АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика и выбор методов лечения

При составлении плана лечения больных раком легких учитываются клинико-рентгенологическая характеристика опухоли (центральная или периферическая), стадия процесса, гистологическая форма, функциональные легочно-сердечные пробы пациента и его общее состояние.
При крупноклеточном раке методом выбора рационального лечения является хирургический метод в объеме лоб-, билоб-, пневмонектомии с лимфаденектомией, который выполняется при 1, 2, и 3А стадiях. В последнее время проводят предоперационную ли постоперационную лучевую и химиотерапии.
Методом выбора лечения мелкоклеточного рака легких является лучевая и химиотерапия. Лечения с радикальной целью:
а) если опухоль резектабельна - хирургический метод;
б) если нерезектабельна (и функциональным легочно-сердечным или другимпротивопоказанием, но потенциально "курабельна") - лучевая терапия.
Лечения с паллиативной целью (при неоперабельных опухолях):
а) в случае обтурации бронха - лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия;
б) при наличии болевого синдрома в результате инвазии опухоли - лучевая терапия;
в) при наличии синдрома ВПВ - лучевая терапия.

Опухоли средостения

К новообразованиям средостения относят истинные опухоли, кисти и опухолевидные образования.
Классификация опухолей
1. Неврогенные опухоли:
а) ганглионевриномы;
б) невриномы;
в) неврогенные саркомы;
г) нейробластомы;
д) симпатикобластомы.
2. Мезенхимальные опухоли:
а) фибромы;
б) липомы;
в) гемангиомы;
г) фибросаркомы;
д) липосаркомы;
е) ангиосаркомы.
3. Опухоли из ретикулярной ткани лимфоузлов:
а) лимфосаркомы;
б) ретикулосаркомы;
в) лимфогранулематоз.
4. Опухоли вилочковой железы (тимомы), опухоли щитовидной железы (загрудинный, внутригрудной зоб).
5. Опухоли вследствие нарушения эмброогенеза:
а) дермоидные кисты;
б) тератомы;
в) медиастинальные семиномы;
г) хорионепителиомы.
6. Истинные кисты средостения:
а) целомическая киста перикарда;
б) дивертикулы перикарда;
в) бронхогенные кисты;
г) энтерогенные кисты.
7. Паразитарные (эхинококовые) кисты.
Симптоматика и клиническое течение.
На ранних стадиях развития опухоли заболевание протекает почти бессимптомно, и новообразования средостения (40 % случаев) выявляют при профилактических и рентгенологических обследованиях грудной клетки. Больные чаще всего жалуются на боль в груди. Причем интенсивность боли зависит от степени сдавления опухолью или характера прорастания в нервные окончания. При злокачественных опухолях боль носит более интенсивный характер, чем при доброкачественных. Часто боли создают ощущения тяжести, дискомфорта, постороннего тела в груди. Иногда наблюдают одышку, вызванную как сдавливанием дыхательных путей, так и магистральных сосудов. Учитывая это, она может иметь место при новообразованиях и переднего, и заднего средостения.
Вследствие сдавливания просвета верхней полой вены у больных розвивается " синдром верхней полой вены " - цианоз лица, шеи и верхней половины грудной клетки, набухания шейных вен, отек и одышка. В результате повышения кровяного давления и разрыва стенок мелких вен возникают носовые, пищеводные и легочные кровотечения. Характерными признаками считают головную боль, спутанность сознания и галюцинации. В подавляющем большинстве случаев причиной синдрома "верхней полой вены" бывают злокачественные опухоли легких и средостения. Только у 5-7 % больных они бывают доброкачественными.
Основным методом диагностики является комплексное рентгенологическое исследование: рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография, компьютерная томография. Исследования надо начинать с рентгеноскопии в разных проекциях (многоосевая рентгеноскопия). Это дает возможность обнаружить патологическую тень, ее локализацию, форму, размеры, повижиность, интенсивность, контуры и констатировать наличие или отсутствие пульсации стенок. Установить правильный диагноз в таких случаях дают возможность характерная локализация, форма и размеры опухоли, учет пола, возраста больного и особенностей анамнеза. Высокоинформативным методом является также компьютерная томография. С ее помощью можно получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне, уточнить локализацию опухоли средостения и ее связь с соседними органами. В тех случаях, когда заподозрена сосудистая природа процесса, используют ангиографию. Она дает возможность исключить аневризму сердца, аорты и ее ветвей, обнаружить сжатие верхней полой вены и прорастание опухоли в большие артериальные стволы.
В случаях, когда необходимо отличить опухоль от кисты или обнаружить в последней разные включения, целесообразно применить ультразвуковую эхолокацию (сонографию).
С целью уточнения локализации, размеров образований, их связи с органами средостения можно сделать пневмомедиастинографию (рентгенографию средостения на фоне введенного кислорода или воздуха). При пневмомедиастинографии, в зависимости от расположения опухоли, газ вводят через прокол над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или парастернально. При этом сначала газ распространяется в переднем средостении, а через 45-60 мин - проникает в заднее. На фоне введенного газа хорошо видно контуры опухоли и ее прорастание в соседние органы. Искусственный пневмоторакс выполняют на стороне, где имеется патология. У таких больных после спадения легкого возможно дифференцировать опухоль легкого от опухолей и кист средостения.
Для морфологической верификации опухоли применяют такие инструментальные исследовательские приемы:
- торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфатических узлов средостения или опухоли;
- медиастиноскопия (через небольшой разрез кожи над рукояткой грудины выделяют трахею, по ее ходу делают канал в переднем средостении и вводят у него специальный эндоскоп) дающий возможность осмотреть переднее средостение, взять биопсию из лимфатических узлов и опухоли;
- трансторакальная аспирационная биопсия используется при опухолях, расположенных возле стенки грудной клетки;
- черезбронхиальная пункция лимфатических узлов выполняется во время бронхоскопии.
В процессе диагностики новообразования средостения по показаниям целесообразно также использовать бронхографию, езофагографию, пневмоперитонеум.

Варианты клинического течения и осложнения

Неврогенные опухоли - наиболее распространенные новообразования средостения, они составляют 20 % от всех опухолей этой локализации. Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Преобладающая их локализация - заднее средостение. Источником происхождения таких опухолей могут быть нервные стволы, ганглии и другие нервные элементы органов средостения. Из клеток симпатического нервного ствола возникают ганглионевриномы, нейробластомы и симпатикобластомы.
К опухолям, которые образовались из периферических нервов, относят невромы и нейрофибромы. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из клеток хеморецепторов и по строению аналогичны опухолям синокаротиднои зоны. Они часто гормонально активные, что приводит к гипертонии с частыми кризами. У половины больных эти опухоли имеют злокачественный характер.
Неврогенные саркомы - злокачественные опухоли оболочек нервов. Встречаются они или солитарно, или в сочетании с болезнью Реклингаузена.
Характерными особенностями клиники неврогенных опухолей боль в спине, появление гиперестезий, парезов и параличей при прорастании части опухоли в спинномозговой канал по типу "песочных часов". Болевые реакции бывают от незначительных до сильно выраженных невралгий. Часто течение ганглионевром бывает безсимптомным на протяжении многих лет. В клинической картине злокачественных неврогенних опухолей превалируют общая интоксикация, похудение и болевой синдром.
Рентгенологически при неврогенных опухолях в области позвоночно-реберного угла находят характерную интенсивную круглую тень, иногда видна узурация позвоночника, ребра. Часто в плевральной полости на стороне поражения злокачественной опухолью выявляют геморагический випот.
Мезенхимальные опухоли. К мезенхимальным доброкачественным опухолям средостения относя опухоли:
-из волокнистой соединительной ткани - фибромы;
-из хрящевой и костной ткани - хондромы, остеохондромы, остеобластокластомы;
-из остатков спинной струны - хордоми;
-из жировой ткани - липомы, гиберномы;
-опухоли, которые происходят из сосудов - гемангиомы, лимфангиомы;
-из мышечной ткани - лейомиомы, рабдомиомы.
Среди них наиболее распространенными бывают липомы, а преобладающая их локализация - кардиодиафрагмальный угол.
Клиническая картина этих опухолей нетипичная. При маленьких размерах их течение может быть бессимптомным. Злокачественные новообразования клинически проявляются значительно раньше. Это обусловлено быстрым инфильтративным ростом опухоли и интоксикацией организма. Тем не менее, не смотря на злокачественность, липосаркомы могут расти довольно медленно и давать позднее метастазирования.
На рентгенограмме такое образование проявляется как гомогенный инфильтрат, прилегающий к тени сердца.
Лимфомы встречаются у 3-5 % больных с опухолями средостения и в 20-25 % - среди злокачественных новообразования средостения. Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая их локализация - переднее средостения. Тем не менее возможно поражение лимфатических узлов любого его отдела. Различают три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз. Для них всех является характерным злокачественное течение. Начальные симптомы этой патологии, главным образом, обусловленны интоксикацией: общее недомогание, общая слабость, субфебрильная или фебрильная температура, похудение. С развитием процесса температура приобретает ремитирующий характер, появляется потливость. Одним из наиболее характерных признаков заболевания надо считать зуд кожи. При наличии больших "пакетов" лимфоузлов могут появляться симптомы сдавления органов средостения: сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка. При лимфогранулематозе, в отличие от других медиастинальных опухолей, симптомы компрессии выражены мало. Наихарактернейшими из них являются двусторонность поражения и изменения в крови (лейкоцитоз или лейкопения и увеличения СОЕ). Лимфосаркома отличается более быстрым развитием и значительным прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома. Наиболее информативными в диагностике является рентгенологическое исследование, медиастиноскопия и биопсия лимфатических узлов.
Дермоидные кисты и тератомы возникают вследствие нарушения эмбриогенеза и встречаются у 5-8 % больных с опухолями средостения. Развиваются дермоидные кисты из элементов эктодермы, которые трансформируются в грубую волокнистую соединительную ткань. В полости кист часто находят тягучую массу бурого цвета с элементами кожи и волоса. Тератомы развиваются из нескольких листков зародыша и в своем составе имеют разные по строению ткани. Они делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы, как правило, хорошо инкапсулированы, неправильной округлой или овальной формы, разной величины, на разрезе - в виде кист. Незрелые имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими полостями. В состав тератом, как структурные включения, могут входить части желез, зубы, кисты и порой даже недоразвитый плод. За степенью дифференцирования клеток тератомы бывают доброкачественными (80-90 %) и злокачественными (10-20 % больных). Хотя эти заболевания всегда врожденные, их диагностируют, главным образом, в зрелом возрасте при появлении боли и "компрессионного синдрома". У 95 % таких больных кисты бывают расположены в переднем средостении и часто сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями (тахикардия, сжимающая боль в области сердца). Компрессия больших бронхов, трахеи неоднократно приводит к появлению одышки, приступообразного кашля и кровохарканья. Инфицирование опухоли часто вызывает повышение температуры тела и нарастание явлений интоксикации. Важнейшим патогномоничным симптомом считают наличие в мокроте волос и других тканей.
В диагностике тератом большое значение имеет комплексное рентгенологическое исследование. С его помощью порой удается обнаружить зубы, обызвествление капсулы кисты и ее включений. Быстрый рост опухоли, исчезновения ее четких контуров приводят к мысли о ее малигнизации.
Кисты перикарда - полые тонкостенные образования, которые по структуре напоминают перикард. Они встречаются у 7-8 % случаев среди всех опухолей средостения. Наиболее распространенная их локализация правый кардиодиафрагмальный угол, значительно реже - левый. Истинные кисты могут быть одно-, двух- и многокамерными, соединенными и не соединенными с просветом перикарда. В случаях, когда полость кисты сообщается с полостью перикарда, целесообразно считать это дивертикулом. Течение заболевания, как правило, безсимптомное и его истинную суть выявляют лишь случайно при профилактических флюорографичных исследованиях. В случае большого размера кисты больные жалуются на боль в области сердца и нарушения сердечного ритма. Во время рентгенологического исследования циломической кисты или дивертикул перикарда имеют вид овальной или полукруглой однородной тени с четким верхнее-наружным контуром, который тесно прилегает к тени сердца.
Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения возникают в период внутриутробного развития и формируются из дистопированных зачатков бронхиального или кишечного эпителия.
Бронхогенные кисты, как правило, однокамерные, с локализацией как всредостении, так и в ткани легкого. Соседство кисты с бифуркацией трахеи может вызвать надрывный кашель, одышку и нарушение дыхания. Для параезофагальной локализации кисты характерна дисфагия. Клинические проявления такой патологии могут быть обусловлены воспалительным процессом в кисте или внезапным его прорывом в дыхательные пути. В случаях, когда киста связана с дыхательными путями, на рентгенограмме в проекции ее тени виден уровень жидкости, а при бронхографии контрастное вещество заполняет просвет кисты. Диагноз можно уточнить пневмомеастинограммой.
Энтерогенные кисты (энтерокистомы) развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки, находятся чаще в нижних отделах заднего средостения и прилегают к пищеводу. В зависимости от степени их родственности с разными отделами пищеварительного тракта по микроскопическому строению среди них выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. В случаях, когда стенка кисты устлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъявления стенки, кровотечение и перфорация.
Часто энтерогеные кисты нагнаиваются и создают реальную угрозу прорыва в плевральную полость или в полость перикарда, пищевод и бронхи. Наиболее частыми симптомами заболевания являются одышка и боль в груди. Если иметь в виду характерную локализацию патологического очага в заднем средостении, вправо от средней линии, то рентгенологическая диагностика не в особенности сложной. Для определения взаимоотношения новообразования с трахеей, бронхами, пищеводом можно использовать пневмоме-диастинографию. В связи с тем, что всегда существует опасность развития осложнений, показания к оперативному удалению кисты в таких случаях надо считать абсолютными.
Эхинококоз средостения встречается нечасто (1-2 % всех опухолей средостения). Если паразит небольших размеров, то заболевание чаще всего имеет бессимптомное течение. При увеличении эхинококовой кисты возникают боль, одышка, дисфагия и синдром сдавления верхней полой вены. Иногда у таких больных может возникнуть прорыв кисты в бронх или трахею. Нагноения паразитарных кист трансформируется в абсцесс и гнойный медиастинит. Ведущим в диагностике эхинококоза средостения должен быть рентгенологический метод. Наличие однородной, круглой или овальной с четкими контурами тени (с дальнейшим обызвествлением) свидетельствует об эхинококозе. Для уточнения диагноза выполняют реакцию латекс-агглютинации. Эхинококоз средостения часто может сочетаться с поражением легких.
Принципы диагностики в такой ситуации аналогичные первичным опухолям средостения.
Тактика и выбор метода лечения
Лечения опухолей средостения - хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение в таких случаях неоправданы.
В связи с постоянной и реальной угрозой нагноння перфорации и развития гнойных внутриплевральных осложнений кисты перикарда, бронхогеные и энтерогенные кисты средостения подлежат оперативному удалению.
Оперативное лечение злокачественных опухолей средостения должно проводиться на ранних стадиях заболевания. При распространении процесса целесообразно использовать химическую и лучевую терапию.
Доброкачественные нейрогенные опухоли удаляют хирургическим путем с использованием торакотомного доступа. При росте опухоли по типу "песочных часов" удаляют фрагмент опухоли, дополнительно выполнив резекцию дужек нескольких позвонков. Злокачественные опухоли удаляют "иn mass", максимально радикально, с пораженными ребрами, измененными парааортальными, эзофагеальными и паратрахеальными лимфоузлами.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

Задача для самопроверки исходного уровня знаний – умений

1. Классификация опухолей легких и средостения.

2. Периферическая и центральная формы рака легкого: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

3. Доброкачественные опухоли легких: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

4. Злокачественные опухоли средостения: етиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

5. Доброкачественные опухоли средостения: этиология, патогенез, клиника, диференциальная диагностика, лечения, профилактика.

6. Оперативное лечение опухолей легких и средостения, показания и противопоказания к нему.

7. Виды оперативных вмешательств при опухолях легких и средостения.

8. Объем оперативного вмешательства в зависимости от злокачественных процессов.

9. Консервативная терапия при опухолях легких и средостения, ее виды, показания к ней.

10. Лучевая терапия при злокачественных опухолях легких и средостения, показания и противопоказания к ней, осложнения.

11. Химиотерапия при злокачественных опухолях легких и средостения, показания и противопоказания к ней, осложнения.

12. Комбинированная терапия при злокачественных опухолях легких и средостения, показания и противопоказания к ней, преимущества и недостатки.

13. Коррекция нарушений гомеостаза у больных с опухолями легких и средостения, в том числе, при проведении специального лечения.

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний – умений можно найти в учебниках:

1. Хирургические болезни. Учебник под ред., акад., Черноусова А. Ф. Глава3.

Москва, 2010, стр. 93 – 122

2.Харнас С. С., Павлов Ю. В. Новые технологи в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры. М., Медицина, 2005

3.Шулутко А. М.. Овшиников А. А., Ясногодский О. О. Эндоскопическая торакальная хирургия. Рук-во для врачей. М.. Медицина 2006

4.Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г.

Днепропетровск. 2011 г. – с.299-312

5.Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.64-71;

77-84; 99-102.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав