Четвертый период: возраст от 6 до 9 месяцев
проявление активной познавательной деятельности, формиру-
ющейся на основе зрительно-моторного манипулятивного по-
ведения. Уже в 6—7 мес ребенок похлопывает рукой по иг-
рушке или по одеялу, лежа на спине ритмично похлопывает
ногой; к 8—9 мес он уже стучит предметом по поверхности
и предметом о предмет (игрушкой по игрушке, ложкой по
столу и т. д.), прислушивается к издаваемому звуку. В осно-
ве этих действий ребенка лежит цепной двигательный сочета-
тельный рефлекс, который обеспечивает развитие серии дви-
жений и организацию двигательного акта. Действие цепного
двигательного сочетательного рефлекса проявляется и в
спонтанных голосовых реакциях ребенка, которые носят ха-
рактер повторения длинных цепочек слогов («ба-ба-ба-ба»,
«ма-ма-ма-ма» и т. д.).
В самых тяжелых случаях ребенок вообще не интересу-
ется окружающим, пассивно лежит или сидит, не произносит
никаких звуков, лицо не выражает никаких эмоций. В таком
состоянии ребенок может находиться длительно. Или, не про-
являя ни к чему интереса, ребенок подхныкивает, двигатель-
но беспокоен, но эти реакции эмоционально не окрашены.
Такие формы поведения свидетельствуют о глубокой задерж-
ке психического развития. Недостаточность активной позна-
вательной деятельности и бедность эмоций могут быть вы-
ражены и в меньшей степени. При этом ребенок занимается
с игрушками не постоянно, у него быстро исчезает интерес
к ним либо он занимается с игрушкой длительно, но эти за-
нятия эмоционально не окрашены.
Противоположным вариантом поведения являются случаи,
когда ребенок проявляет высокий интерес к игрушкам, но
быстро истощается, неудачные попытки выполнения действия
стимулируют не дальнейшую попытку достичь цели, а пре-
кращение действия, занятия с предметом легко прерываются
посторонними раздражителями. Такие формы поведения ха-
рактерны для гипервозбудимых детей, невропатии, мини-
мальной мозговой дисфункции. Эмоциональная окраска по-
добного поведения может быть различной в зависимости от
типа высшей нервной деятельности ребенка. У детей апатич-
ных, флегматичных истощение интереса и переключение вни-
мания происходят спокойно, у детей с лабильной нервной си-
стемой прекращение действия сопровождается эмоциональ-
ным взрывом неудовольствия, протеста: ребенок не просто
оставляет игрушку, он ее отбрасывает с гневом, кричит, дви-
гает ногами, руками, выгибается.
В других случаях занятия с предметом носят отчетливый
характер стереотипии — длительное однообразное повторение
действий, не сопровождаемое интересом к самому действию,
к объекту действия и его результатам. При этом ребенок мо-
жет однообразно стучать предметом, ногой, рукой, головой,
размахивать руками перед глазами, раскачиваться. При та-
кой форме поведения ребенка следует подумать не столько
о задержке психического развития, сколько о его пато-
логии.
Целью следующего этапа исследования является оценка
реакции ребенка на общение со взрослым по следующим кри-
териям: реакция на новое лицо; совместная игровая дея-
тельность; реакция на речь.
Реакция на новое лицо зависит от типа высшей нервной
деятельности, характера воспитания и окружения, настрое-
ния ребенка в данный момент и специфики раздражителя.
Нормальной реакцией является ориентировочная реакция,
сменяющаяся реакцией страха или радостного оживления.
Однако по сравнению с предыдущим этапом проявления этих
реакций более разнообразны. Обратив внимание на взросло-
го, пытающегося вступить с ним в контакт, ребенок прекра-
щает занятия с предметами, внимательно всматривается в
лицо и чаще всего вначале отворачивается, прижимается к
матери, если находится у нее на руках, может и закричать.
Но если в это время привлечь внимание ребенка к новому
предмету или предложить ему игровую ситуацию («ку-ку»,
«агу», «идет коза рогатая» и т. д.) с улыбкой на лице, не
очень громко и не очень настойчиво, внимание ребенка быст-
ро переключается и познавательный интерес гасит реакцию
страха. Иногда ориентировочная реакция переходит в позна-
вательный интерес, минуя реакцию страха.
Готовность к совместной игровой деятельности ребенка
проявляется тем, что в ответ на заигрывание с ним путем на-
клонения и отдаления лица взрослого со звуком «ку-ку» лицо
ребенка оживляется, выражая то радость, то ожидание, то
удивление, что сопровождается голосовыми реакциями. Если
поднять отброшенную ребенком игрушку и отдать ее с улыб-
кой и со словами, сопровождаемыми игровой интонацией:
«Не бросай, не бросай игрушку», «возьми, возьми игрушку»
и т. д., чаще всего ребенок бросит игрушку снова, в следую-
щий раз он уже не просто ее бросит, но и засмеется при этом.
Эти игры в «ку-ку» и «бросание игрушки» целесообразно
продолжить до появления первых признаков наступившего
утомления: активность ребенка уменьшается, пропадает ра-
достное оживление, уменьшается число голосовых реакций,
появляется беспокойство, мимика неудовольствия на лице,
хныканье, зевота. Если эти признаки появляются через 1—
2 мин, это свидетельствует о повышенной истощаемости нерв-
ной системы ребенка. Однако если прекратить игру еще до
того как ребенок устал, можно наблюдать выраженную реак-
цию протеста: ребенок кричит, стучит ногами и руками, тянет
к взрослому руки, требуя продолжения игры.
Новый компонент в реакции протеста — протягивание
рук — является начальным элементом общения со взрослым
с помощью жестов. В других ситуациях ребенок будет протя-
гивать к взрослому руки, показывая, что он хочет на руки,
либо тянуться руками к далекому предмету, если хочет, что-
бы к нему приблизили этот предмет.
Отклонением от нормального возрастного развития следу-
ет считать: полное безразличие к общению со взрослыми (за-
держка психического развития, аутизм), общий комплекс
оживления и подражательная улыбка вместо ориентировоч-
ной реакции и игровой деятельности (задержка психического
развития), чрезмерная выраженность и длительность реак-
ции страха, переходящая в реакцию протеста и препятствую-
щая игровой деятельности (гипервозбудимость). Коммуника-
тивные жесты в значительней степени зависят от характера
общения взрослого с ребенком, и их отсутствие самостоя-
тельного диагностического значения на данном этапе еще не
имеет.
Оценка реакции на обращенную речь должна включать
оценку степени начального понимания обращенной речи, го
товности к подражанию и диапазона звуковых и интонацион-
ных комплексов.
Ребенок, преодолевший ориентировочную реакцию и страх
и вступивший со взрослым в игровой контакт, в ответ на раз-
говор с ним произносит цепочки слогов («ба-ба-ба», «ма-ма-
ма» и т. д.). Если взрослый подхватит произносимые ребен-
ком цепочки слогов и начнет отвечать ему тем же, голосо-
вая активность ребенка усилится, появится радостное ожив-
ление, ребенок будет приглядываться к артикуляции взрослого
и стараться подражать и ему, и самому себе. Такие голосо-
вые реакции называются лепетом. Время закономерного по-
явления лепета 6—7 мес к 9 мес он «расцветает», обогаща-
ется новыми звуками, интонациями и становится постоянным
ответом на голосовое общение взрослого. К 9 мес ребенок
начинает демонстрировать истинное ситуационное Понимание
обращенной речи, ртвечая действием на словесную инструк-
цию: поднимает голову и глаза к лампе на вопрос «где ого-
нек?», прижимается щекой к матери на инструкцию «поцелуй
маму» и т. д.
Понимание ситуации и стремление к подражанию позво-
ляют 9-месячному ребёнку обучиться «в ладушки», ис-
кать спрятанную у него на глазах игрушку.
Патология реакций на обращенную речь может прояв-
ляться: бедностью звуковых комплексов и их эмоциональной
окраски (нарушение иннервации артикуляционной мускула-
туры, нарушения слуха, задержка психического развития),
отсутствием стремления к подражанию (задержка психиче-
ского развития, аутизм), невыполнением ситуационных ко-
манд (снижение слуха, аутизм, задержка психического раз-
вития, педагогическая запущенность).
Исследование психики ребенка позволяет одновременно
составить четкие представления о функции сенсорных анали-
заторов. Зрительно-манипулятивная исследовательская дея-
тельность возможна только при условии совершенной функ-
ции зрительного анализатора и сохранности тактильной про-
приоцептивной чувствительности.
Для нормального лепета и общения со взрослым с по-
мощью голосовых реакций, а также для ситуационного пони-
мания обращенной речи необходима совместная функция
слухового анализатора и сохранность проприоцептивной чув-
ствительности артикуляционного аппарата.__
Обонятельные и вкусовые восприятия у детей в этот воз-
растной период становятся тоньше и разнообразнее, в ре-
зультате чего ребенка трудно накормить новой пищей непри-
вычного вкуса и запаха. Отсутствие вкусовых рефлексов на-
блюдают при глубокой задержке психического развития, а
также у детей с тяжелой гипотрофией.
Функция глазодвигательных нервов в четвертый возраст-
ной период развита хорошо. Четко выражена фиксация взора
и прослеживание. Глазодвигательные нарушения, которые
обнаруживают в возрасте 6—9 мес, в большинстве случаев
возникли внутриутробно или в период родов и уже отмеча-
лись на предыдущих этапах. Впервые в этом возрасте могут
появиться глазодвигательные нарушения, обусловленные про-
грессирующей гидроцефалией, снижением зрения, астигма-
тизмом, инфекционными заболеваниями нервной системы, в
редких случаях — дефектом обмена веществ. Если ребенок на
6-м месяце жизни перестает фиксировать взор на предмете,
развивается косоглазие, нарушается координация глазных
яблок, причем эти явления прогрессируют, следует подумать,
не связано ли это с наследственным нарушением катаболиз-
ма липидов (амавротическая идиотия).
Мимические движения в четвертый возрастной период ста-
новятся более разнообразными. Наблюдая за ребенком во
время бодрствования, можно отметить различные выражения
лица, обусловленные сокращением мимических мышц. По-
этому в этот возрастной период чаще можно выявить гипо-
мимию, обусловленную врожденной аплазией ядер лицевых
нервов, недоразвитием мимических мышц или их неполноцен-
ной функцией, и дифференцировать ее от гипомимии как
следствия задержки психического развития. В норме мими-
ческие движения ребенка 6—9 мес целиком эмоционально
обусловлены и сопровождаются общей двигательной актив-
ностью: сжиманием и разжиманием кулаков, движением ног
и т. д.
При локальных нарушениях в области мимической
мускулатуры и ее иннервации на фоне гипомимии сохраняет-
ся двигательный компонент эмоциональной реакции. Если
гипомимия обусловлена нарушением психического развития,
эмоциональная реакция отсутствует.
У ребенка 6—8 мес еще можно обнаружить легкую асим-
метрию мимических мышц как следствие травматического по-
вреждения веточек лицевого нерва в родах. Центральный па-
рез лицевого нерва, имевший место с рождения и не выявляв-
шийся на предыдущих этапах, может стать более выражен-
ным. Впервые периферический парез лицевого нерва у ре-
бенка 6—9 мес может появиться в результате перенесенных
инфекционных заболеваний нервной системы, воспаления
среднего уха, сосцевидного отростка.
Нистагм у детей 6—9 мес является всегда патологическим
симптомом. Впервые возникший в этом возрасте нистагм обу-
словлен теми же причинами, что и на предыдущем этапе, но
в большинстве случаев нистагм присутствует с рождения и
является следствием перинатальной патологии нервной си-
стемы, снижения зрения в результате помутнения и аномалии
оптических сред глаза, изменений сосудистой оболочки, сет-
чатки и зрительного нерва.
Псевдобульбарные нарушения у детей четвертого перио-
да проявляются затруднением сосания, глотания, повышен-
ной саливацией, изменением тонуса мышц языка, расстройст-
вом фонации, оральными синкинезиями и замедлением пред-
речевого развития. Здоровые дети к концу четвертого перио-
да уже делают попытки жевать: откусив кусочек яблока или
хлеба, они производят жевательные движения. При псевдо-
бульбарных нарушениях эти попытки отсутствуют. В боль-
шинстве случаев псевдобульбарные изменения отмечаются
уже на предыдущих этапах и являются одним из симптомов
церебрального паралича, возникшего в результате пре- и пе-
ринатальной патологии. Если симптомы начинают развивать-
ся после 4—6 мес, следует подумать о лейкодистрофиях, бо-
лезни Тея — Сакса и других ганглиозидозах.
Буль б арные расстройства у детей 6—9 мес могут появить-
ся впервые при спинальной амиотрофии Верднига — Гофф-
манна, энцефалитах, объемных процесса. Дети вначале вяло
сосут, затем начинают поперхиваться слюной и пищей, за-
хлебываться, пища выливается через нос.
Следует отметить, что в четвертый возрастной период ста-
новятся выраженными фибриллярные подергивания мышц
языка, характерные для спинальной амиотрофии. Атрофии
еще могут отсутствовать или только намечаться.
Кривошея, обусловленная негрубой гемигипоплазией,
травматическим повреждением грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы и корешков, выходящих из С5—Сб сегментов
спинного мозга или добавочного нерва, к этому времени
обычно исчезает. Ребенок держит голову по средней
линии.
Однако в отдельных случаях легкие симптомы кривошеи
еще можно обнаружить при целенаправленном обследова-
нии. Так, при пассивном повороте головы в сторону, проти-
воположную пораженной мышце, ощущается сопротивление
этому движению. Спастическая кривошея обычно обусловле-
на длительным вынужденным положением головы у детей с
церебральным параличом.
В четвертый возрастной период двигательная активность
ребенка многообразна. Нормализуется мышечный тонус. Ха-
рактерно активное изменение позы ребенка и развитие про-
извольных целенаправленных движений. Совершенствование
выпрямляющего рефлекса туловища, действующего на туло-
вище, позволяет ребенку 6—7 мес быстро поворачиваться со
спины на живот, вводя ротацию между верхней частью туло-
вища и тазом. Отмечается дальнейшее развитие выпрямляю-
щих рефлексов туловища в положении на животе. Ребенок
высоко поднимает голову, поворачивает ее в стороны, а
иногда и назад, опираясь свободно на вытянутые руки, пере-
носит центр тяжести с одной руки на другую. Опираясь на
одну руку, другой тянется к игрушке. Все движения здоровый
ребенок выполняет с легкостью в связи с синхронной рабо-
той мышц-антагонистов.
В 6.—7 мес начинает вырабатываться обратная реак-
ция — повороты с живота на спину. Переворачивание начи-
нается с поворота верхней части туловища, отклонения го-
ловы и поднятия руки вверх. Затем ребенок поднимает ногу
и перебрасывает ее в сторону поворота, одновременно для
равновесия опуская голову на опору. Закрепляется эта реак-
ция к концу периода.
Одной из важных функций, развивающихся на четвертом
возрастном этапе, является сидение. Посаженный ребенок 6—
7 мес сидит непродолжительное время, поддерживая свою
массу на руках, вытянутых вперед или вдоль туловища, но
самостоятельно садиться еще не умеет. Однако стоит взять
лежащего на спине, ребенка за одну руку и слегка. потянуть,
как он тотчас садится. Это промежуточная стадия присажи-
вания. Развитие способности самостоятельно сесть начинает-
ся в 7.—8 мес и происходит различными путями. Наиболее
часто ребенок вначале сгибает голову и плечи, слепка пово-
рачивается набок и, опираясь на руку той же стороны, мед-
ленно поднимается. Другие дети вначале поворачиваются на
живот, и, опираясь на вытянутые руки, приподнимают туло-
вище и сгибают ноги. Затем отрывают одну руку с одновре-
менным поворотом в противоположную сторону. Последнее
движение приводит ребенка в положение сидя. Некоторые де-
ти садятся, ухватившись за сетку, но опять-таки после пово-
рота набок.
Активные движения, приводящие ребенка в положение си-
дя, совершенствуются постепенно. Если в начале четвертого
периода они были отдельными и случайными, то к 8 мес ста-
новятся очень быстрыми, так что не всегда удается просле-
дить последовательность отдельных звеньев в этой цепной
реакции. В возрасте 7—8 мес ребенок сидит без поддержки,
однако сохранить равновесие в этом положении еще не может
поэтому поддерживается руками. Пытаясь взять предмет
обеими руками и таким образом лишая себя контроля, ребе-
нок падает. Сев самостоятельно, вернуться обратно в положе-
ние лежа ребенок сможет лишь к концу этого периода, по-
этому, устав сидеть и не в состоянии изменить положение, он
кричит, стараясь привлечь внимание взрослых. Переход из
положения сидя в положение лежа ребенок осуществляет
следующим образом: поворачивается набок и, опираясь на
руку, опускается, пока голова и плечи не коснутся подушки.
Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садить-
ся в четвертый возрастной период появляются и попытки к
передвижению. Наиболее примитивная форма — это полза-
ние назад. Исходное положение для ползания определяется
цепным симметричным рефлексом в положении на животе,
начинающимся от лабиринтного установочного рефлекса на
голову. Положив ребенка 7—7. мес на живот и поставив
впереди яркую игрушку, можно наблюдать, как он оживля-
ется и, высоко поднявшись на руках и пошатываясь в сторо-
ны, начинает двигаться не вперед, а назад. Параллельно
можно отметить ползание по кругу: чтобы достичь предмета,
лежащего в стороне, ребенок отталкивается руками и повора-
чивает тело в горизонтальной плоскости. Спустя несколько
недель ребенок уже передвигается вперед к игрушке при
помощи подтягивания на руках. Пытаясь достать игрушку,
он тянется к ней то Одной, то другой рукой или двумя сразу,
напрягая все тело. Во время этих попыток ребенку удается
продвинуться вперед. Постепенно эти движения закрепляют-
ся, и он ползает, подтягивая туловище то к правой, то к ле-
вой руке, иногда отталкиваясь при этом ногами. При таком
виде ползания живот волочится по опоре, а ноги остаются
вытянутыми и не участвуют в продвижении.
В возрасте 8—9 мес дети осваивают другую форму пере-
движения: ползание на четвереньках (на ладонях и коленях).
К ползанию на четвереньках ребенок переходит из положе-
ния сидя или лежа на животе. Если, посадив ребенка, поло-
жить перед ним яркую игрушку, он выносит руки вперед,
опирается на них и начинает передвигаться, поочередно
включая в процесс противоположные руку и ногу. Из поло-
жения на животе ребенок отрывает туловище от опоры,
удерживаясь на руках и коленях, и начинает движение
вперед.
Таким образом, в отличие от ползания на животе при
ползании на четвереньках ребенок приподнимает туловище
над опорой, в передвижении принимают участие перекрестные
конечности. Стимулом для передвижения на четвереньках
всегда служит заинтересовавший ребенка предмет, к которо-
му он стремится.
В конце четвертого возрастного периода (8.—9 мес) ре-
бенок уже делает попытки принять вертикальную позу и пе-
редвигаться. Если взять ребенка за «руки и подтянуть к се-
бе, когда он лежит, сидит или стоит на четвереньках, он
встает прямо на вытянутые ноги. В этот период ребенок уже
пытается встать самостоятельно, цепляясь за сетку кровати.
Ухватившись за опору, он приподнимает туловище и стано-
вится на колени, затем ставит вначале одну ногу на ступню,
а затем другую. Ребенок может также несколько секунд сто-
ять, поставленный к опоре. В возрасте 7.—8 мес ребенок,
которого держат под мышки или за обе руки, потягивая впе-
ред, передвигает ноги (волочит), к концу периода (8.—
9 мес) он уже ходит по манежу, держась за перила.
В четвертый возрастной период наряду с дальнейшим со-
вершенствованием реакций выпрямления развиваются и ре-
акции равновесия. Положив ребенка на передвижной стол на
живот, на спину, посадив или поставив на четвереньки, на-
клоняют стол в стороны или осторожно толкают ребенка из
стороны в сторону, вперед и назад. При отсутствии реакций
равновесия ребенок без какой-либо защитной реакции пада-
ет в сторону нижней части стола. Если реакции равновесия
сформированы, он наклоняет голову и изгибает туловище по
направлению поднятой части стола в результате компенса-
торного увеличения тонуса в мышцах поднятой стороны. Ес-
ли сидящего ребенка легко толкать в сторону, например вле-
во, его голова движется в правую сторону, при этом правая
рука и нога отведены и разогнуты, левая рука и кисть также
разогнуты и готовы поддержать тело, если равновесие нару-
шится.
В четвертый возрастной период совершенствуется функ-
ция рук. В 6 мес ребенок быстро и точно протягивает руки
к игрушкам, с какой бы стороны они ни находились (спра-
ва, слева, над лицом). В 7—8 мес ребенок уже чаще хватает
предметы одной рукой, размахивает игрушкой, перекладыва-
ет ее из одной руки в другую. Движения пальцев при захва-
те становятся более дифференцированными.
Двигательные нарушения в возрасте 6—9 мес, как пра-
вило, являются следствием патологических расстройств,
имевшихся с периода новорожденности или возникших на
предыдущих этапах, и их логическим продолжением.
Если двигательные нарушения в четвертый возрастной пе-
риод возникают впервые, они могут проявиться как задерж-
кой становления реакций выпрямления и равновесия, так и
их патологическим развитием в результате изменения мы-
шечного тонуса и наличия тонических шейных и лабиринт-
ного рефлексов. Они могут проявиться у детей, перенесших__
инфекционные заболевания нервной системы, при дегенера-
тивных процессах головного и спинного мозга, наслед-
ственных дефектах, метаболизма, факоматозах, судо-
рогах.
Гиперкинезы у детей грудного возраста с поражением
нервной системы обычно наблюдают редко, они появляются
в основном на втором году жизни. Однако в отдельных слу-
чаях их можно непостоянно обнаруживать уже в четвертый
возрастной период (церебральные параличи, наследственный
хореоатетоидный гиперкинез).
Тремор пальцев рук, который наблюдают при болезни
Верднига — Гоффманна, становится в этом возрасте более
отчетливым. В связи с тем что у детей 6—9 мес уже выра-
ботался автоматизм хватания, можно выявить интенционный
тремор при попытке захватить игрушку, что характерно для
мозжечковых поражений, которые могут быть следствием
дегенеративных заболеваний, врожденного недоразвития моз-
жечка, некоторых нарушений обмена (например, гипералани-
нурия) или инфекционного церебеллита.
Судороги у детей 6—9 мес, как и на предыдущих этапах,
могут быть следствием перинатальной патологии, врожден-
ных метаболических нарушений. Впервые они могут появить-
ся при общих инфекциях (фебрильные судороги), после при-
вивок, нейроинфекций и др.
У детей четвертого периода в структуре большого судо-
рожного припадка уже преобладает тонический компонент.
Но чаще всего в этом возрасте приходится наблюдать ин-
фантильные спазмы, в клинической картине которых наряду
с кивками и вздрагиваниями появляются флексорные спаз-
мы, известные под названием «салаамовы припадки» — сги-
бания туловища, напоминающие восточное приветствие.
Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностическая карта. Исследование ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма // Диагностика раннего детского аутизма. — М.: Просвещение, 1991 [Электронный ресурс]: http://www.pedlib.ru/Books/1/0245/1_0245-1.shtml.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 495 | Нарушение авторских прав
|