АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности применения .

У детей эти лекарственные препараты применяют только в случае, если возникают осложнения (нарушение толерантности к глюкозе; вторичный гипоталамический синдром, сопровождающийся артериальной гипертензией и т. п.). При этом следует помнить, что все вышеперечисленные препараты в педиатрической практике не разрешены.

Иногда используют препараты из других групп, корригирующие развитие осложнений (например, с целью преодоления инсулинорезистентности применяют Метформин и т. п.)

В настоящее время в России, как и во всем мире, наиболее широко применяют два препарата для лечения ожирения: Сибутрамин (Меридиа, Обестат) и Орлистат (Ксеникал).
Такие лекарственные средства, как Фепранон, дезопимон, мефолин, Фенфлюрамин, дексфенфлюрамин, Фенметразин, мазиндол и т. п., сейчас не рекомендуются для лечения ожирения в связи с наличием побочных эффектов, угрожающих жизни (например, первичная легочная гипертензия и развитие клапанных повреждений у Фенфлюрамина, Дексфенфлюрамина) или развитием зависимости (Фепранон, Фенметразин и др.).

Характеристика препаратов.

Сибутрамин

Син:

Препарат для лечения ожирения с центральным механизмом действия. Он ингибирует в центральной нервной системе (ЦНС) обратный захват нейромедиаторов, преимущественно норадреналина и серотонина. Ингибирование обратного захвата допамина выражено в значительно меньшей степени, поэтому при лечении Сибутрамином не развивается зависимость.

Необходимо подчеркнуть, что он, в отличие от других препаратов с центральным механизмом действия для лечения ожирения, не влияет на высвобождение моноаминов из пресинаптических окончаний, в связи с чем не наблюдаются такие осложнения, как первичная легочная гипертензия и повреждения клапанов сердца.

Механизм действия. Из сибутрамина в организме образуются активные метаболиты — первичные и вторичные амины. Длительный период выведения этих метаболитов позволяет принимать его 1 раз в день. Ингибирование обратного захвата серотонина на фоне лечения Сибутрамином уменьшает потребление пищи почти на 20% за счет усиления и пролонгирования чувства насыщения, что позволяет откладывать следующий прием пищи и уменьшать количество перекусов [2]. Кроме того, Сибутрамин влияет на термогенез, увеличивая в организме расход энергии, что связано с активацией b-адренорецепторов бурой жировой ткани [2]. Итак, Сибутрамин действует на обе стороны энергетического баланса в организме. Препарат позволяет не только снизить массу тела больных ожирением, но и длительно поддерживать ее на сниженном уровне.

Сибутрамин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, проникает в ЦНС. Препарат биотрансформируется в печени под влиянием цитохрома СYРЗА4 и выводится из организма с мочой.

Применение. Кратность назначения — 1 раз в день. Начальная доза 10 мг/сут, а при диабете II типа — 15 мг/сут. Если в течение первого месяца лечения масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг/сут. Препарат отменяют в случае потери менее 2 кг за 1 мес на фоне приема 15 мг/сут, а также при снижении массы тела менее, чем на 5% за 3 мес от начала лечения. У больных диабетом II типа прием препарата следует продолжать и при более медленном снижении массы тела. Капсулы Сибутрамина следует принимать утром не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (стаканом воды). Препарат можно принимать как натощак, так и сочетать с приемом пищи. Длительность лечения не должна превышать 2 года, поскольку для более продолжительного времени данные об эффективности и безопасности отсутствуют.

Взаимодействие. Одновременное применение Сибутрамина с ингибиторами фермента СYРЗА4 (Кетоконазолом, Эритромицином, Циклоспорином и др.) приводит к повышению его концентрации в плазме крови. При этом в среднем увеличивается частота сердечных сокращений, повышается АД, увеличивается интервал Q—T на ЭКГ.

Рифампицин, Фенитоин (Дифенин), Карбамазепин, Фенобарбитал, Дексаметазон и другие стимуляторы цитохромов в печени, наоборот, снижают концентрацию Сибутрамина в крови.

Следует соблюдать осторожность при комбинации Сибутрамина с препаратами, повышающими AD и частоту сердечных сокращений (a- и b-адреномиметиками, непрямыми адреномиметиками и т. п.), а также с препаратами, увеличивающими интервал Q—T на ЭКГ (Астемизол, Терфенадин, Амиодарон, Орнид, Хинидин, Цизаприд, Циметидин и др.). Сибутрамин не следует применять с препаратами, повышающими уровень серотонина в плазме. Так называемый серотониновый синдром может развиться в редких случаях при одновременном применении препаратов для лечения депрессии (блокаторы обратного захвата серотонина, ингибиторы МАО), определенных препаратов для лечения мигрени (Суматриптан, Дигидроэрготамин), сильнодействующих анальгетиков (Пентазоцин, Фентанил) или противокашлевых препаратов (Декстрометорфан).

Сибутрамин не влияет на действие пероральных контрацептивов.

Нежелательные эффекты возникают, чаще всего, в начале лечения (в первые 4 нед). Их выраженность и частота с течением времени, как правило, ослабевают. Они носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер.

Чаще всего (> 10%) возникают запор, обострение геморроя, сухость во рту, реже — тошнота.

Бывают тахикардия (увеличение пульса на 3–7 уд/мин), сердцебиение, повышение АД (в покое на 1–3 мм рт. ст.). При этом, по данным мета-анализа клинических исследований, частота отмены Сибутрамина в связи с повышением АД была сравнима с таковой в группе плацебо, а при снижении массы тела на 5% и более АД при лечении этим препаратом снижалось. Последнее связывают с эффективным снижением массы тела и центральным симпатолитическим (клонидиноподобным) эффектом препарата. Чтобы рассмотреть эти изменения в перспективе, можно напомнить, что каждый миллиметр ртутного столба диастолического давления повышает на 2–3% риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Это повышение риска следует сопоставить, по крайней мере, со снижением такового за счет нормализации липидного состава сыворотки. Каждое понижение на 1% холестерина сыворотки уменьшает риск ИБС на 2%, и, независимо от этого фактора, каждое повышение на 1 мг/дл сывороточных ЛПВП приводит к снижению названного риска на 2–3%. По данным клинических исследований, лечение Сибутрамином приводило к снижению уровня триглицеридов (на 16%), холестерина ЛПНП, ЛПОНП и к значительному повышению содержания антиатерогенного холестерина ЛПВП (на 21%). Поэтому, безусловно, польза от снижения метаболических факторов риска перевешивает дополнительный риск от незначительного и редко встречающегося повышения АД.

Если АД у пациента, получающего антигипертензивную терапию, превышает 145/90 мм рт. ст., то лечение Сибутрамином должно быть приостановлено.

Другими побочными эффектами являются бессонница (> 10%), головные боли, головокружение, беспокойство, парестезии, потливость, изменение вкуса, в единичных случаях — острый интерстициальный нефрит, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, пурпура Шенлейна–Геноха (геморрагиче-ский васкулит), судорожные припадки, тромбоцитопения, транзиторное повышение уровня печеночных ферментов, острый психоз.

Препарат противопоказан при ИБС, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, генерализованном тике, психических заболеваниях, приеме антидепрессантов и ингибиторов МАО.

Как и другие препараты для лечения ожирения, Сибутрамин не рекомендуется при беременности, в возрасте до 18 и старше 65 лет, тяжелых нарушениях функции печени и почек.

Орлистат (ксеникал) — гидрированное производное липостатина (природного ингибитора липаз, синтезируемого Streptomyces toxitricinii), специфический, длительно действующий ингибитор желудочной и панкреатической липаз. Препарат препятствует расщеплению жиров (триглицеридов, жирных кислот, моноглицеридов), образуя ковалентную связь с активным сериновым участком липаз, и последующему их всасыванию. Неабсорбированный жир выделяется с калом (до 1/3 поступившего жира). Следовательно, уменьшается «поступление» калорий в организм, что приводит к уменьшению массы тела.

Орлистат практически не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и, следовательно, не оказывает системного эффекта. Та очень небольшая часть препарата, которая всасывается из кишечника, метаболизируется на пресистемном уровне в два основных метаболита — М1 и М3, которые слабо ингибируют липазу (соответственно, в 1000 и 2500 раз слабее, чем Орлистат), поэтому их рассматривают как фармакологически неактивные вещества.

Применение. Орлистат назначают внутрь (капсулы) по 120 мг во время каждого основного приема пищи или в течение 1 ч после еды, обычно не более 3 раз в сутки. Если пища содержит мало жиров, прием препарата можно пропустить. Увеличение дозы Орлистата не приводит к усилению терапевтического эффекта. Концентрация жира в каловых массах увеличивается уже через 24–48 ч после приема препарата. После его отмены содержание жира в кале через 48–72 ч обычно возвращается к уровню, имевшему место до начала терапии. Выведение препарата осуществляется с калом (97% принятой дозы), причем 83% — в неизмененном виде. Кумулятивная почечная экскреция всех субстанций, структурно связанных с Орлистатом, составляет менее 2% от принятой дозы. Время полной элиминации препарата из организма с калом и мочой равняется 3–5 дням. Как Орлистат, так и метаболиты М₁ и М₃ могут подвергаться экскреции с желчью.

Нежелательные эффекты. Для уменьшения риска возникновения нежелательных эффектов пациенты должны ограничивать употребление жира до 20 г за один прием пищи (т. е. 60 г/сут). Наблюдаются маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с некоторым количеством калового отделяемого; императивные позывы на дефекацию, стеаторея, учащение дефекации и недержание кала (обычно слабо выражено и отмечается транзиторно в первые 3 мес); боли или дискомфорт в области живота, метеоризм, жидкий стул, боли или дискомфорт в прямой кишке, поражение зубов и десен, сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек и анафилаксия, головные боли, тревога, слабость, дисменорея, инфекции мочевыводящих путей; возможно уменьшение всасывания из кишечника витаминов А, D, Е, К и b-каротина.

Противопоказания. Орлистат нельзя принимать больным с хроническим синдромом мальабсорбции и холестазом.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав