АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Четвертый период: возраст от 6 до 9 месяцев

проявление активной познавательной деятельности, формиру-

ющейся на основе зрительно-моторного манипулятивного по-

ведения. Уже в 6—7 мес ребенок похлопывает рукой по иг-

рушке или по одеялу, лежа на спине ритмично похлопывает

ногой; к 8—9 мес он уже стучит предметом по поверхности

и предметом о предмет (игрушкой по игрушке, ложкой по

столу и т. д.), прислушивается к издаваемому звуку. В осно-

ве этих действий ребенка лежит цепной двигательный сочета-

тельный рефлекс, который обеспечивает развитие серии дви-

жений и организацию двигательного акта. Действие цепного

двигательного сочетательного рефлекса проявляется и в

спонтанных голосовых реакциях ребенка, которые носят ха-

рактер повторения длинных цепочек слогов («ба-ба-ба-ба»,

«ма-ма-ма-ма» и т. д.).

В самых тяжелых случаях ребенок вообще не интересу-

ется окружающим, пассивно лежит или сидит, не произносит

никаких звуков, лицо не выражает никаких эмоций. В таком

состоянии ребенок может находиться длительно. Или, не про-

являя ни к чему интереса, ребенок подхныкивает, двигатель-

но беспокоен, но эти реакции эмоционально не окрашены.

Такие формы поведения свидетельствуют о глубокой задерж-

ке психического развития. Недостаточность активной позна-

вательной деятельности и бедность эмоций могут быть вы-

ражены и в меньшей степени. При этом ребенок занимается

с игрушками не постоянно, у него быстро исчезает интерес

к ним либо он занимается с игрушкой длительно, но эти за-

нятия эмоционально не окрашены.

Противоположным вариантом поведения являются случаи,

когда ребенок проявляет высокий интерес к игрушкам, но

быстро истощается, неудачные попытки выполнения действия

стимулируют не дальнейшую попытку достичь цели, а пре-

кращение действия, занятия с предметом легко прерываются

посторонними раздражителями. Такие формы поведения ха-

рактерны для гипервозбудимых детей, невропатии, мини-

мальной мозговой дисфункции. Эмоциональная окраска по-

добного поведения может быть различной в зависимости от

типа высшей нервной деятельности ребенка. У детей апатич-

ных, флегматичных истощение интереса и переключение вни-

мания происходят спокойно, у детей с лабильной нервной си-

стемой прекращение действия сопровождается эмоциональ-

ным взрывом неудовольствия, протеста: ребенок не просто

оставляет игрушку, он ее отбрасывает с гневом, кричит, дви-

гает ногами, руками, выгибается.

В других случаях занятия с предметом носят отчетливый

характер стереотипии — длительное однообразное повторение

действий, не сопровождаемое интересом к самому действию,

к объекту действия и его результатам. При этом ребенок мо-

жет однообразно стучать предметом, ногой, рукой, головой,

размахивать руками перед глазами, раскачиваться. При та-

кой форме поведения ребенка следует подумать не столько

о задержке психического развития, сколько о его пато-

логии.

Целью следующего этапа исследования является оценка

реакции ребенка на общение со взрослым по следующим кри-

териям: реакция на новое лицо; совместная игровая дея-

тельность; реакция на речь.

Реакция на новое лицо зависит от типа высшей нервной

деятельности, характера воспитания и окружения, настрое-

ния ребенка в данный момент и специфики раздражителя.

Нормальной реакцией является ориентировочная реакция,

сменяющаяся реакцией страха или радостного оживления.

Однако по сравнению с предыдущим этапом проявления этих

реакций более разнообразны. Обратив внимание на взросло-

го, пытающегося вступить с ним в контакт, ребенок прекра-

щает занятия с предметами, внимательно всматривается в

лицо и чаще всего вначале отворачивается, прижимается к

матери, если находится у нее на руках, может и закричать.

Но если в это время привлечь внимание ребенка к новому

предмету или предложить ему игровую ситуацию («ку-ку»,

«агу», «идет коза рогатая» и т. д.) с улыбкой на лице, не

очень громко и не очень настойчиво, внимание ребенка быст-

ро переключается и познавательный интерес гасит реакцию

страха. Иногда ориентировочная реакция переходит в позна-

вательный интерес, минуя реакцию страха.

Готовность к совместной игровой деятельности ребенка

проявляется тем, что в ответ на заигрывание с ним путем на-

клонения и отдаления лица взрослого со звуком «ку-ку» лицо

ребенка оживляется, выражая то радость, то ожидание, то

удивление, что сопровождается голосовыми реакциями. Если

поднять отброшенную ребенком игрушку и отдать ее с улыб-

кой и со словами, сопровождаемыми игровой интонацией:

«Не бросай, не бросай игрушку», «возьми, возьми игрушку»

и т. д., чаще всего ребенок бросит игрушку снова, в следую-

щий раз он уже не просто ее бросит, но и засмеется при этом.

Эти игры в «ку-ку» и «бросание игрушки» целесообразно

продолжить до появления первых признаков наступившего

утомления: активность ребенка уменьшается, пропадает ра-

достное оживление, уменьшается число голосовых реакций,

появляется беспокойство, мимика неудовольствия на лице,

хныканье, зевота. Если эти признаки появляются через 1—

2 мин, это свидетельствует о повышенной истощаемости нерв-

ной системы ребенка. Однако если прекратить игру еще до

того как ребенок устал, можно наблюдать выраженную реак-

цию протеста: ребенок кричит, стучит ногами и руками, тянет

к взрослому руки, требуя продолжения игры.

Новый компонент в реакции протеста — протягивание

рук — является начальным элементом общения со взрослым

с помощью жестов. В других ситуациях ребенок будет протя-

гивать к взрослому руки, показывая, что он хочет на руки,

либо тянуться руками к далекому предмету, если хочет, что-

бы к нему приблизили этот предмет.

Отклонением от нормального возрастного развития следу-

ет считать: полное безразличие к общению со взрослыми (за-

держка психического развития, аутизм), общий комплекс

оживления и подражательная улыбка вместо ориентировоч-

ной реакции и игровой деятельности (задержка психического

развития), чрезмерная выраженность и длительность реак-

ции страха, переходящая в реакцию протеста и препятствую-

щая игровой деятельности (гипервозбудимость). Коммуника-

тивные жесты в значительней степени зависят от характера

общения взрослого с ребенком, и их отсутствие самостоя-

тельного диагностического значения на данном этапе еще не

имеет.

Оценка реакции на обращенную речь должна включать

оценку степени начального понимания обращенной речи, го

товности к подражанию и диапазона звуковых и интонацион-

ных комплексов.

Ребенок, преодолевший ориентировочную реакцию и страх

и вступивший со взрослым в игровой контакт, в ответ на раз-

говор с ним произносит цепочки слогов («ба-ба-ба», «ма-ма-

ма» и т. д.). Если взрослый подхватит произносимые ребен-

ком цепочки слогов и начнет отвечать ему тем же, голосо-

вая активность ребенка усилится, появится радостное ожив-

ление, ребенок будет приглядываться к артикуляции взрослого

и стараться подражать и ему, и самому себе. Такие голосо-

вые реакции называются лепетом. Время закономерного по-

явления лепета 6—7 мес к 9 мес он «расцветает», обогаща-

ется новыми звуками, интонациями и становится постоянным

ответом на голосовое общение взрослого. К 9 мес ребенок

начинает демонстрировать истинное ситуационное Понимание

обращенной речи, ртвечая действием на словесную инструк-

цию: поднимает голову и глаза к лампе на вопрос «где ого-

нек?», прижимается щекой к матери на инструкцию «поцелуй

маму» и т. д.

Понимание ситуации и стремление к подражанию позво-

ляют 9-месячному ребёнку обучиться «в ладушки», ис-

кать спрятанную у него на глазах игрушку.

Патология реакций на обращенную речь может прояв-

ляться: бедностью звуковых комплексов и их эмоциональной

окраски (нарушение иннервации артикуляционной мускула-

туры, нарушения слуха, задержка психического развития),

отсутствием стремления к подражанию (задержка психиче-

ского развития, аутизм), невыполнением ситуационных ко-

манд (снижение слуха, аутизм, задержка психического раз-

вития, педагогическая запущенность).

Исследование психики ребенка позволяет одновременно

составить четкие представления о функции сенсорных анали-

заторов. Зрительно-манипулятивная исследовательская дея-

тельность возможна только при условии совершенной функ-

ции зрительного анализатора и сохранности тактильной про-

приоцептивной чувствительности.

Для нормального лепета и общения со взрослым с по-

мощью голосовых реакций, а также для ситуационного пони-

мания обращенной речи необходима совместная функция

слухового анализатора и сохранность проприоцептивной чув-

ствительности артикуляционного аппарата.__

Обонятельные и вкусовые восприятия у детей в этот воз-

растной период становятся тоньше и разнообразнее, в ре-

зультате чего ребенка трудно накормить новой пищей непри-

вычного вкуса и запаха. Отсутствие вкусовых рефлексов на-

блюдают при глубокой задержке психического развития, а

также у детей с тяжелой гипотрофией.

Функция глазодвигательных нервов в четвертый возраст-

ной период развита хорошо. Четко выражена фиксация взора

и прослеживание. Глазодвигательные нарушения, которые

обнаруживают в возрасте 6—9 мес, в большинстве случаев

возникли внутриутробно или в период родов и уже отмеча-

лись на предыдущих этапах. Впервые в этом возрасте могут

появиться глазодвигательные нарушения, обусловленные про-

грессирующей гидроцефалией, снижением зрения, астигма-

тизмом, инфекционными заболеваниями нервной системы, в

редких случаях — дефектом обмена веществ. Если ребенок на

6-м месяце жизни перестает фиксировать взор на предмете,

развивается косоглазие, нарушается координация глазных

яблок, причем эти явления прогрессируют, следует подумать,

не связано ли это с наследственным нарушением катаболиз-

ма липидов (амавротическая идиотия).

Мимические движения в четвертый возрастной период ста-

новятся более разнообразными. Наблюдая за ребенком во

время бодрствования, можно отметить различные выражения

лица, обусловленные сокращением мимических мышц. По-

этому в этот возрастной период чаще можно выявить гипо-

мимию, обусловленную врожденной аплазией ядер лицевых

нервов, недоразвитием мимических мышц или их неполноцен-

ной функцией, и дифференцировать ее от гипомимии как

следствия задержки психического развития. В норме мими-

ческие движения ребенка 6—9 мес целиком эмоционально

обусловлены и сопровождаются общей двигательной актив-

ностью: сжиманием и разжиманием кулаков, движением ног

и т. д.

При локальных нарушениях в области мимической

мускулатуры и ее иннервации на фоне гипомимии сохраняет-

ся двигательный компонент эмоциональной реакции. Если

гипомимия обусловлена нарушением психического развития,

эмоциональная реакция отсутствует.

У ребенка 6—8 мес еще можно обнаружить легкую асим-

метрию мимических мышц как следствие травматического по-

вреждения веточек лицевого нерва в родах. Центральный па-

рез лицевого нерва, имевший место с рождения и не выявляв-

шийся на предыдущих этапах, может стать более выражен-

ным. Впервые периферический парез лицевого нерва у ре-

бенка 6—9 мес может появиться в результате перенесенных

инфекционных заболеваний нервной системы, воспаления

среднего уха, сосцевидного отростка.

Нистагм у детей 6—9 мес является всегда патологическим

симптомом. Впервые возникший в этом возрасте нистагм обу-

словлен теми же причинами, что и на предыдущем этапе, но

в большинстве случаев нистагм присутствует с рождения и

является следствием перинатальной патологии нервной си-

стемы, снижения зрения в результате помутнения и аномалии

оптических сред глаза, изменений сосудистой оболочки, сет-

чатки и зрительного нерва.

Псевдобульбарные нарушения у детей четвертого перио-

да проявляются затруднением сосания, глотания, повышен-

ной саливацией, изменением тонуса мышц языка, расстройст-

вом фонации, оральными синкинезиями и замедлением пред-

речевого развития. Здоровые дети к концу четвертого перио-

да уже делают попытки жевать: откусив кусочек яблока или

хлеба, они производят жевательные движения. При псевдо-

бульбарных нарушениях эти попытки отсутствуют. В боль-

шинстве случаев псевдобульбарные изменения отмечаются

уже на предыдущих этапах и являются одним из симптомов

церебрального паралича, возникшего в результате пре- и пе-

ринатальной патологии. Если симптомы начинают развивать-

ся после 4—6 мес, следует подумать о лейкодистрофиях, бо-

лезни Тея — Сакса и других ганглиозидозах.

Буль б арные расстройства у детей 6—9 мес могут появить-

ся впервые при спинальной амиотрофии Верднига — Гофф-

манна, энцефалитах, объемных процесса. Дети вначале вяло

сосут, затем начинают поперхиваться слюной и пищей, за-

хлебываться, пища выливается через нос.

Следует отметить, что в четвертый возрастной период ста-

новятся выраженными фибриллярные подергивания мышц

языка, характерные для спинальной амиотрофии. Атрофии

еще могут отсутствовать или только намечаться.

Кривошея, обусловленная негрубой гемигипоплазией,

травматическим повреждением грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы и корешков, выходящих из С5—Сб сегментов

спинного мозга или добавочного нерва, к этому времени

обычно исчезает. Ребенок держит голову по средней

линии.

Однако в отдельных случаях легкие симптомы кривошеи

еще можно обнаружить при целенаправленном обследова-

нии. Так, при пассивном повороте головы в сторону, проти-

воположную пораженной мышце, ощущается сопротивление

этому движению. Спастическая кривошея обычно обусловле-

на длительным вынужденным положением головы у детей с

церебральным параличом.

В четвертый возрастной период двигательная активность

ребенка многообразна. Нормализуется мышечный тонус. Ха-

рактерно активное изменение позы ребенка и развитие про-

извольных целенаправленных движений. Совершенствование

выпрямляющего рефлекса туловища, действующего на туло-

вище, позволяет ребенку 6—7 мес быстро поворачиваться со

спины на живот, вводя ротацию между верхней частью туло-

вища и тазом. Отмечается дальнейшее развитие выпрямляю-

щих рефлексов туловища в положении на животе. Ребенок

высоко поднимает голову, поворачивает ее в стороны, а

иногда и назад, опираясь свободно на вытянутые руки, пере-

носит центр тяжести с одной руки на другую. Опираясь на

одну руку, другой тянется к игрушке. Все движения здоровый

ребенок выполняет с легкостью в связи с синхронной рабо-

той мышц-антагонистов.

В 6.—7 мес начинает вырабатываться обратная реак-

ция — повороты с живота на спину. Переворачивание начи-

нается с поворота верхней части туловища, отклонения го-

ловы и поднятия руки вверх. Затем ребенок поднимает ногу

и перебрасывает ее в сторону поворота, одновременно для

равновесия опуская голову на опору. Закрепляется эта реак-

ция к концу периода.

Одной из важных функций, развивающихся на четвертом

возрастном этапе, является сидение. Посаженный ребенок 6—

7 мес сидит непродолжительное время, поддерживая свою

массу на руках, вытянутых вперед или вдоль туловища, но

самостоятельно садиться еще не умеет. Однако стоит взять

лежащего на спине, ребенка за одну руку и слегка. потянуть,

как он тотчас садится. Это промежуточная стадия присажи-

вания. Развитие способности самостоятельно сесть начинает-

ся в 7.—8 мес и происходит различными путями. Наиболее

часто ребенок вначале сгибает голову и плечи, слепка пово-

рачивается набок и, опираясь на руку той же стороны, мед-

ленно поднимается. Другие дети вначале поворачиваются на

живот, и, опираясь на вытянутые руки, приподнимают туло-

вище и сгибают ноги. Затем отрывают одну руку с одновре-

менным поворотом в противоположную сторону. Последнее

движение приводит ребенка в положение сидя. Некоторые де-

ти садятся, ухватившись за сетку, но опять-таки после пово-

рота набок.

Активные движения, приводящие ребенка в положение си-

дя, совершенствуются постепенно. Если в начале четвертого

периода они были отдельными и случайными, то к 8 мес ста-

новятся очень быстрыми, так что не всегда удается просле-

дить последовательность отдельных звеньев в этой цепной

реакции. В возрасте 7—8 мес ребенок сидит без поддержки,

однако сохранить равновесие в этом положении еще не может

поэтому поддерживается руками. Пытаясь взять предмет

обеими руками и таким образом лишая себя контроля, ребе-

нок падает. Сев самостоятельно, вернуться обратно в положе-

ние лежа ребенок сможет лишь к концу этого периода, по-

этому, устав сидеть и не в состоянии изменить положение, он

кричит, стараясь привлечь внимание взрослых. Переход из

положения сидя в положение лежа ребенок осуществляет

следующим образом: поворачивается набок и, опираясь на

руку, опускается, пока голова и плечи не коснутся подушки.

Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садить-

ся в четвертый возрастной период появляются и попытки к

передвижению. Наиболее примитивная форма — это полза-

ние назад. Исходное положение для ползания определяется

цепным симметричным рефлексом в положении на животе,

начинающимся от лабиринтного установочного рефлекса на

голову. Положив ребенка 7—7. мес на живот и поставив

впереди яркую игрушку, можно наблюдать, как он оживля-

ется и, высоко поднявшись на руках и пошатываясь в сторо-

ны, начинает двигаться не вперед, а назад. Параллельно

можно отметить ползание по кругу: чтобы достичь предмета,

лежащего в стороне, ребенок отталкивается руками и повора-

чивает тело в горизонтальной плоскости. Спустя несколько

недель ребенок уже передвигается вперед к игрушке при

помощи подтягивания на руках. Пытаясь достать игрушку,

он тянется к ней то Одной, то другой рукой или двумя сразу,

напрягая все тело. Во время этих попыток ребенку удается

продвинуться вперед. Постепенно эти движения закрепляют-

ся, и он ползает, подтягивая туловище то к правой, то к ле-

вой руке, иногда отталкиваясь при этом ногами. При таком

виде ползания живот волочится по опоре, а ноги остаются

вытянутыми и не участвуют в продвижении.

В возрасте 8—9 мес дети осваивают другую форму пере-

движения: ползание на четвереньках (на ладонях и коленях).

К ползанию на четвереньках ребенок переходит из положе-

ния сидя или лежа на животе. Если, посадив ребенка, поло-

жить перед ним яркую игрушку, он выносит руки вперед,

опирается на них и начинает передвигаться, поочередно

включая в процесс противоположные руку и ногу. Из поло-

жения на животе ребенок отрывает туловище от опоры,

удерживаясь на руках и коленях, и начинает движение

вперед.

Таким образом, в отличие от ползания на животе при

ползании на четвереньках ребенок приподнимает туловище

над опорой, в передвижении принимают участие перекрестные

конечности. Стимулом для передвижения на четвереньках

всегда служит заинтересовавший ребенка предмет, к которо-

му он стремится.

В конце четвертого возрастного периода (8.—9 мес) ре-

бенок уже делает попытки принять вертикальную позу и пе-

редвигаться. Если взять ребенка за «руки и подтянуть к се-

бе, когда он лежит, сидит или стоит на четвереньках, он

встает прямо на вытянутые ноги. В этот период ребенок уже

пытается встать самостоятельно, цепляясь за сетку кровати.

Ухватившись за опору, он приподнимает туловище и стано-

вится на колени, затем ставит вначале одну ногу на ступню,

а затем другую. Ребенок может также несколько секунд сто-

ять, поставленный к опоре. В возрасте 7.—8 мес ребенок,

которого держат под мышки или за обе руки, потягивая впе-

ред, передвигает ноги (волочит), к концу периода (8.—

9 мес) он уже ходит по манежу, держась за перила.

В четвертый возрастной период наряду с дальнейшим со-

вершенствованием реакций выпрямления развиваются и ре-

акции равновесия. Положив ребенка на передвижной стол на

живот, на спину, посадив или поставив на четвереньки, на-

клоняют стол в стороны или осторожно толкают ребенка из

стороны в сторону, вперед и назад. При отсутствии реакций

равновесия ребенок без какой-либо защитной реакции пада-

ет в сторону нижней части стола. Если реакции равновесия

сформированы, он наклоняет голову и изгибает туловище по

направлению поднятой части стола в результате компенса-

торного увеличения тонуса в мышцах поднятой стороны. Ес-

ли сидящего ребенка легко толкать в сторону, например вле-

во, его голова движется в правую сторону, при этом правая

рука и нога отведены и разогнуты, левая рука и кисть также

разогнуты и готовы поддержать тело, если равновесие нару-

шится.

В четвертый возрастной период совершенствуется функ-

ция рук. В 6 мес ребенок быстро и точно протягивает руки

к игрушкам, с какой бы стороны они ни находились (спра-

ва, слева, над лицом). В 7—8 мес ребенок уже чаще хватает

предметы одной рукой, размахивает игрушкой, перекладыва-

ет ее из одной руки в другую. Движения пальцев при захва-

те становятся более дифференцированными.

Двигательные нарушения в возрасте 6—9 мес, как пра-

вило, являются следствием патологических расстройств,

имевшихся с периода новорожденности или возникших на

предыдущих этапах, и их логическим продолжением.

Если двигательные нарушения в четвертый возрастной пе-

риод возникают впервые, они могут проявиться как задерж-

кой становления реакций выпрямления и равновесия, так и

их патологическим развитием в результате изменения мы-

шечного тонуса и наличия тонических шейных и лабиринт-

ного рефлексов. Они могут проявиться у детей, перенесших__

инфекционные заболевания нервной системы, при дегенера-

тивных процессах головного и спинного мозга, наслед-

ственных дефектах, метаболизма, факоматозах, судо-

рогах.

Гиперкинезы у детей грудного возраста с поражением

нервной системы обычно наблюдают редко, они появляются

в основном на втором году жизни. Однако в отдельных слу-

чаях их можно непостоянно обнаруживать уже в четвертый

возрастной период (церебральные параличи, наследственный

хореоатетоидный гиперкинез).

Тремор пальцев рук, который наблюдают при болезни

Верднига — Гоффманна, становится в этом возрасте более

отчетливым. В связи с тем что у детей 6—9 мес уже выра-

ботался автоматизм хватания, можно выявить интенционный

тремор при попытке захватить игрушку, что характерно для

мозжечковых поражений, которые могут быть следствием

дегенеративных заболеваний, врожденного недоразвития моз-

жечка, некоторых нарушений обмена (например, гипералани-

нурия) или инфекционного церебеллита.

Судороги у детей 6—9 мес, как и на предыдущих этапах,

могут быть следствием перинатальной патологии, врожден-

ных метаболических нарушений. Впервые они могут появить-

ся при общих инфекциях (фебрильные судороги), после при-

вивок, нейроинфекций и др.

У детей четвертого периода в структуре большого судо-

рожного припадка уже преобладает тонический компонент.

Но чаще всего в этом возрасте приходится наблюдать ин-

фантильные спазмы, в клинической картине которых наряду

с кивками и вздрагиваниями появляются флексорные спаз-

мы, известные под названием «салаамовы припадки» — сги-

бания туловища, напоминающие восточное приветствие.

Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностическая карта. Исследование ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма // Диагностика раннего детского аутизма. — М.: Просвещение, 1991 [Электронный ресурс]: http://www.pedlib.ru/Books/1/0245/1_0245-1.shtml.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 499 | Нарушение авторских прав