АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фармакотерапия деменции с депрессией

При сочетании деменции с депрессией лечение следует начинать с терапии депрессии, которая может явиться причиной «псевдодеменции». Лечение депрессии проводится по стандартным схемам. При манифестации ядра клинических проявлений БА – когнитивных расстройств - применяются препараты противодементного действия. Существует два вида противодементных препаратов с доказанной эффективностью: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и модуляторы глутаматных рецепторов.

Ядром патогенеза когнитивных нарушений при деменциях альцгеймеровского типа является ацетилхолинергический дефицит. Ингибиторы холинэстеразы связываются в ЦНС с ферментом, блокируют его активность, замедляют разрушение ацетилхолина и усиливают холинергическую передачу. Выделяют три ингибитора холинэстеразы второго поколения с доказанной эффективностью: галантамин, ривастигмин и донепезил. Каждый из этих препаратов может по-разному влиять на одного и того же пациента. Поэтому при использовании ингибитора холинэстеразы необходимо проводить пробное лечение в течение 3 месяцев. При хорошем эффекте терапии к больным может возвратиться способность выполнять повседневные дела, разговаривать по телефону, ходить в магазин. Раннее назначение ингибиторов холинэстеразы позволяет отсрочить развитие тяжелых расстройств поведения: возбуждения, агрессии, психотических нарушений (О.С. Левин, 2010). Однако и на поздней стадии болезни Альцгеймера при лечении ингибиторами холинестеразы можно получить клинический эффект.

Побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы являются астения, сонливость, депрессия, возбуждение, головная боль, головокружение, тремор, тошнота, рвота, гиперсаливация, слезотечение, брадикардия, учащенное мочеиспускание. Некоторые из этих побочных эффектов обратимы при медленном гибком титровании (например, тошнота), другие являются более стойкими (например, нарушение сердечного ритма), что необходимо учитывать индивидуально. При появлении побочных эффектов целесообразны пропуск 1-2 доз препарата и снижение дозы до прежнего уровня. Применение новых лекарственных форм ингибиторов холинэстеразы позволяет снизить частоту желудочно-кишечных осложнений, усилить комплаентность, получить более стойкий эффект. К таким формам относятся капсулы галантамина с медленным высвобождением и пластырь с ривастигмином. Трансдермальное введение лекарств относительно недавно практикуется в России. Данный способ введения лекарств можно сравнить с непрерывным капельным введением препарата, но неинвазивным путем. Существует четыре поколения трансдермальных терапевтических систем, обеспечивающих проникновение препарата строгими регулярными дозами. Трансдермальная терапевтическая система с ривастигмином относится к последнему поколению. Удобство, возможность контроля и низкая частота побочных эффектов отличает трансдермальное введение от орального приема. Если применение одного из ингибиторов холинэстеразы недостаточно эффективно даже в высоких дозах, возможен переход на другой препарат внутри этой группы.

Вторым направлением противодементной терапии является применение модуляторов глутаматных рецепторов.

Мемантин является селективным блокатором NМDА-глутаматных рецепторов. Глутамат - основной возбуждающий нейромедиатор в головном мозге, широко представленный в неокортексе и гиппокампе. Хроническая парциальная деполяризация мембраны, вызванная аномальным накоплением глутамата в синапсе, приводит к избыточному поступлению кальция в клетку, инициирующему процессы нейродегенерации. Мемантин обеспечивает сипаптическую передачу, обратимо воздействуя на кальциевые каналы. Есть данные, свидетельствующие о воздействии мемантина на некоторые звенья патогенеза БА: токсическое действие бета-амилоида, митохондриальную дисфункцию и нейровоспалительный процесс. Обоснован прием мемантина как в раннюю стадию болезни Альцгеймера, так и в позднюю. Следует отметить выраженное влияние препарата на поведенческие расстройства. Для мемантина так же, как и для ингибиторов холинэстеразы, необходим пробный период лечения, во время которого определяется эффективность и переносимость препарата. Стандартное титрование дозы мемантина проводится в течение 3 недель. Рекомендуется следующая схема: первоначальное назначение 5 мг утром, увеличение дозы через неделю до 5 мг 2 раза в день, еще через неделю - прием 10 мг утром и 5 мг днем или вечером, и еще через неделю - 10 мг 2 раза в день, что соответствует средней эффективной дозе. В связи с длительным периодом полувыведения (60-80 ч) препарат может назначаться 1 раз в день. Показано, что однократный прием мемантина в течение дня по эффективности и безопасности не уступает его дробному приему, но приводит к более высокой комплаентности. Прием пищи не влияет на всасывание препарата. Особенностью мемантина является хорошая переносимость. К наиболее частым побочным эффектам относятся головокружение, головная боль, утомляемость, диарея, боль в животе. При тяжелой деменции чаще всего отмечаются преходящая спутанность и беспокойство в фазе титрования дозы, которые обычно регрессируют при временном снижении дозы, но иногда вынуждают отменить препарат. При стабилизации состояния больного и хорошей переносимости препарата лечение мемантином в эффективной дозе целесообразно продолжать длительное время.

Комбинация ингибитора холинэстеразы с модулятором глутаматных рецепторов значительно улучшает переносимость обоих групп препаратов. Тем не менее, чаще начинают лечение с одной группы препаратов, а к комбинации переходят при недостаточной эффективности терапии.

Лечение БА включает не только медикаментозную терапию, но и социальную и психологическую поддержку, уход за пациентами. Большое значение имеет информированность родственников и пациентов о сущности заболевания и прогнозе.

Сейчас все большее внимание уделяется роли другой нейромедиаторной системы в патогенезе сенильных деменций, а именно серотонинергической. Ослабление серотонинергических процессов в ЦНС особенно выражено при болезни Альцгеймера, но выявляется и при смешанных формах деменций. При БА отмечается значительное уменьшение содержания серотонина и его основных метаболитов в различных регионах мозга — лобной и височной коре, миндалине, гиппокампе, гипоталамусе и др. Ослабление серотонинергических процессов может рассматриваться как один из ранних маркеров нейродегенеративных процессов в мозге, формирующих манифестацию сенильных деменций. С упомянутыми сдвигами непосредственно связывается частота и тяжесть проявлений поведенческих и психоэмоциональных расстройств при данной патологии — агрессивности, эмоциональной нестабильности и, наконец, депрессивных расстройств.

Депрессия является практически облигатным симптомокомплексом при деменциях и отмечается у 80-90% таких больных, причем при всех клинических формах. Важно подчеркнуть, что депрессивные расстройства являются существенным фактором, утяжеляющим течение дементного процесса, ускоряющим социальную дезадаптацию пациентов, существенно усложняющим уход за ними и, наконец, значительно повышающим риск суицида и, соответственно, влияющим на показатели смертности при данной патологии.

Клинические формы депрессий в рамках сенильных деменций достаточно разнообразны: от дистимии той или иной степени до тяжелых тревожных и ажитированных депрессивных расстройств. С другой стороны, достаточно часто такие больные, особенно при наличии «неврозоподобных» проявлений и сопутствующих хронических нарушений мозгового кровообращения на фоне симптомов «мягкого когнитивного дефицита», при первичном обращении попадают в сферу профессиональной активности невролога, а не психиатра. Это требует от невролога умения ориентироваться как в симптоматике депрессивных и когнитивных расстройств, так и в арсенале соответствующих инструментов фармакотерапии.

Наиболее сложной в клиническом плане является проблема дифференциальной диагностики депрессии психотической и непсихотической природы в рамках сенильных деменций. Зачастую выраженность когнитивных расстройств не позволяет на практике с уверенностью дифференцировать эндогенную и психогенную депрессию. Поэтому важнейшим условием успешной фармакотерапии депрессий при сенильных деменциях является применение соответствующего препарата-антидепрессанта, одинаково эффективного при депрессивных расстройствах различного генеза. Следует подчеркнуть, что лечение депрессий у больных сенильными деменциями следует считать, наряду со специфической холинергической терапией когнитивных расстройств, важнейшим с медицинской и социальной точек зрения направлением фармакотерапии.

Наиболее целесообразно применение при депрессиях в рамках сенильных деменций препаратов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Учитывая упоминавшийся выше дефицит серотонинергической нейромедиации как один из ведущих механизмов развития психоэмоциональных и поведенческих расстройств при деменциях, направленная активация серотонинергических процессов может рассматриваться как патогенетическая терапия, в частности, депрессивных проявлений.

Одним из оптимальных СИОЗС для лечения всего спектра депрессивных расстройств при деменциях является сертралин.

Сертралин является одним из наиболее мощных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только среди всех препаратов СИОЗС, но и среди антидепрессантов в целом. Выраженность антидепрессивного эффекта у сертралина сопоставима с классическими представителями ТАД — амитриптилином и имипрамином. Сертралин в незначительной степени влияет на обратный захват норадреналина и несколько больше — на обратный захват дофамина. Последнее представляется особенно ценным именно с точки зрения терапии депрессий в рамках деменций, поскольку может определять одно из существенных клинических достоинств сертралина — благоприятное влияние на когнитивные функции в процессе терапии, что отличает его от других антидепрессантов. Сертралин может успешно применяться в лечении дистимических расстройств при сенильных деменциях.

Отдельно следует выделить эффективность сертралина при депрессиях, сопровождающихся симптомами тревоги и ажитации, особенно частых при деменциях различного генеза, а также его высокую профилактическую эффективность в отношении купирования суицидальных мыслей и поступков в сочетании с нормализацией психопатологической симптоматики.

Касаясь целесообразности применения тех или иных лекарственных средств при упомянутых формах патологии, следует особо остановиться на том обстоятельстве, что формирование депрессивной симптоматики при деменциях происходит на принципиально ином нейрохимическом фоне – фоне развития нейродегенеративной и/или цереброваскулярной патологии и значительных нейрометаболических нарушений в нейронах. Поэтому, наряду со специфической холинергической и антидепрессивной фармакотерапией, особое место в данном случае следует отводить средствам направленного нейрометаболического и нейропротекторного действия, и в первую очередь ноотропам.

Как известно, в основе действия ноотропов на ЦНС лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторны. Также известна роль ноотропных средств в нормализации нарушенных при различных формах патологии корково-подкорковых взаимосвязей, определяющих полноценность регуляции эмоциональной сферы. Сегодня является доказанным участие ноотропов в обеспечении деятельности как коры головного мозга, так и лимбико-ретикулярного комплекса.

Среди всех ноотропных средств комплексными клинико-фармакологическими эффектами обладает родоначальник данной группы — пирацетам. Среди наиболее значимых свойств пирацетама с точки зрения фармакотерапии сенильных деменций и сопутствующих депрессивных расстройств, следует назвать наличие мощного психоэнергизирующего, нейропротекторного, мембраностабилизирующего и белоксинтетического действия. Это представляется особенно актуальным в свете развиваемой в последние годы концепции, придающей важное значение в патогенезе депрессивных расстройств ослаблению нейропластических процессов в ЦНС и формированию новых межнейронных связей.

В заключение необходимо отметить, что проблема эффективной фармакотерапии депрессивных расстройств в рамках сенильных деменций выходит на одно из ведущих мест в неврологии и психиатрии. Обоснованное максимально раннее сочетанное применение, наряду со специфической холинергической терапией и другими средствами комплексной терапии, препаратов антидепрессантов и ноотропов позволяет направленно влиять на аффективную и поведенческую симптоматику у таких больных, способствуя их медико-социальной реабилитации.

Хроническая недостаточность мозгового кровоснабжения мозга, которая развивается в результате различных сердечно-сосудистых заболеваний, может приводить к возникновению сосудистой деменции. Сосудистая деменция является разнородным в патогенетическом отношении состоянием. Иногда сосудистая деменция развивается в результате единичного инсульта в стратегической для когнитивной деятельности зоне головного мозга (постинсультная деменция). Однако чаще слабоумие становится следствием многократных повторных инсультов (мультиинфарктная деменция) или хронической ишемии головного мозга. По эпидемиологическим данным, сосудистая этиология обусловливает 15–20% деменций в пожилом возрасте.

Клинические проявления сосудистой деменции разнообразны. При этом нарушения памяти, как правило, представлены не столь ярко, как при БА или при ДТЛ. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, снижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Важной отличительной особенностью сосудистой деменции является наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как парезы, нарушения координации движений, расстройства походки, недержание мочи.

К более редким причинам деменции относится фронто-темпоральная дегенерация. Это заболевание характеризуется дегенеративными изменениями в передних отделах лобных и височных долей головного мозга, что клинически проявляется снижением критики, эмоциональной лабильностью и нарушениями речи вплоть до мутизма. Деменция также может быть результатом черепно-мозговой травмы, опухоли головного мозга, нейроинфекции, таких неврологических заболеваний, как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, болезнь Вильсона–Коновалова и т.д. Помимо первичных заболеваний головного мозга когнитивные расстройства и деменция могут вызываться системными дисметаболическими нарушениями в результате эндокринных, соматических заболеваний, хронических интоксикаций.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1163 | Нарушение авторских прав