 мкг/хв. Дальше через кожні 5 хв дозу збільшують на 10 мкг/хв до покращення гемодинаміки або зниження АТ на 10-15% від початкового, слідкуючи, щоб воно не знизилось нижче 110-110 мм рт.ст., діастолічний АТ -70 мм рт.ст..

7. натрія нітропрусид вводять в/в крапельно в дозі 0,5 мкг/кг за І хв. Поступово дозу можна збільшувати в 10 і більше раз - до 5мкг/кг/хв. Критерії підбору дози такі як і при введенні нітрогліцерину.

При вираженій гіпертензії і помірних явищах НЛ в/в струменеве введення 1мл 0,01% р-ну клофеліну.

Можна арфонад (в 250 мл 5% розчину глюкози). Можна пентамін.

Немедикаментозні методи: накладання турнікетів (джгутів) і кровопус­кання при зниженому АТ - використовують в/в введення добутаміну, дофаміну або амріону.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 494 | Нарушение авторских прав