АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: «ЗАХВОРЮВАННЯ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК»

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2

ПОСІБНИК

з хірургії для самостійної роботи студентів IV курсу медичного факультету

ТЕМА: «ЗАХВОРЮВАННЯ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК»

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичних зборах

кафедри хірургії №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ р.

Протокол №____ від ____ ____________ 20___ р.

Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ,

Лауреат Державної премії України,

Заслужений лікар України,

д.мед.н., професор Запорожченко Б.С.

Жовчнокам'яна хвороба – це захворювання печіночно-жовчовидільної системи, що характеризується утворенням каменів (конкрементів) у жовчному міхурі й у жовчних протоках. Жовчнокам'яна хвороба в цей час стала однією з найпоширеніших хвороб органів шлунково-кишкового тракту. Уважається, що в 10-15% дорослого населення є камені в жовчному міхурі, навіть, якщо інших проявів хвороби немає. Хвороба зустрічається в молодих людей, пацієнтів середнього й старшого віку, але частота її з віком збільшується. Частіше жовчнокам'яною хворобою страждають жінки.

Камені в жовчному міхурі й жовчовивідних протоках утворюються з нерозчинних компонентів жовчі. Звичайно це холестерин, жовчні пігменти й солі кальцію. При порушеннях відтоку жовчі, змінах фізико-хімічних властивостей жовчі відбувається осадження кристалів холестерину з перенасиченої жовчі. Ці кристали стають ядром, на якому потім відбувається відкладення інших нерозчинних компонентів жовчі.

По складу камені ділять на:

• холестеринові
• пігментні
• змішані.

Найчастіше зустрічаються холестеринові й змішані камені. Пігментні камені, що складаються з білірубіна і його з'єднань із кальцієм (білірубінат кальцію) зустрічаються рідше. Вони виникають переважно в людей з вегетаріанським харчуванням і в країнах з жарким кліматом, де пацієнти часто занедужують паразитарними хворобами крові з посиленим розпадом гемоглобіну й підвищеним утворенням білірубіна.

Пігментні камені можуть бути чорні - щільні й дрібні, і коричневі - більше м'які й великі.

Фактори, що сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби й утворенню холестеринових і змішаних каменів ділять на загальні, печіночні й міхурні.

До загальних факторів, що сприяють жовчнокам'яної хвороби відносять

• стать
• ожиріння
• харчові звички
• захворювання інших органів шлунково-кишкового тракту
• прийом медикаментозних препаратів.

У жінок жовчнокам'яна хвороба зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Причини цього до кінця не з'ясовані. Уважається, що в жінок під впливом жіночих статевих гормонів - естрогенів, у жовч виділяється більше холестерину. Сприяє розвитку каменів у жовчному міхурі й вагітність.

У пацієнтів з ожирінням синтез холестерину посилений, а рухова активність жовчовидільної системи знижена, що створює додаткові сприятливі умови для застою жовчі й каменеутворення.

Сприяє утворенню каменів низька кількість у раціоні харчових волокон і велика кількість жирів.

Полегшують утворення каменів такі стани, як цироз печінки, хвороба Крона й інші захворювання кишечнику.

До медикаментозних препаратів, які сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби, відносять оральні контрацептиви й ліпідознижувальні препарати. Ліпідознижувальні препарати (місклерон, клофібрат і т.д) приводять до зниження кількості холестерину в крові, але тим самим рівень холестерину в жовчі підвищується. Всі ці фактори приводять до перенасичення жовчі холестерином або жовчними пігментами.

До печіночних факторів, що сприяють каменеутворенню відносять зниження утворення жовчних кислот печінкою, підвищення виділення в жовч холестерину. Холестерин у печінці повинен перетворюватися в жирні кислоти, але при його великій кількості печінка не встигає переробити більшу частину холестерину, і він попадає в жовч у незміненому виді. Виходить жовч, перенасичена холестерином, що називають литогенною. Нормальна жовч повинна містити в 10 разів більше жовчних кислот, ніж холестерину. У цих умовах весь холестерин перебуває в стані колоїдної суспензії, при зменшенні концентрації жовчних кислот, він випадає в осад.

Зниження утворення жовчних кислот печінкою приводить до вповільнення відтоку жовчі, тому що жовчні кислоти служать стимулятором посилення відтоку жовчі. Крім того, жовчні кислоти мають бактерицидну дію й перешкоджають розвитку мікроорганізмів у жовчі. До міхурних факторів відносять гіпотонічно-гіпокінетичну діскінезію жовчного міхура, запальні й інші зміни слизової оболонки стінки жовчного міхура.

Гіпотонія жовчного міхура приводить до застою жовчі і її надлишкової концентрації. А запальні зміни стінки жовчного міхура сприяють виділенню слизу клітками слизової оболонки. Цей слиз згущає жовч, порушує її відтік. Грудочки цього слизу можуть стати ядром для утворення каменів. Початкові стадії захворювання протікають непомітно для пацієнта. Хвороба може протікати довгостроково, навіть якщо камені в жовчному міхурі вже сформувалися. Іноді камені жовчного міхура випадково виявляються при ультразвуковому дослідженні.

У цей час виділяють три стадії жовчнокам'яної хвороби.

• Перша стадія захворювання - фізико-хімічна. У цій стадії є фізико-хімічні зміни в складі жовчі й передумови для утворення каменів. Клінічно ця стадія не проявляється, каменів у жовчному міхурі немає.
• Друга стадія- це безсимптомне камнененосійство. У жовчному міхурі в цій стадії вже є камені, але скарг пацієнти не пред'являють.
• У третій стадії відбуваються різні ускладнення, що залежать від розташування каменів, їхніх розмірів, функціональної активності жовчних шляхів. Камінь із жовчного міхура може вийти в міхурну протоку, перекрити вихід протоки жовчного міхура. У цьому випадку відбувається напад жовчної або печіночної кольки. Цей напад може бути короткочасним, якщо камінь вертається назад у жовчний міхур. Камінь може проникати далі в загальну жовчну протоку, і, якщо розміри каменю невеликі (не більше 5 мм), він може вийти через великий дуоденальний сосочок у дванадцятипалу кишку й назовні з калом. Якщо камінь затримується в загальній жовчній протоці, вона викликає повну або перемежовану непрохідність протоки з розвитком запальних явищ у протоці, жовтяниці й больового синдрому.

Найбільше часто ЖКХ проявляється печіночною (жовчної) колькою. Причинами виникнення больового нападу є защемлення конкременту в шийці жовчного міхура або у міхурній протоці, підвищення тиску в жовчному міхурі або протоках внаслідок порушення відтоку жовчі. Болі виникають найчастіше після погрішності в дієті (жирна, гостра їжа), при фізичному навантаженні, психоемоційній напрузі, труській їзді, мають інтенсивний ріжучий, колючий, надривний, рідше нападоподібний характер, локалізуються в правому підребер'ї й епігастральній області. Болі часто ірадіюють у поперекову ділянку, праву лопатку, праве передпліччя, рідше в ділянку серця.

Часто напад печіночної кольки супроводжується нудотою й багаторазовою блювотою з домішкою жовчі, що не приносить хворому полегшення. Колька може тривати від декількох хвилин до декількох годин. При огляді відзначається помірна тахікардія - до 100 ударів в 1 хв. Язик вологий, обкладений білуватим нальотом. Обертає на себе увагу деяке здуття живота, права половина черевної стінки іноді відстає в акті подиху. При перкусії й пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в місці проекції жовчного міхура. Захисна напруга м'язів відсутня або виражена незначно. Визначаються позитивні симптоми Ортнера, Георгієвського-Мюссі. Симптомів подразнення очеревини немає. Кількість лейкоцитів у крові нормальна.

За перебігом виділяють жовчнокам'яну хворобу

• легкого
• середнього
• важкого ступеня.

При легкому ступені жовчнокам'яної хвороби в пацієнта виникають рідкі напади жовчної кольки, які легко знімаються медикаментозними препаратами. Пацієнта турбує відчуття ваги в правому підребер'ї, періодичні напади нудоти, запори. У цьому випадку, якщо камені невеликих розмірів, їх намагаються розчинити за допомогою медикаментозних препаратів або роздрібнити, використовуючи спеціальні методики (дистанційна апаратна літотрипсія).

Середній ступінь жовчнокам'яної хвороби характеризується вираженими нападами печіночної кольки, що супроводжуються блювотою, сильною болем. Якщо до нападу кольки приєднується запальний процес у жовчному міхурі, виникає підвищення температури тіла, ознаки інтоксикації й загальної запальної реакції. До захворювання може приєднатися запалення підшлункової залози - панкреатит. Консервативні методи лікування звичайно виявляються неефективними, тому виникає необхідність в оперативному лікуванні.

У пацієнтів з важким ступенем жовчнокам'яної хвороби виникають часті й тривалі напади печіночної кольки, що супроводжуються явищами холециститу, панкреатиту й гепатиту. Болю зберігаються й у міжнападному періоді. Виникає жовтяниця,зхуднення. Пацієнтам необхідно оперативне лікування, але при тривалому плині захворювання, підвищується частота післяопераційних ускладнень.

Діагноз жовчнокам'яної хвороби встановлюють на підставі типової клінічної картини захворювання, за допомогою ультразвукових і рентгенологічних методів, які дозволяють виявити камені, уточнити їхні розміри й розташування.

-Ультразвукове дослідження

УЗД дозволяє визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їхню кількість і розміри, сумарний обсяг і, що немаловажно, якісний склад конкрементів; розташування, розміри й форму жовчного міхура, товщину його стінки й наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтративних змін; діаметр гепатикохоледоху й наявність каменів у ньому. Варіант функціонального УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оцінити скорочувальну й евакуаторну функції жовчного міхура.

- Комп'ютерна томографія

- Пероральна холецистографія

Метод рентгеноконтрастного дослідження жовчного міхура, заснований на пероральному прийомі йодвмісних препаратів. Його застосування доцільно в тих випадках, коли необхідно мати у своєму розпорядженні точні дані про функціональний стан жовчного міхура, рентгенопрозорості конкрементів і ступеня їх кальцифікації.

- Внутрішньовенна холеграфія

Заснований на внутрішньовенному введенні контрастного розчину метод дає можливість одержати чітке зображення не тільки жовчного міхура, але й позапеченкових жовчних проток. Проведення внутрішньовенної холеграфії абсолютно показане в тих випадках, коли на підставі анамнестичних і клінічних ознак виникає підозра на супутне ураження жовчних проток наявність у них каменів і стриктури. Для зняття цих підозр можна вдатися до застосування ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ).

- Гепатобіліосцинтіграфія

Належить до числа радіоізотопних методів дослідження з реєстрацією за допомогою гаммакамери руху радиофармпрепарату через клітини печінки й жовчні шляхи. Метод гепатобіліосцинтіграфії (ГБСГ) дозволяє оцінити функціональний стан жовчного міхура й печіночних клітин, що особливо важливо при підозрі на наявність у хворого хронічного гепатиту

- Біохімічне дослідження крові

Необхідно для оцінки функціонального стану печінки й характеристики ліпідного обміну. У біохімічному аналізі визначають рівень білірубіна (прямої і непрямої фракції), аланін- і аспартатаминотрансферази, лужної фосфатази, холестерину й тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіна й активності основних ферментів печінки вказують на відсутність активного запального процесу в гепатоцитах. Виявлений високий рівень плазмових холестерину й тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 493 | Нарушение авторских прав