АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сделанные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем

Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сделанные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я приведу их в хронологическом порядке с 1895 по 1960 годы. Упомяну лишь те моменты, которые рассматриваю как значительное продвижение вперед и пропущу множество ценных работ, которые являются, в сущности, обзорными или вторичными. Читателям я бы посоветовал прочитать оригинальные работы. Предлагаемые здесь обзоры не только чрезвычайно сконденсированы, но также и субъективно отобраны

1 Случаи миссис К. рассматривались в разделах 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, где дан более детальный перечень клинических изменении этой пациентки.

Этого вопроса мы уже касались в разделе 1.1.

Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в части IV работы "Об истерии" (1893-95). Сначала он считал невыгодным такое положение, когда пациент чрезмерно усиливает свое личное отношение к терапевту, хотя он осознавал, что только личное влияние может снять определенные сопротивления. Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, даже сексуально зависимыми. Затем он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру терапевта дистрессирующие идеи, которые возникают из-за содержания их анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают "фальшивую связь" с аналитиком. В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники обращения с такой ситуацией.

(1) Она должна быть осознана.

(2) Аналитику следует продемонстрировать, что она является помехой.

(3) Аналитику следует попытаться проследить ее происхождение на сеансе. Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналитической техники (Freud, 1905). Здесь Фрейд описывает, как он пришел к пониманию решающей важности переноса, потерпев неудачу в осознании поведения и в обращении с одной из своих пациенток. Это привело к прерыванию лечения и к терапевтической неудаче. Фрейд описывает, как его пациентка переживала чувства по отношению к его личности в течение анализа, которые были новым изданием, факсимиле, перепечаткой, обработанными изданиями чувств, которые" первоначально относились к значимым личностям в прошлом. Кажется, что такие чувства вновь созданы, но в действительности, они являются переживанием старых эмоциональных реакций. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической терапии. Перенос создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Фрейд слишком поздно осознал, что чувства переноса пациентки к нему изменены и что она обращается с ним, как с фрагментом своего прошлого. Она порвала с Фрейдом так, как не осмелилась сделать это со своим возлюбленным. Потом Фрейд осознал, что анализ враждебного переноса необходим для успеха лечения.

Работа Ференци 1909 года "Интроекция и перенос" является следующим шагом вперед. Здесь Ференци затрагивает некоторые новые идеи о переносе, с некоторыми из них мы все еще сражаемся сегодня. Он отметил, что реакции переноса имеют место не только в аналитической ситуации у невротиков, но и везде. Он считал реакции переноса специальной формой перемещения и заметил, что терапевты чрезвычайно часто становятся объектами реакции переноса, а не только аналитики. Однако он полагал, что такая предрасположенность существует у пациента, а аналитик является только катализатором. Обычно эти реакции проявляются в виде негативной и позитивной форм. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают сильное желание переноса. Эти фрустрированные люди имеют склонность интроецировать и жаждать идентификации. Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Ференци показал это на контрасте с параноиками и другими психотиками, которые не интроецируют аналитика, но имеют тенденцию создавать дистанцию между собой и аналитиком. Более того, он развивал теорию, что происхождение реакций переноса восходит к определенным проекциям раннего детства. Личность аналитика скрыта, и поэтому он является экраном для важных объектов из инфантильного прошлого пациента. Реакция переноса является попыткой к исцелению.

Ференци пошел дальше и обсудил, как при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу и которые происходят из фигур родителей. Готовность пациента "переносить" на гипнотизера является дериватом либо родительской любви, либо родительского страха. Пациенты затем становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции имеют место в психоаналитической терапии без гипноза. Можно различить разницу между переносом отца и матери в гипнозе и можно видеть изменения, то есть колебания пациента между реакциями любви, которые являются материнскими реакциями, и реакциями страха, которые являются реакциями на отца. Работа Фрейда "Динамика переноса" (1912) добавляет некоторые моменты в понимание переноса. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности. Они особенно сильны у невротического пациента из-за его невроза и не увеличиваются от аналитической процедуры. Реакции переноса являются показателями регрессии либидо. Как перенос, так и сопротивление являются компромиссными образованиями. Каждый конфликт пациента должен быть доведен до конца в ситуации переноса. Это очень важно для анализа, поскольку пациент может бороться со своими неразрешенными конфликтами, касающимися важных объектных отношений в прошлом. Невозможно убить врага заочно, как невозможно убить его портрет. Эти проблемы возможно разрабатывать в действующей ситуации переноса, имеющей место во время анализа.

В этой работе Фрейд обсуждает некоторые взаимоотношения между переносом и сопротивлением, в частности, различия между позитивным (т.е. сексуальным и эротическим) переносом и негативным переносом, и как они влияют на формирование сопротивления. Он различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос - с одной стороны, и, с другой - "согласие", которое является несексуальной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрейда, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны. Интересно, говорит Фрейд, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику и к терапевтам, но и к институтам.

Работа "Рекомендации терапевтам, практикующим психоанализ" (1912) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд в первый раз описывает контрперенос и необходимость для аналитика "психоаналитического очищения". Здесь Фрейд впервые приводит знаменитое сравнение с "зеркалом". Для того, чтобы разрешить перенос, аналитику необходимо соблюдать свою анонимность. "Доктору следует быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зеркало, он не должен показывать им ничего кроме того, что показывают ему".

В эссе "В начале лечения" (1913) содержатся рекомендации о том, что тему переноса не следует затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Фрейд также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется согласие. Согласие придет, если мы выкажем серьезный интерес к пациенту, поработаем над его сопротивлением и проявим сочувствие, понимание. Отмечу, что это первое описание рабочего альянса.

В работе "Воспоминание, повторение и тщательная проработка" (1914) Фрейд довольно детально обсуждает тенденцию отыгрывания у пациента в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объяснения реакций переноса, а именно концепцию навязчивого повторения, но это еще не связано с инстинктом смерти. Более того, в этой работе есть первое замечание о концепции неврозов переноса. Невроз переноса является артефактом лечения, на него перемещают обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы.

"Наблюдения над любовью переноса" заслуживает упоминания по двум важным причинам. Фрейд впервые упоминает здесь "правило умеренности". Это фундаментальный принцип, говорит Фрейд, он заключается в том, что следует позволять продолжать существовать нуждам и страстным желаниям пациента для того, чтобы они могли побуждать пациента проводить аналитическую работу. Это выдающаяся работа еще и потому, что в ней Фрейдом дан чувственный, личностный и литературный показ - проблемы должного обращения с романтической любовью пациента к аналитику.

Части "Перенос" и "Аналитическая терапия" в "Лекциях по введению" (1916-1917), в сущности, до настоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным обзором основных идей Фрейда о переносе. Более того, здесь дано обсуждение термина "невроз переноса" как категории неврозов, противостоящей нарциссическому неврозу, а также краткое обсуждение проблем переноса в психозах. Главное изменение в теоретических идеях Фрейда о природе явлений переноса было дано в работе "По ту сторону принципа удовольствия" (1920). Некоторые детские реакции повторяются в переносе не потому, что есть надежда на удовольствие, а потому, что существует принуждение к повторению, которое более примитивно, чем принцип удовольствия, и перевешивает его. Навязчивое повторение является манифестацией инстинкта смерти. В первый раз реакции переноса рассматривались как манифестации либидозного инстинкта и инстинкта смерти.

После этого не было новых важных работ, развивавших данную тему, вплоть до публикации статей Гловера по технике в 1928 году. Они были первым систематическим и клиническим описанием некоторых типичных проблем в развитии и разрешении неврозов переноса и сопротивлений переноса. Гловер выделяет различные фазы развития переноса, типичные проблемы в обращении с ними.

Технические работы Эллы Фримен Шарп (1930) показывают важность анализирования фантазий пациента по отношению к аналитику. В ее грамотном и тонком показе она придает особое значение тому, какую роль играют представления Суперэго, Эго и Ид в фантазиях, связанных с аналитиком. Реакции переноса являются не только перемещенными, но также могут быть и проективными. В соответствии с точкой зрения Клейн, Элла Шарп придерживается мнения, что анализирование переноса не является отдельной задачей, но задачей с начала и до конца анализа является то, что ситуацию переноса следует постоянно разыскивать. Клинически чрезвычайно важным является ее описание некоторых проблем неявных сопротивлений переноса, которые обнаруживаются у податливых, покорных пациентов.

Работа Фрейда "Анализ конечный и бесконечный" (1937) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд продолжает обсуждение гипотезы о переносе и сопротивлениях переноса. Он продолжает обсуждать проблему затяжного негативного переноса и отыгрывания, которые он относит к навязчивому повторению, манифестации инстинкта смерти. Фрейд уделяет внимание физиологическим и биологическим факторам. В этой работе он затрагивает вопрос о том, правильно или нет аналитику возбуждать латентные проблемы пациента.Фрейд был непреклонен в том, что аналитику не следует манипулировать с переносом; его задачей является анализировать, а не манипулировать.

Две работы Ричарда Стербы (1929, 1934) по переносу вносят важный вклад в наше понимание терапевтического процесса. Стерба описывает раскол Эго пациента, который происходит, когда он в состоянии идентифицироваться частично с наблюдающей функцией аналитика. Таким образом пациент способен стать активным участником анализа. Он не только продуцирует материал, но может, на основе идентификации, работать с ним аналитически. Эта мысль является центральным элементом в том, что позднее стало известно как "терапевтический" или "рабочий альянс".

Небольшой том по технике Феничела (1941) является сконденсированным, систематическим, тщательным обзором теоретического базиса психоаналитической техники. Он также предлагает вниманию схему технических шагов, рассматриваемых в подходе к типичным проблемам техники. Наиболее выдающимся вкладом Макальпино в ее работе "Развитие переноса" (1950) является тщательный анализ того, как аналитическая ситуация превращает готовность пациента к переносу в реакции переноса. Она выделяет около полутора десятков факторов, которые играют роль в индуцировании необходимой регрессии у пациента, проходящего психоанализ.

Филлис Гринакре в "Роли переноса" (1954) добавляет несколько важных инсайтов в отношении прохождения переноса. Она также объясняет важность "гарантирования" от переноса, избегания "контаминации". Ее замечание о неровных отношениях в аналитической ситуации и шероховатостях между пациентом и аналитиком является другой полезной мыслью. Гринакре осознает, что отношения переноса чрезвычайно сложны, и полагает, что нам следует уделять больше внимания выявлению отношений переноса. (Greenacre, 1959).

Дискуссия по проблемам переноса (проведенная на 19 Международном психоаналитическом конгрессе в 1955 г.) является блестящим обобщением современной психоаналитической точки зрения (Waelder et al., 1956) Анализ Элизабет Зетцель (1956) важности "терапевтического альянса" также является выдающимся вкладом. В этой работе она подчеркивает, насколько по-разному он понимается классическими аналитиками и последователями Мелани Клейн. Это различие является, по моему мнению, основой для некоторых важных различий в теории и технике. Работа Спитца (1956) углубляет наше понимание того, как аналитическое окружение воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношений мать-ребенок. Эссе Винникота (1956) делает ударение на модификации техники, что необходимо для пациента, который не имеет опыта адекватного материнства в ранние месяцы жизни. По его мнению, только когда пациент способен развить неврозы переноса, мы можем рассчитывать на интерпретативную работу.

Очень точное и проницательное исследование Лоевальда (1960) "Терапевтическое действие психоанализа" заостряет внимание на некоторых невербальных элементах в отношении переноса. Он описывает тип взаимной зависимости материнского невербального и стимулирующего развития взаимодействия с ребенком. Это частично зависит от материнских селективных и организующих функций, которые помогают ребенку в формировании структуры Эго. Материнское видение потенций ребенка становится частью представлений ребенка о самом себе. Похожие процессы незаметно происходят в психоаналитической терапии. Книга Лео Стоуна (1961) "Психоаналитическая ситуация" является важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем явлений переноса. Концепция необходимости вознаграждений, терапевтической цели аналитика, его ударение на различные, сосуществующие отношения аналитика и пациента, представляют собой значительное продвижение в нашей теории и технике. Я полагаю, что именно работа Зетцель по терапевтическому альянсу и книга Стоуна по психоаналитической ситуации привели меня к формулировке понятия рабочего альянса (Greenson, 1965). Отделение относительно неневротических отношений к аналитику от более невротических реакций переноса имеет важные теоретические и практические подтексты. Пациент должен быть способен развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым.

Нельзя завершить исторический обзор такой важной темы, не включив краткое описание некоторых спорных моментов. Я выбрал два, на мой взгляд, самых важных современных отклонения среди психоаналитиков - школы Мелани Клейн и Франца Александера.

Последователи школы Клейн считают, что интерпретация явлений переноса является затруднением терапевтического переноса. Однако они полагают, что отношение пациента к его аналитику всегда является полностью бессознательной фантазией (Isaacs, 1948). Явления переноса рассматриваются как проекции и интроекции большинства инфантильных хороших и плохих объектов. Хотя эти ранние интроекции возникают в превербальной фазе, клейнианцы ожидают от своих пациентов, что они будут постигать смысл этих примитивных поступков с самого начала анализа (Klein, 1961,; Segal, 1964). Они не анализируют сопротивление как таковое, но вместо этого интерпретируют комплексные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Такое впечатление, как будто они надеются повлиять на внутренние хорошие и плохие объекты в Эго пациента путем интерпретирования того, что они ощущают при таком поведении. Они не общаются с интегрированным Эго, они не пытаются создать рабочий альянс, но, как кажется, налаживают прямой контакт с различными интроекциями (Heimann, 1956).

Клейнианцы придерживаются того мнения, что только интерпретации переноса являются эффективными. Все остальные не считаются важными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действителен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Rosenfeld, 1952,1958). Невозможно оценить справедливость этих мнений по такому краткому описанию, для этого необходимо ознакомиться со всей школой в целом. Читателям рекомендую прочесть книги, опубликованные Мелани Клейн и ее последователями (1952 1955; Segal, 1964). В поисках ясного и умеренного обсуждения этого предмета можно обратиться к части о работе Мелани Клейн в книге Бриерлей (Brierley, 1951).

Хотя можно и не согласиться со многим в подходе клейнианцев, тем не менее, они используют психоаналитический подход, раз уж они интерпретируют перенос. Александер (1946) и его последователи подвергают сомнению это основное отношение анализирования и интерпретирования переноса. Наоборот, они пропагандируют то, что перенос должен быть регулируемым, контролируемым и манипулируемым. Ему не следует позволять расцветать в соответствии с невротическими нуждами пациента. Не следует позволять пациенту впадать в глубокие регрессии, поскольку эти регрессии приведут к зависимым реакциям переноса, которые, в сущности, являются сопротивлениями и не продуктивны. Лучше избегать недоверия и антипатии пациента; враждебность и агрессивный перенос не являются необходимым осложнением. Аналитик может избегать любого упоминания об инфантильных конфликтах и избежать, таким образом, зависимых реакций переноса. Невроз переноса умеренной интенсивности допустим, но интенсивных неврозов переноса следует избегать. Следует сфокусировать внимание больше на настоящем, меньше - на прошлом. Вот лишь небольшой образчик мнений, выраженных Александером и Френчем в их книге "Психоаналитическая терапия". Этот том произвел прямо-таки взрыв в психоаналитических кругах Америки (и, кажется, был проигнорирован в Европе), поскольку авторы - выдающиеся психоаналитики, и выраженные ими мнения противоречили многим основным принципам психоаналитической теории и техники. Результатом этой попытки изменить психоанализ была, по моему мнению, систематизация фиксированных тренировочных стандартов в Американской Психоаналитической ассоциации. Это предполагает, что кандидатам, обучающимся согласно методам, пропагандируемым Александером и его последователями, не следует испытывать глубокое психоаналитическое переживание.

Как я утверждал в начале этой части, каждая теоретическая аберрация в психоанализе может быть продемонстрирована на примерах изменений в оценке явлений переноса.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав