АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение деменций

Ведение пациентов с когнитивными расстройствами должно включать выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, выявление и лечение депрессии, проведение вазоактивной, метаболической и нейротрансмиттерной терапии.

Известно, что у 4 из каждых 5 пожилых людей имеются различные хронические заболевания. Многие из них могут сами по себе вызывать когнитивные расстройства или усугублять нарушения, связанные с первичным поражением головного мозга. Диагностика и лечение таких заболевания является важной составной частью комплексного ведения пациентов с деменцией. Особое внимание следует обращать на наличие таких нарушений, как гипотиреоз, печеночная недостаточность, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, злоупотребление алкоголем, длительный прием психотропных препаратов. Важно отметить, что при своевременном диагнозе и лечении когнитивные расстройства дисметаболической природы являются полностью обратимыми.

В нейрогериатрии принята “презумпция депрессии”: подозрение на эмоциогенный характер когнитивных расстройств является основанием на назначения антидепрессантов ex juvantibus. Такое подозрение закономерно должно возникать у врача при наличии подавленного настроения, которое наблюдается большую часть времени, при расстройствах сна и аппетита, хронических головных болях, повышенной раздражительности, снижении активности и интереса к повседневной жизни.

Сердечно-сосудистые заболевания являются фактором риска развития как сосудистой, так и первично-дегенеративной деменции, поэтому терапия данных расстройств является одним из важных приоритетов ведения пациентов с когнитивными нарушениями. Следует добиваться контроля артериальной гипертензии, коррекции нарушений липидного и углеводного обмена, отказа от курения, устранения других факторов риска ишемии головного мозга. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза магистральных артерий головы является показанием к назначению антиагрегантов (аспирин, курантил, плавикс). В этих случаях могут также обсуждаться необходимость и целесообразность хирургического вмешательства.

Лечение сосудистой мозговой недостаточности включает также применение вазоактивных препаратов, воздействующих главным образом на микроциркуляторное русло. К числу таких препаратов относятся танакан, пентоксифиллин, инстенон, винпоцетин, циннаризин, сермион и др. Многие из указанных препаратов обладают также дополнительными метаболическими и, возможно, нейропротекторными эффектами. Так, есть данные, что длительный прием танакана способствует некоторому замедлению прогрессирования нейродегенеративного процесса при болезни Альцгеймера. В отечественной практике сосудистые препараты принято назначать повторными курсами по 2–3 мес, 1–2 курса в год.

Проведение метаболической терапии имеет целью оптимизацию обменных процессов на клеточном уровне для достижения симптоматического ноотропного эффекта при различных заболеваниях головного мозга. Пирацетам был первым препаратом, специально синтезированным для терапии когнитивных расстройств. Однако наиболее выраженный эффект в отношении когнитивных способностей оказывает заместительная нейротрансмиттерная терапия. Нейрохимические исследования свидетельствуют, что одним из основных медиаторов процессов памяти и внимания является ацетилхолин. Ацетилхолинергическая недостаточность неизбежно развивается при БА и других нозологических формах деменции. Есть данные о положительных корреляциях выраженности когнитивных нарушений при БА и тяжести ацетилхолинергической недостаточности. Эти данные послужили основанием для применения ацетилхолинергических препаратов в терапии БА. В прошлом использовалось несколько терапевтических стратегий воздействия на ацетилхолинергическую систему: применялись предшественники ацетилхолина (холин и лецитин), ингибиторы ацетилхолинэстеразы, агонисты мускариновых рецепторов. Наиболее значимый клинический эффект был получен у препаратов из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Другим направлением нейротрансмиттерной терапии является применение глутаматергических препаратов. Повышение активности глутаматергической системы наблюдается как при нейродегенеративных заболеваниях, так и при ишемии головного мозга, что играет существенную роль в процессе повреждения нейронов.

При сосудистой деменции считается обоснованным применение антиагрегантов, учитывая снижение риска развития острого нарушения мозгового кровообращения и положительное влияние препаратов на когнитивные функции.

Применение аспирина в малых дозах для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения благоприятно влияет на поведение больных с сосудистой деменцией.

Психостимуляторы благоприятно влияли на апатию, недостаточную мотивацию, депрессию, но не меняли когнитивную функцию у больных любой деменцией.

Препараты метаболического действия группы пирацетама влияют на метаболизм нейронов.

В клинических испытаниях отмечено увеличение церебрального кровотока и метаболизма глюкозы в ткани мозга под влиянием пирацетама. Гидергин (эрголоид мезилат) благоприятно влияет на некоторые показатели метаболизма нейронов и активность нейротрансмиттеров и является единственным препаратом метаболического действия, рекомендованным в США для лечения болезни Альцгеймера. В нашей стране широкий опыт его применения отсутствует.

У пациентов с болезнью Альцгеймера при лечении амиридином (20-80 мг/сут в течение 14 мес) улучшились такие параметры, как ориентирование на месте и во времени, память на ближайшие и отдаленные события; другие показатели не изменились.

В целом применение холиномиметиков, в первую очередь ингибиторов холинестеразы при болезни Альцгеймера, патогенетически обосновано и, по данным многих авторов, оказывает положительное влияние на показатели выполнения психометрических тестов.

Ингибиторы МАО, в частности селективный ингибитор МАО В L-депренил (10 мг/сут в течение 3 месяцев), оказывали эффект при болезни Альцгеймера на показатели памяти, поведенческие нарушения (апатию, депрессию), хотя есть мнение, что они не воздействуют решительным образом на когнитивные нарушения.

Определенные надежды возлагаются на эффект антагониста кальция нимодипина на высшие мозговые функции, а также пептидергических ноотропных препаратов (церебролизина).

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Нейромедиаторы (нейротрансмиттеры, посредники) — биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами. Нервный импульс, поступающий в пресинаптическое окончание, вызывает освобождение в синаптическую щель медиатора. Молекулы медиаторов реагируют со специфическими рецепторными белками клеточной мембраны, инициируя цепь биохимических реакций, вызывающих изменение трансмембранного тока ионов, что приводит к деполяризации мембраны и возникновению потенциала действия.

Традиционно нейромедиаторы относят к 3 группам: аминокислоты, пептиды, моноамины (в том числе катехоламины).

Список некоторых известных веществ-нейромедиаторов:

· Аминокислоты: ГАМК; глицин; глутаминовая кислота (глутамат).

· Катехоламины: адреналин; норадреналин; дофамин.

· Другие моноамины: серотонин; гистамин.

· А также: ацетилхолин; окситоцин; таурин; триптамин.

Недостаток какого-либо из нейромедиаторов может вызывать разнообразные нарушения, например, различные виды депрессии. Также считается, что формирование зависимости от наркотиков и табака связано с тем, что при употреблении этих веществ задействуются механизмы производства нейромедиатора серотонина, а также других нейромедиаторов, блокирующие (вытесняющие) аналогичные естественные механизмы

2. Ацетилхолин — нейромедиатор, осуществляющий нервно-мышечную передачу, а также основной нейромедиатор в парасимпатической нервной системе. В организме очень быстро разрушается специализированным ферментом — ацетилхолинэстеразой.

Ацетилхолину принадлежит также важная роль как медиатору ЦНС. Он участвует в передаче импульсов в разных отделах мозга, при этом малые концентрации облегчают, а большие — тормозят синаптическую передачу. Изменения в обмене ацетилхолина могут привести к нарушению функций мозга. Недостаток его во многом определяет клиническую картину такого опасного нейродегенеративного заболевания, как болезнь Альцгеймера. Некоторые центральнодействующие антагонисты ацетилхолина являются психотропными препаратами. Передозировка антагонистов ацетилхолина может вызвать нарушения высшей нервной деятельности (оказывать галлюциногенный эффект и др.).

3. Ацетилхолинэстераза (AChE) — фермент, который содержится в синапсах и катализирует гидролиз нейромедиатора ацетилхолина до холина и остатка уксусной кислоты. Реакция, катализируемая ацетилхолинэстеразой, необходима для дезактивации ацетилхолина в синаптической щели и перехода клетки-мишени в состояние покоя (например, для расслабления мышечной клетки). Поэтому ингибиторы ацетилхолинэстеразы (фосфорорганические инсектициды, зарин, зоман и V-газы, фасцикулин и некоторые другие пептиды змеиных ядов) — мощные токсины, воздействие которых на организм человека обычно приводит к смерти от судорог дыхательной мускулатуры.

В нейронах AChE может локализоваться внутриклеточно (изоформа T). Показано, что накопление AChE внутри ядер клеток нейробластомы приводит к апоптозу.

РЕЗЮМЕ

В соответствии с современными концепциями этиологии и патогенеза болезни Альцгеймера, ведущим нейрохимическим механизмом развития данной формы патологии является выраженная дегенерация холинергических нейронов и, соответственно, значительное снижение уровня ацетилхолина в коре и подкорковых структурах, поэтому ослабление холинергических влияний непосредственно связано с основными клиническими проявлениями БА — синдромом слабоумия.

Дефицит серотонинергической нейромедиации является одним из ведущих механизмов развития психоэмоциональных и поведенческих расстройств при деменциях.

Депрессия является практически облигатным симптомокомплексом при деменциях и отмечается у 80-90% таких больных, причем при всех клинических формах. Важно подчеркнуть, что депрессивные расстройства являются существенным фактором, утяжеляющим течение дементного процесса, ускоряющим социальную дезадаптацию пациентов, существенно усложняющим уход за ними и, наконец, значительно повышающим риск суицида и, соответственно, влияющим на показатели смертности при данной патологии.

Наиболее целесообразно применение при депрессиях в рамках сенильных деменций препаратов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Ведение пациентов с когнитивными расстройствами должно включать выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, выявление и лечение депрессии, проведение вазоактивной, метаболической и нейротрансмиттерной терапии.

ИСТОЧНИКИ

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей Москва: Универсум Паблишинг, 1997. – 531 с.

2. Захаров В.В. Современные аспекты фармакотерапии деменции // Справочник поликлинического врача, №3, 2004.

3. Густов А.В., Антипенко Е.А., Копишинская С.В. Фармакотерапия деменции альцгеймеровского типа // Ремедиум Приволжье, № 8, 2010.

4. Бурчинский С.Г. Современные подходы к антидепрессивной и ноотропной фармакотерапии сенильных деменций // Оригинальные исследования, №1(5), 2006.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав