|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Фармакотерапия и фитотерапия при беременности
Основная задача лечения беременных – обеспечение эффективной и безопасной для женщины и плода терапии. Решение этой задачи на первый взгляд кажется простым – отказаться от применения лекарств, угрожающих здоровью и жизни беременной и плода. Однако сведения о степени опасности той или иной группы препаратов нередко противоречивы. Отсутствие закреплённых законом запретов и морально устаревшие, но живучие традиции применения ряда препаратов (например, аминогликозидов) приводят нередко к тяжёлым последствиям (не менее 5% всех врождённых аномалий связано с приёмом ЛС, до 80 % глухонемых подвергались воздействию аминогликозидов либо на этапе внутриутробного развития, либо в раннем детстве). Поэтому, кроме классификации препаратов, которые могут оказать эмбриотоксическое действие (см. табл. 16-8), авторы считают необходимым привести сведения о нарушениях, вызываемых у плода различными лекарствами (см. табл. 16-9).
Неблагоприятное действие лекарств на эмбрион и плод обусловлено высокой чувствительностью их клеток и тканей, высокой проницаемостью плацентарного барьера для большинства ЛС.
Выделяют следующие периоды развития организма – внутриутробный (пренатальный) и внеутробный (постнатальный).
• Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 40 нед и складывается из начального (ранний эмбрион), зародышевого (эмбрионального) и плодного (фетального) периодов.
- Начальный период (первые 2 нед после оплодотворения до образования первичной полоски). В первую неделю ответ на опасные воздействия осуществляется по принципу «все или ничего», то есть или гибель, или отсутствие последствий благодаря высокой способности клеток к регенерации и низкой дифференцировке. Затем начинается дифференцировка клеток и их чувствительность к лекарствам резко повышается (первый критический период).
- Эмбриональный период (3-8 нед). Начинается активная закладка органов – органогенез. Эмбрион в периоде органогенеза наиболее чувствителен к действию тератогенных факторов, большинство врождённых пороков возникает именно в этот период (второй критический период).
- Фетальный период (с 9-й нед и до конца беременности). Продолжаются процесс роста, структурная перестройка и становление функций основых систем органов. В этот период особо выделяют 18–22-ю недели (третий критический период), когда интенсивно созревают головной мозг, эндокринная и кроветворная системы.
• Внеутробный этап развития складывается из периода новорождённости (неонатального) и грудного периода.
- Неонатальный период (с момента рождения ребёнка до 4 нед). Ранний неонатальный период – основной период в процессе адаптации ребёнка к новым условиям жизни – продолжается от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни. Организм подвергается тяжёлым стрессогенным воздействиям, механизмы адаптации только начинают работать, и чувствительность ко многим препаратам высока (4-й критический период).
- Грудной период продолжается от 29–30-го дня до конца 1-го года жизни. При назначении лекарств необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики у детей разного возраста, состояние органов, участвующих в метаболизме и выведении.
Неблагоприятное действие лекарств на плод называется эмбриотоксическим (реже используют термин «фетотоксическое действие»). Эмбриотоксичность проявляется в виде тератогенного, приводящего к аномалиям развития, уродствам, и эмбриолетального, вызывающего гибель (выкидыш, замершую беременность) действий. Любой препарат в определённых условиях может представлять угрозу для плода. Поэтому фармакотерапию беременным следует назначать только по жизненным показаниям. В таблице 16-10 приведена классификация препаратов, применение которых наиболее опасно при беременности.
Проявления эмбриотоксического действия наиболее широко применяемых лекарственных препаратов представлены в таблице 16-11.
Относительно безопасно применение при беременности β-адреноблокаторов, антигипертензивных препаратов, макролидов, метронидазола и его аналогов, препаратов инсулина, гепарина, пенициллинов, цефалоспоринов. Однако и эти препараты могут вызвать осложнения, и их нужно назначать с осторожностью.
Несмотря на определённые преимущества фитотерапии беременных и новорождённых, представление о полной безвредности лекарственных растений является опасным заблуждением. В таблице 16-12 представлены растения, применение препаратов которых при беременности противопоказано. При назначении растительных препаратов наиболее безопасно выбрать из них известные своей безвредностью.
Среди наиболее часто встречающихся при беременности заболеваний важное место занимают инфекционные процессы различной локализации. Они сами по себе уже несут угрозу как организму матери, так и развитию плода. Известны тератогенные свойства вирусов (особенно герпеса), опасны сопровождающие эти заболевания интоксикация и гипертермия, которые также могут проявлять эмбриотоксическое действие.
Таблица 16-10. Классификация эмбриотоксичных лекарственных препаратов по риску развития эмбриотоксического и тератогенного действий
| Противопоказаны при беременности (препараты высокой степени риска)
| Возможно применение лишь по жизненным показаниям
| Применение при беременности нежелательно
| | Андрогены
Аминогликозиды
Анорексигенные средства
Антиэстрогены
Антикоагулянты (кроме гепарина)
Гормональные контрацептивы
Противоаритмические препараты (аймалин, хинидин)
Противодиабетические синтетические препараты
Противомалярийные препараты
Противоопухолевые цитостатики
Противоэпилептические препараты
Препараты тимуса
Прогестагены
Тетрациклины
Сульфаниламиды
Фторхинолоны
Хлорамфеникол
| Антигистаминные препараты
Антидепрессанты
Барбитураты
Глюкокортикоиды
Интерфероны
Иммуноглобулины
НПВС
Нейролептики
Противовирусные
препараты (внутрь и парентерально)
Противорвотные препараты
Противотуберкулёзные препараты
Препараты гормонов щитовидной железы
Рентгеноконтрастные вещества
| Антидоты
Антиатеросклеротические средства
Высокие дозы витаминов
А, D,K
Диуретики
Кардиотонические препараты
Кофеин
Наркотические анальгетики
Нитрофураны
Пенициллины
Слабительные средства (солевые, растительные на основе антрагликозидов)
|
При инфекциях дыхательной системы наилучшие результаты дает фитотерапевтический подход (см. главу «Острые респираторные заболевания») как наиболее безопасный и эффективный. При тяжёлых формах инфекционно-воспалительных заболеваний весьма сложно подобрать безопасную фармакотерапию (см. табл. 16-10, 16-11), поэтому может возникнуть необходимость прерывания беременности.
Течение беременности могут осложнять гестозы – патологические состояния, возникающие во время беременности, и, как правило, прекращающиеся после родов или прерывания беременности. Гестозы подразделяют на ранние (рвота, дерматозы и др.) и поздние (отёки, нефропатия, преэклампсия и эклампсия). Основные принципы профилактики и терапии гестозов были предложены В.В. Строгановым ещё в 1897 г., но не устарели до настоящего времени:
• обеспечение лечебно-охранительного режима;
• нормализация функций ЦНС;
• устранение генерализованного сосудистого спазма;
• коррекция гиповолемии и гипопротеинемии;
• нормализация микроциркуляции;
• дезинтоксикационная терапия;
• коррекция водно-электролитного гомеостаза;
Таблица 16-11. Проявления эмбриотоксического действия наиболее широко применяемых лекарственных препаратов*
| Группы ЛС, МНН
| Проявления эмбриотоксического действия
| |
|
| | Гормональные и антигормональные препараты
| | Андрогены и анаболические стероиды (даназол, местеролон, метилтестостерон и др.)
| Маскулинизация, при назначении на раннем сроке беременности – сращение половых губ, на позднем сроке – гипертрофия клитора, гипоплазия матки, кистоз яичников
| | Антиэстрогены (кломифен, тамоксифен и др.)
| Синдром Дауна, пороки развития нервной системы
| | Антитироидные средства (тиамазол, препараты йода)
| Врождённый зоб, гипотиреоз
| | Гестагены (гестринон, медроксипрогестерон и др.)
| Маскулинизация, снижение синтеза гонадотропных гормонов гипофиза
| | Глюкокортикоиды
| Расщепление нёба («волчья пасть»)
| | Гормональные контрацептивы
| Пороки развития конечностей, позвоночника, внутренних органов
| | Противодиабетические средства (производные сульфонилмочевины)
| Аномалии развития, гипогликемия у новорождённого
| | Тиреоидные гормоны (левотироксин и др.)
| Множественные пороки развития
| | Противоинфекционные препараты
| | Аминогликозиды
| Нарушения слуха, функций печени, почек, дисбактериоз и суперинфекция у беременной и плода
| | Макролиды
| Поражение печени
| | Нитрофураны, сульфаниламиды и их комбинации с триметопримом
| Гипербилирубинемия, энцефалопатия, гемолитическая анемия, желтуха новорождённых
| | Пенициллины
| Сенсибилизация, желтуха (ампициллин)
| | Полимиксин В
| Поражение печени, почек, дисбактериоз
| Продолжение табл. 16-11
|
|
| | Рифамицины
| Гидроцефалия, гибель плода, аномалии развития конечностей, органов слуха, мочевыводящих путей
| | Противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин, хинин)
| Глухота, пороки развития внутренних органов, конечностей, умственная отсталость, ложный гермафродитизм (хинин)
| | Тетрациклины
| Задержка роста и развития, пороки развития конечностей, катаракта, изменения обмена кальция и фосфора, нарушение формирования зубов нефро- и гепатотоксичность, дисбактериоз и суперинфекция, потенцируют нейротоксичность других препаратов
| | Фторхинолоны
| Задержка роста и развития хрящевой ткани
| | Хлорамфеникол
| «Серый» синдром новорождённых, дисбактериоз, суперинфекция
| | Психотропные препараты
| | Антидепрессанты
| Пороки развития конечностей (данные противоречивы)
| | Барбитураты
| Депрессия, угнетение дыхательного центра, синдром отмены у новорождённых, кровотечения. Описаны множественные аномалии развития у животных
| | Нейролептики
| Нарушения терморегуляции, экстрапирамидные нарушения на протяжении нескольких месяцев после рождения
| | Противоэпилептические средства
| Задержка развития, снижение массы тела, пороки развития, синдром отмены у новорождённых
| | Средства для наркоза (галотан, изофлуран, энфлуран)
| Угнетение дыхательного центра, пороки развития
| | Транквилизаторы
| Множественные пороки развития
| | Противоопухолевые цитостатики
| | Алкилирующие соединения, антиметаболиты, алкалоиды и другие растительные препараты, противоопухолевые антибиотики и др.
| Множественные пороки развития
| Окончание табл. 16-11
|
|
| | Препараты, применяемые при заболеваниях ССС
| | β-Адреноблокаторы
| Задержка внутриутробного развития, брадикардия, угнетение дыхания и гипогликемия у новорождённых, угроза выкидыша (неселективные препараты)
| | Центральные α2-адреномиметики
| Мекониальный заворот кишечника, артериальная гипотензия
| | Тиазидные диуретики
| Тромбоцитопения, повышенная кровоточивость у новорождённых
| | Нестероидные противовоспалительные средства
| | Салицилаты, индометацин
| Гибель плода, снижение массы тела, кровотечения и кровоизлияния у плода, преждевременное закрытие боталлова протока, лёгочная гипертензия у новорождённых
| | Парацетамол
| Метгемоглобинообразование, при длительном применении и высоких дозах опасность почечной недостаточности
| | Антикоагулянты синтетического происхождения
| | Аценокумарол, неодикумарин и др.
| Гибель плода, гипоплазия носа, умственная отсталость, кровоизлияния, кровотечения у новорождённых
| | Анорексигенные средства
| | Амфепрамон, фенфлурамин
| Пороки развития ССС, другие врождённые аномалии
| | Бронхорасширяющие препараты
| | м-Холиноблокаторы
| Тахикардия
| | β-Адреномиметики
| Тахикардия, у новорождённого гипергликемия, затем резкая гипогликемия, увеличение содержания свободных жирных кислот и билирубина в крови, атоническая непроходимость кишечника, повышение секреции желудочного сока
|
* Вьывяение клинических доказательств эмбриотоксического действия сопряжено с большим риском, поэтому выявление на этапе доклинического изучения неблагоприятного воздействия препарата на плод, по мнению авторов, необходимо считать достаточным основанием для запрещения его назначения беременным.
• коррекция нарушений КЩС;
• поддержание функций жизненно важных органов и нормализация обменных процессов;
Таблица 16-12. Лекарственные растения, противопоказанные беременным
| Основание для противопоказаний
| Лекарственные растения
| |
|
| | Тератогенное действие
| Некоторые виды женьшеня (Рапах notoginsengi1), лаконос американский*, полыни
| | Повышение содержания эстрогенов
| Анис, клевер*, люцерна*, пажитник сенной*, солодка голая, шалфей лекарственный (большие дозы настоя), хмель обыкновенный
| | Высокая вероятность токсических осложнений
| Алкалоиды:
с атомом азота в боковой цепи (стручковый перец в больших дозах, сферофиза, эфедра, безвременник великолепный);
производные пиридина (анабазис, белена, дурман, красавка, скополия, табак*);
производные хинолина (плоды мордовника обыкновенного*, хинное дерево);
производные изохинолина (барбарис, баранец, живокость, ипекакуана, листья магнолии крупноцветковой, опийный мак, подснежник Воронова*, чистотел большой);
производные хинолизидина (трава софоры толстоплодной, термопсис);
производные индола (барвинки, гармала*, пассифлора инкарнатная, спорынья, секуринега, чилибуха);
производные пурина (кола, кофе, листья гледичии*, листья стеркулии);
производные пирролизидина (трава и корни бурачника*, трава дубровника *, трава и корни кипрея*, цветки и трава мать-мачехи).
Разные: багульник (эфирное масло), зверобой продырявленный (трава), кубышка жёлтая*, паслён дольчатый, пижма лекарственная
| | Утеротоническое действие
| Базилик (эфирное масло), вербена*, душица, гидрастис, мирровое дерево, можжевельник, малина (листья), пастушья сумка, полыни, пустырник, ромашка аптечная, тимьян обыкновенный В высоких дозах – дягиль*, имбирь*, лаванда, первоцвет весенний, тысячелистник, чистец буквицецветный, укроп огородный (семена)
| | Поражение почек:
преимущественное поражение клубочков; преимущественное поражение канальцев, вызванное оксалатурией (необходимо ощелачивание)
| Берёза (почки, но не листья!), марена красильная, можжевельник, сосна (почки), тополь (почки), хвощ полевой, фитолизин
Брусника (листья, плоды), клюква, ревень (листья), толокнянка (листья)
| | Прилив крови к матке
| Алоэ, жостер, касторовое масло, крушина, ревень, сенна
| | Диспепсия
| Алоэ, лук, перец, фиалка (большие дозы), эхинацея
|
* Растение неофициальное.
• лечение гипотрофии и гипоксии плода;
• своевременное, бережное родоразрешение.
Выбор препаратов для коррекции токсикоза следует осуществлять с учётом сведений, приведённых в таблицах 16-10, 16-11. Краткая характеристика возможностей фитотерапии гестоза приведена в таблице 16-13.
Таблица 16-13. Основные возможности фитотерапии гестозов
| Клинические проявления
| Вспомогательная фитотерапия
| | Рвота 3-15 раз в сутки, сопровождающаяся тахикардией, слабостью, снижением массы тела, субфебрильной температурой тела
| Приём пищи небольшими порциями через короткие промежутки времени. Полоскание рта настоями из эфиромасличного сырья (подбирать приятные на вкус), седативные средства (препараты валерианы, липы, синюхи), нормализация пищеварения (см. главу «Дисбактериоз кишечника»)
| | Нефропатия и водянка –отёки на нижних конечностях (I степень), на нижних конечностях и животе (II степень), распространяющиеся на лицо (III степень) или в виде общей отёчности тела (IV степень)
| Диуретики: берёза (листья), василёк, кукурузные рыльца, ортосифон тычиночный, репейничек аптечный
| | Преэклампсия и эклампсия – судорожные припадки, артериальная гипертензия и отёки
| Фитопрофилактика приступов – седативные средства (см. главу «Неврозы»), антигипертензивные средства (водные извлечения из василька, боярышников, рябины черноплодной), диуретики, ангиопротекторы (астрагалы, боярышники, кукурузные рыльца, первоцвет), антигипоксанты (листья берёзы и липы, мелисса)
|
Осторожное и взвешенное отношение к лечению женщины – необходимое условие для рождения здорового ребёнка. В связи с этим врачу и провизору необходимо хорошо ориентироваться в вопросах применения фармако- и фитотерапии при различных состояниях и заболеваниях у женщин. Следует обратить внимание на постоянное появление новых сведений об осложнениях применения ЛС при беременности. Проводятся доклинические исследования эмбриотоксичности широко применяемых, а также новых лекарственных препаратов, поэтому приведённые в этой главе сведения целесообразно постоянно пересматривать.
Глава 17 основные вопросы
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав
|
