АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Влияние на плод и новорожденного.

Составитель:

Доц. Громова А.Л.

Великий Новгород. 2011 г.

I. Цель занятия.

1. Знать течение и ведение беременности и родов при многоплодии, возможные осложнения для матери и плода.

2. Уметь диагностировать многоплодную беременность, составить план ведения беременности, родов и послеродового периода у пациентки с многоплодием.

3. Знать иммунологические основы Rh-изоантигенной несовместимости крови матери и плода, осложнения и особенности ведения беременности и родов при изоантигенной несовместимости крови матери и плода, особенности ведения новорожденных с гемолитической болезнью, меры профилактики Rh-изосенсибилизации.

II. Основные вопросы темы.

1. Этиология многоплодия.

2. Классификация многоплодия.

3. Клинические симптомы многоплодия.

4. Диагностика многоплодной беременности.

5. Особенности течения беременности и родов.

6. Осложнения при беременности и в родах.

7. Особенности течения послеродового периода при многоплодии.

8. Анатомо-физиологические особенности детей, родившихся при многоплодной беременности.

9. Патогенез Rh-изоантигенной несовместимости крови матери и плода.

10.Клиника и диагностика RH-изоантигенной несовместимости.

11.Принципы ведения беременности и родов.

12.Методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода.

13.Ведение новорожденных с гемолитической болезнью.

14.Профилактика Rh-изосенсибилизации.

III. Вопросы контроля исходного уровня знаний.

1. Назовите возможные причины возникновения многоплодной беременности.

2. Происхождение однояйцовой двойни.

3. Происхождение двуяйцовой двойни.

4. Особенности последа однояйцовой двойни.

5. Особенности последа двуяйцовой двойни.

6. Назовите основные клинические симптомы многоплодной беременности.

7. Назовите возможные вариации положения плодов в полости матки при двойне.

8. Назовите особенности течения многоплодной беременности.

9. Особенности наблюдения за беременной при многоплодии.

10.Назовите особенности внутриутробного развития близнецов.

11.Особенности течения неосложненных родов при многоплодии.

12.Назовите наиболее частые осложнения в родах при многоплодии.

13.Особенности ведения первого периода родов при многоплодии.

14.Ведение родов при многоплодии после рождения первого плода.

15.Почему после рождения первого плода необходимо тщательно перевязать остаток пуповины, идущий к плаценте?

16.Особенности течения и ведения последового периода при многоплодии.

17.Возможные осложнения в раннем послеродовом периоде при многоплодии.

18.В каких случаях производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей?

19.В каких случаях производится извлечение второго плода с помощью акушерских щипцов при многоплодии?

20.Особенности течения послеродового периода при многоплодии.

21.При каких условиях может возникнуть гемолитическая болезнь плода?

22.Опишите патогенез гемолитической болезни плода.

23.Какие формы гемолитической болезни Вы знаете?

24.Антитела какого класса могут быть причиной гемолитической болезни плода?

25.Клиника анемической формы гемолитической болезни новорожденного.

26.Клиника желтушной формы гемолитической болезни новорожденного.

27.Клиника отечной формы гемолитической болезни новорожденного.

28.Показания к первому заменному переливанию крови новорожденному с гемолитической болезнью.

29.Кровь какой группы используется для заменного переливания?

30.Какие Вы знаете осложнения гемолитической болезни новорожденных?

IV. Блок дополнительной информации.

Занятия по теме «Многоплодная беременность. Резус-конфликтная беременность. Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного.» проводятся в дородовом отделении и в родильном блоке. В дородовом отделении студенты курируют беременных с многоплодием или резус-конфликтом (при наличии таковых), собирают анамнез, проводят наружное акушерское исследование, составляют план обследования и лечения беременной и внутриутробного плода; анализируя анамнез, студенты выявляют у беременных факторы, предрасполагающие к многоплодию (наследственность, стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение), развитию резус-конфликта (выясняют группу крови беременной и ее мужа и детей, наличие в прошлом переливаний крови, родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности). По возможности, студентам демонстрируются методы инструментального наблюдения за состоянием плодов при многоплодной и резус-конфликтной беременности (УЗИ, кардиотокография, амниоскопия). Если в родильный блок поступает роженица с многоплодием или резус-конфликтом, студенты принимают участие в ведении данных родов, обращая особое внимание на течение и ведение второго и третьего периода родов, состояние плодов и новорожденных при многоплодии, состояние новорожденного при резус-конфликте. Совместно с педиатром определяют показания к проведению заменного переливания крови новорожденному, ассистируют при данной операции.

Ответы на вопросы контроля исходного уровня знаний.

1. Вероятные причины возникновения многоплодной беременности – полиовуляция, полиэмбриония. Определенное значение имеет наследственность, стимуляция овуляции при гормональных формах бесплодия, использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация, трансфер гамет и т.д.)

2. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток; разделение на две части эмбриона в стадии дробления – из каждой части образуется зародыш.

3. Одновременная овуляция (в течение одного цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в одном или разных фолликулах одного или обоих яичников.

4. При однояйцовой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух амнионов; плацента одна.

5. При двуяйцовой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух амнионов и двух хорионов; плаценты – две.

6. Увеличение матки происходит быстрее и величина матки не соответствует сроку беременности; 2) небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки; 3) определение крупных частей плода в разных отделах живота; 4) определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании; 5) два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС не менее 10 ударов.

7. Оба плода в продольном положении (оба в головном или тазовом предлежании или один плод в головном, а другой в тазовом предлежании); реже встречаются разные положения плода (один плод в продольном, другой в поперечном); реже всего – поперечное положение обеих близнецов.

8. Нагрузка на организм женщины намного больше, чем при одноплодной беременности; раньше появляется утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры; значительно чаще осложнения – гестозы, анемия, варикозное расширение вен, угроза выкидыша, многоводие одного из плодов.

9. Производится профилактика невынашивания, варикозного расширения вен, поздних гестозов, анемии. Необходима госпитализация в дородовое отделение за 1мес. до срока родов.

10.Разница плодов в весе составляет 200-300 гр., иногда достигает 1 кг. и больше за счет лучших условий развития одного из плодов. Возможно развитие гипотрофии одного или обоих плодов, внутриутробная гибель одного из плодов, развитие «бумажного плода». При моноамниотическом многоплодии бывают сросшиеся двойни.

11.Сглаживание и раскрытие шейки матки, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода; 2) пауза в родовой деятельности (15-30 мин), происходит усиление ретракции мышц матки и ее приспособление к уменьшенному размеру; 3) возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода; 4) рождение последа обоих плодов.

12.Преждевременноеизлитие околоплодных вод; 2) слабость родовой деятельности; 3) преждевременная отслойка плаценты; 4) изменение положения плода в матке; 5) сцепление близнецов; 6) мертворождение; 7) кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

13.Особо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функцией мочевого пузыря и кишечника; профилактика и своевременное лечение слабости родовой деятельности; профилактика гипоксии плода.

14.После рождения первого плода тщательно перевязывают материнский конец пуповины, проводят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер ЧСС, с началом схваток, а если они сразу не развиваются через 10-15 мин. вскрывают второй плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению.

15.При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

16.Возможны аномалии отделения плаценты. Обязательно проведение профилактики кровотечения (метилэргометрин, окситоцин).

17.Наиболее частые осложнения в раннем послеродовом периоде – гипо- и атонические кровотечения.

18.При поперечном положении второго плода; если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов.

19.При гипоксии плода, кровотечении, слабости родовой деятельности, в связи с ухудшением состояния матери (при головке плода в полости или выходе малого таза).

20.В послеродовом периоде – замедленная инволюция матки, чаще послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции матки, осложнений и хирургических вмешательств в процессе родов.

21.Резус-отрицательная принадлежность крови матери и резус-положительная принадлежность крови мужа при наличии предшествующей сенсибилизации и наследовании Rh-положительной крови плодом.

22.Под влиянием материнских антител происходит гемолиз эритроцитов плода и распад гемоглобина, что ведет к образованию большого количества непрямого билирубина и анемии.

23.1)анемическая форма, 2) желтушная форма, 3) универсальная водянка плода.

24.Неполные агглютинирующие.

25.Дети рождаются без каких-либо клинических проявлений болезни, желтушное окрашивание кожных покровов появляется на вторые сутки, выражено слабо и на 7-10 день сменяется бледностью. Основной симптом – анемия (Hb ниже 150 г/л).

26.Анемия в сочетании с ранним появлением желтушного окрашивания склер и кожных покровов сразу при рождении или к концу первых суток. Если не применяются лечебные мероприятия в ближайшие 2-3 дня интенсивность желтухи нарастает, ухудшается общее состояние ребенка, может повышаться температура тела, присоединяются симптомы со стороны нервной системы, связанные с возникновением ядерной желтухи; увеличивается печень, селезенка, отмечается гиповолемия, развитие метаболического ацидоза, гипопротеинемии, гипогликемии. Без проведения лечения такие дети погибают.

27.Анемия в сочетании с водянкой – наиболее тяжелая форма заболевания, обычно заканчивается смертью плода до рождения или гибелью новорожденного в ближайшие дни неонатального периода. Наблюдается резкий отек клетчатки всего тела, скопление жидкости в серозных полостях, асцит, значительно увеличивается печень и селезенка.

28.Увеличение содержания билирубина выше 0,04 г/л (60 мкмоль/мл), снижение гемоглобина ниже 150 г/л, обнаружение резус-фактора в крови и положительная прямая проба Кумбса.

29.Одногрупная резус-отрицательная кровь.

30.Билирубиновая энцефалопатия, которая в дальнейшем выражается в виде хореоатетозов и церебральных параличей.

Вопросы и тесты по теме контроля исходного уровня знаний

Вариант 1

1. Назовите возможные причины возникновения многоплодной беременности.

2. Особенности ведения родов при многоплодии.

3. При каких условиях может возникнуть гемолитическая болезнь плода?

Вариант 2

1. Происхождение однояйцовой двойни.

2. Назовите наиболее частые осложнения в родах при многоплодии.

3. Опишите патогенез гемолитической болезни плода.

Вариант 3

1. Происхождение двуяйцовой двойни.

2. Особенности ведения первого периода родов при многоплодии.

3. Какие формы гемолитической болезни Вы знаете?

Вариант 4

1. Особенности последа однояйцовой двойни.

2. Ведение родов при многоплодии после рождения первого плода.

3. Антитела какого класса могут быть причиной гемолитической болезни плода?

Вариант 5

1. Особенности последа двуяйцовой двойни.

2. Почему после рождения первого плода необходимо тщательно перевязать остаток пуповины, идущий к плаценте.

3. Клиника анемической формы гемолитической болезни новорожденного.

Вариант 6

1. Назовите основные клинические симптомы многоплодной беременности.

2. Особенности течения и ведения последового периода при многоплодии.

3. Клиника желтушной формы гемолитической болезни новорожденного.

Вариант 7

1. Назовите возможные вариации положения плодов в полости матки при двойне.

2. Возможные осложнения в раннем послеродовом периоде при многоплодии.

3. Клиника отечной формы гемолитической болезни новорожденного.

Вариант 8

1. Назовите особенности течения многоплодной беременности.

2. В каких случаях производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.

3. Показания к первому заменному переливанию крови новорожденному с гемолитической болезнью.

Вариант 9

1. Особенности наблюдения за беременной при многоплодии.

2. В каких случаях производится извлечение второго плода с помощью акушерских щипцов при многоплодии.

3. Кровь какой группы используется для заменного переливания?

Вариант 10

1. Назовите особенности внутриутробного развития близнецов.

2. Особенности течения послеродового периода при многоплодии.

3. Какие Вы знаете осложнения гемолитической болезни новорожденных?

Вариант 11

1. Назовите возможные причины возникновения многоплодной беременности.

2. Особенности течения неосложненных родов при многоплодии.

3. При каких условиях может возникнуть гемолитическая болезнь плода?

Вариант 12

1. Происхождение двуяйцовой двойни.

2. Особенности ведения первого периода родов при многоплодии.

3. Какие формы гемолитической болезни Вы знаете?

Вариант 13

1. Особенности последа двуяйцовой двойни.

2. Почему после рождения первого плода необходимо тщательно перевязать остаток пуповины, идущий к плаценте.

3. Клиника анемической формы гемолитической болезни новорожденного.

Вариант 14

1. Назовите возможные вариации положения плодов в полости матки при двойне.

2. Возможные осложнения в раннем послеродовом периоде при многоплодии.

3. Клиника отечной формы гемолитической болезни новорожденного.

Вариант 15

1. Особенности наблюдения за беременной при многоплодии.

2. В каких случаях производится извлечение второго плода с помощью акушерских щипцов при многоплодии.

3. Кровь какой группы используется для заменного переливания?

ОТВЕТЫ К ВАРИАНТАМ ОПРОСА

Вариант 1

1. Вероятные причины возникновения многоплодной беременности – полиовуляция, полиэмбриония. Определенное значение имеет наследственность, стимуляция овуляции при гормональных формах бесплодия, использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация, трансфер гамет и т.д.)

2. 1) После рождения первого плода определить положение II плода, при продольном положении II плода вскрыть плодный пузырь; 2) рождение II плода зависит от предлежания (головное, тазовый конец), состояния плода (гипоксия); 3) ведение III периода родов с «иглой в вене» (окситоцин, метилэргометрил).

3. Резус-отрицательная принадлежность крови матери и резус-положительная принадлежность крови мужа. Плод наследует резус-фактор мужа. Резус-сенсибилизация возможна при переливании женщине резус-положительной крови или при последующих беременностях.

Вариант 2

1. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток; разделение на две части эмбриона в стадии дробления – из каждой части образуется зародыш.

2. Преждевременноеизлитие околоплодных вод; 2) слабость родовой деятельности; 3) преждевременная отслойка плаценты; 4) изменение положения плода в матке; 5) сцепление близнецов; 6) мертворождение; 7) кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

3. Под влиянием материнских антител происходит гемолиз эритроцитов плода и распад гемоглобина, что ведет к образованию большого количества непрямого билирубина и анемии.

Вариант 3

1. Одновременная овуляция (в течение одного цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в одном или разных фолликулах одного или обоих яичников.

2. Особо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функцией мочевого пузыря и кишечника; профилактика и своевременное лечение слабости родовой деятельности; профилактика гипоксии плода.

3. 1)анемическая форма, 2) желтушная форма, 3) универсальная водянка плода.

Вариант 4

1. При однояйцовой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух амнионов; плацента одна.

2. После рождения первого плода тщательно перевязывают материнский конец пуповины, проводят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер ЧСС, с началом схваток, а если они сразу не развиваются через 10-15 мин. вскрывают второй плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению.

3. Неполные агглютинирующие.

Вариант 5

1. При двуяйцовой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух амнионов и двух хорионов; плаценты – две.

2. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

3. Дети рождаются без каких-либо клинических проявлений болезни, желтушное окрашивание кожных покровов появляется на вторые сутки, выражено слабо и на 7-10 день сменяется бледностью. Основной симптом – анемия (Hb ниже 150 г/л).

Вариант 6

1. 1) Увеличение матки происходит быстрее и величина матки не соответствует сроку беременности; 2) небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки; 3) определение крупных частей плода в разных отделах живота; 4) определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании; 5) два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС не менее 10 ударов.

2. Возможны аномалии отделения плаценты. Обязательно проведение профилактики кровотечения (метилэргометрин, окситоцин).

3. Анемия в сочетании с ранним появлением желтушного окрашивания склер и кожных покровов сразу при рождении или к концу первых суток. Если не применяются лечебные мероприятия -- в ближайшие 2-3 дня интенсивность желтухи нарастает, ухудшается общее состояние ребенка, может повышаться температура тела, присоединяются симптомы со стороны нервной системы, связанные с возникновением ядерной желтухи; увеличивается печень, селезенка, отмечается гиповолемия, развитие метаболического ацидоза, гипопротеинемии, гипогликемии. Без проведения лечения такие дети погибают.

Вариант 7

1. Оба плода в продольном положении (оба в головном или тазовом предлежании или один плод в головном, а другой в тазовом предлежании); реже встречаются разные положения плода (один плод в продольном, другой в поперечном); реже всего – поперечное положение обеих близнецов.

2. Наиболее частые осложнения в раннем послеродовом периоде – гипо- и атонические кровотечения.

3. Анемия в сочетании с водянкой – наиболее тяжелая форма заболевания, обычно заканчивается смертью плода до рождения или гибелью новорожденного в ближайшие дни неонатального периода. Наблюдается резкий отек клетчатки всего тела, скопление жидкости в серозных полостях, асцит, значительно увеличивается печень и селезенка.

Вариант 8

1. Нагрузка на организм женщины намного больше, чем при одноплодной беременности; раньше появляется утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры; значительно чаще осложнения – гестозы, анемия, варикозное расширение вен, угроза выкидыша, многоводие одного из плодов.

2. При поперечном положении второго плода; если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов.

3. Увеличение содержания билирубина выше 0,04 г/л (60 мкмоль/мл), снижение гемоглобина ниже 150 г/л, обнаружение резус-фактора в крови и положительная прямая проба Кумбса.

Вариант 9

1. Производится профилактика невынашивания, варикозного расширения вен, поздних гестозов, анемии. Необходима госпитализация в дородовое отделение за 1мес. до срока родов.

2. При гипоксии плода, кровотечении, слабости родовой деятельности, в связи с ухудшением состояния матери (при головке плода в полости или выходе малого таза).

3. Одногрупная резус-отрицательная кровь.

Вариант 10

1. Разница плодов в весе составляет 200-300 гр., иногда достигает 1 кг. и больше за счет лучших условий развития одного из плодов. Возможно развитие гипотрофии одного или обоих плодов, внутриутробная гибель одного из плодов, развитие «бумажного плода». При моноамниотическом многоплодии бывают сросшиеся двойни.

2. В послеродовом периоде – замедленная инволюция матки, чаще послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции матки, осложнений и хирургических вмешательств в процессе родов.

3. Билирубиновая энцефалопатия, которая в дальнейшем выражается в виде хореоатетозов и церебральных параличей.

Вариант 11

1. Вероятные причины возникновения многоплодной беременности – полиовуляция, полиэмбриония. Определенное значение имеет наследственность, стимуляция овуляции при гормональных формах бесплодия, использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация, трансфер гамет и т.д.)

2. 1) Сглаживание и раскрытие шейки матки, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода; 2) пауза в родовой деятельности (15-30 мин), происходит усиление ретракции мышц матки и ее приспособление к уменьшенному размеру; 3) возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода; 4) рождение последа обоих плодов

3. Резус-отрицательная принадлежность крови матери и резус-положительная принадлежность крови мужа при наличии предшествующей сенсибилизации и наследовании Rh-положительной крови плодом.

Вариант 12

1. Одновременная овуляция (в течение одного цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в одном или разных фолликулах одного или обоих яичников.

2. Особо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функцией мочевого пузыря и кишечника; профилактика и своевременное лечение слабости родовой деятельности; профилактика гипоксии плода.

3. 1)анемическая форма, 2) желтушная форма, 3) универсальная водянка плода.

Вариант 13

1. При двуяйцовой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух амнионов и двух хорионов; плаценты – две.

2. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

3. Дети рождаются без каких-либо клинических проявлений болезни, желтушное окрашивание кожных покровов появляется на вторые сутки, выражено слабо и на 7-10 день сменяется бледностью. Основной симптом – анемия (Hb ниже 150 г/л).

Вариант 14

1. Оба плода в продольном положении (оба в головном или тазовом предлежании или один плод в головном, а другой в тазовом предлежании); реже встречаются разные положения плода (один плод в продольном, другой в поперечном); реже всего – поперечное положение обеих близнецов.

2. Наиболее частые осложнения в раннем послеродовом периоде – гипо- и атонические кровотечения.

3. Анемия в сочетании с водянкой – наиболее тяжелая форма заболевания, обычно заканчивается смертью плода до рождения или гибелью новорожденного в ближайшие дни неонатального периода. Наблюдается резкий отек клетчатки всего тела, скопление жидкости в серозных полостях, асцит, значительно увеличивается печень и селезенка.

Вариант 15

1. Производится профилактика невынашивания, варикозного расширения вен, поздних гестозов, анемии. Необходима госпитализация в дородовое отделение за 1мес. до срока родов.

2. При гипоксии плода, кровотечении, слабости родовой деятельности, в связи с ухудшением состояния матери (при головке плода в полости или выходе малого таза).

3. Одногрупная резус-отрицательная кровь.

V. Рейтинговый контроль.

Рейтинговый контроль знаний предусматривает решение ситуационных задач.

Задача 1.

В родильное отделение поступила повторнородящая, у которой диагностирована доношенная беременность, первый период родов, крупный плод. Размеры таза: 24-27-30-19. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд. в мин. После рождения плода массой 2400 гр. в полости матки определили наличие второго плода, находящегося в поперечном положении. Головка плода пальпируется справа, тазовый конец – слева. Сердцебиение плода 170 уд. в мин., приглушенное. Из половых путей – кровянистые выделения 200 мл.

Диагноз? Терапия?

Диагноз: Роды II срочные, II период родов. Двойня. Головное предлежание первого плода, поперечное положение второго плода, II позиция. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Гипоксия плода I степени.

Терапия: наркоз, классический наружно-внутренний поворот плода на ножку, извлечение плода за ножку, ручное отделение плаценты и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения.

Задача 2.

Роженица А., 36 лет, поступила в род. отд. с указанием на появление регулярных схваток 3 часа назад. Беременность доношенная. Из анамнеза: беременность вторая, первая беременность завершилась срочными родами 4 года назад. В конце беременности появились отеки на ногах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 на обеих руках. Окружность живота – 112 см., высота стояния дна матки над лоном – 39 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в таз. При наружном акушерском исследовании обнаружено много мелких частей плода, в дне матки определяется округлая часть, плотная, баллотирующая. С/б плода 144 уд/мин., слева ниже пупка, несколько приглушенное и 132 уд/мин., справа ниже пупка, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в таз. Мыс не достигается.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: Беременность 40 нед. Двойня. Головное предлежание первого плода. Первый период II срочных родов. Отеки беременных.

План ведения: Роды вести выжидательно, проводить профилактику гипоксии плода, слабости родовой деятельности. После рождения первого плода перевязать материнский остаток пуповины, провести исследование с целью уточнения положения второго плода, с началом схваток вскрыть плодный пузырь второго плода (а при их отсутствии – через 10-15 мин), в конце периода изгнания второго плода – профилактика кровотечения.

Задача 3

Беременная С., 33 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: беременность 35-36 нед., резус сенсибилизация. Из анамнеза: первая беременность закончилась нормальными родами, у ребенка резус-фактор положительный; вторая и третья беременности закончились искусственными абортами при сроке беременности 7-8 недель, четвертая – самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 12 нед. Данная беременность 5-ая. В начале беременности были обнаружены антитела (титр 1:2), во второй половине беременности титр стал нарастать (1:4, 1:8, 1:16). Проведено 2 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологии нет. Окружность живота – 86 см, ВСДМ – 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка. С/б плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. Обследована: группа крови III(B) Rh-(отр.), неполные антитела в титре 1:64. УЗИ: 1 живой плод, по фетометрии соответствует 35 нед. Определяется двойной контур головки, печень плода увеличена, увеличен объем живота за счет свободной жидкости. Плацента по передней стенке и в дне матки, утолщена, отечна. КТГ – синусоидальный ритм; амниоскопия – околоплодные воды желтого цвета.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: Беременность 35-36 недель. Резус-сенсибилизация (титр антител 1:64). Отечная форма гемолитической болезни плода.

План ведения: учитывая угрожающее состояние плода, показано досрочное родоразрешение. Метод родоразрешения – родовозбуждение. Сразу после рождения – заменное переливание крови.

VI. Перечень практических навыков.

Студент должен уметь установить наличие многоплодия путем наружного акушерского исследования, определить положение плодов и выслушать их сердцебиение; определять группу крови и резус-фактор с помощью набора стандартных сывороток, совместимость крови донора и реципиента, определить показания к заменному переливанию крови новорожденному и ассистировать при данной операции.

VII. Самостоятельная работа студентов.

Студенты самостоятельно собирают анамнез, проводят объективное исследование и наружное акушерское исследование у беременной с многоплодием или резус-конфликтной беременностью, обращая особое внимание на положение и сердцебиение плода (плодов); назначают план обследования, и при необходимости, лечения беременной с многоплодием или Rh-изоантигенной несовместимостью крови матери и плода; в случае родов у пациентки с многоплодием определяют частоту и продолжительность схваток, выслушивают сердцебиение плодов, обращают особое внимание на ведение второго и третьего периода родов; при наличии в детском отделении новорожденных с гемолитической болезнью совместно с педиатром участвуют в обследовании детей, операции заменного переливания крови.

По данной теме предусмотрено выполнение реферата «Современные методы диагностики и лечения угрожающих состояний внутриутробного плода при Rh-конфликтной беременности»

VIII. Литература.

Основная:

1. Айламазян Э.К. Акушерство. 6-е изд., дополненное и исправленное. СПб.: СпецЛит, 2007.– 528 с.

Дополнительная:

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб. – 2003. – 667 с.

2. Краснопольский В.И. и соавт. Современные проблемы многоплодной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. - №2. – С. 79-82.

Приложение 1

Методическая разработка для преподавателей на тему: «Многоплодная беременность. Резус-конфликтная беременность. Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного».

I. Примерное распределение времени.

1. Введение – 5 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний – 10 мин.

3. Опрос по теме – 25 мин.

4. Самостоятельная работа студентов в отделении патологии, в родильном блоке и в отделении интенсивной терапии новорожденных – 160 мин.

5. Заключительный опрос по теме, разбор больных, решение ситуационных задач – 45 мин.

6. Заключение – 5 мин.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав