Клиника пузырного заноса. Промежуток времени между окончанием последней менструации и манифестацией ПЗ в большинстве случаев нельзя точно определить, так как первое появление клинических симптомов, в большинстве случаев сходных с симптомами беременности, не дает возможности установить истинное начало заболевания. Таким образом, определение времени возникновения ПЗ является сугубо условным. Период от проявления первых его симптомов до изгнания заноса может быть различным: в среднем он составляет 2 месяца (при колебаниях от 8 дней до 36 недель). Лишь в отдельных случаях (при частичном перерождении плаценты) продолжительность заболевания увеличивается, в виде исключения даже дольше нормального срока беременности. При развитии ПЗ появляется ряд разнообразных и непостоянных симптомов: кровотечение из матки различной силы и продолжительности; выделение вместе с кровью отдельных пузырьков заноса; несоразмерное сроку беременности увеличение матки; изменение ее консистенции; болевой синдром; наличие лютеиновых кист яичников; выраженный токсикоз; отсутствие признаков жизни,плода в более поздние сроки беременности; наступление преждевременного прерывания беременности. Наряду с этим, нередко наблюдаются головокружение и обмороки, увеличение и нагрубание молочных желез, слабость, повышение температуры тела, анемия, исхудание, ознобы, а иногда эклампсия и даже картина внезапного коллапса или "острого" живота. Все эти симптомы имеют определенное диагностическое значение, но патогномоничным из них является лишь обнаружение в выделениях из половых путей пузырьков заноса. Обращает на себя внимание гетерогенность наиболее типичного для ПЗ симптома — метроррагии. По характеру последняя может быть: длительной, умеренной интенсивности и продолжаться до удаления заноса; незначительной вначале, постепенно усиливающейся и переходящей в кровотечение; и, наконец, сразу в виде массивного кровотечения. Особенностью метроррагии при ПЗ является и то, что она не купируется назначаемой сохраняющей терапией, а может лишь прерываться или заметно ослабевать на больший или меньший период. При этом важно иметь в виду, что сила и длительность кровотечений не находятся в прямой связи с величиной и длительностью существования ПЗ. Обычно они имеют небольшую, примерно одинаковую интенсивность, иногда со "светлыми" промежутками различной длительности. Но малейшая травма (например, гинекологическое исследование) вызывает возобновление и усиление кровотечения, иногда до профузного, не поддающегося медикаментозному лечению. Кроме обычных наружных кровотечений, иногда наблюдаются и внутренние кровотечения на почве перфорации и прорастания заноса в брюшную полость (Максимов А.Ю., 1998). Описан ряд случаев разрывов беременной матки в месте разрастания ДПЗ (преимущественно до внедрения УЗИ). Инвазивный ПЗ, перфорируя матку и попадая в брюшную полость, поражает внутренние органы. В этих случаях могут наблюдаться смертельные внутрибрюшные кровотечения. Очень редко при разрушении маточной стенки, вследствие спонтанной тампонады перфорированного отверстия (например, сальником), кровотечение не возникает. Длительные кровянистые выделения обычно сопровождаются нарастающей вторичной анемией; они могут быть обусловлены не только кровотечениями, но, по-видимому, и интоксикацией, связанной с ростом опухоли. Более редким проявлением ПЗ является болевой синдром. Возникновение болей внизу живота объясняется разрастанием патологически измененных ворсинок в мышцу матки, а в области поясницы — скоплением крови в ее полости. Нередко даже в первые месяцы беременности, осложненной ПЗ, наблюдается тошнота, рвота, слюнотечение, поздние токсикозы, эклампсия (Гриневич Ю.А., 1999; Москвина Р.Г., 1999). У данной категории больных довольно часто наблюдается лихорадочное состояние, сопровождаемое тахикардией, общей слабостью, лейкоцитозом. Один из важных признаков ПЗ — несоответствие величины матки сроку беременности. Подобное увеличение матки объясняется двумя факторами: размерами ПЗ и кровотечением в ее полость, причем скачкообразность роста матки зависит от периодичности и количества излившейся крови. Однако, чрезмерное неадекватное сроку беременности увеличение матки, как характерный для ПЗ признак, наблюдается только в 15-35% случаев. Следует подчеркнуть, что у некоторых больных с несостоявшимся или частичным ПЗ матка может быть даже меньше предполагаемого срока беременности (наши данные; Yen W., 2000). Общеизвестно, что беременность, осложненная ПЗ, почти всегда прерывается преждевременно. По мнению Ф.Ф. Голицына (1998), выкидыши при ПЗ наблюдаются чаще всего на четвертом-пятом месяце беременности; 1/3 их происходит в первые три месяца. Однако описаны многочисленные случаи рождения перерожденного плодного яйца и на восьмом месяце. ПЗ у некоторых больных сопровождается образованием лютеиновых кист яичников. Их величина может варьировать в довольно широких пределах — от незначительных до 20 см в диаметре и более.,. Принято считать, что лютеиновые кисты характеризуются интенсивной лютеинизацией всех текальных элементов яичника. По мнению M.Y. Dawood (1993), стимуляция роста элементов яичника — вторичное явление, зависящее от гиперфункции передней доли гипофиза, вызванной действием гонадо-тропных гормонов. В литературе имеются данные о более частом возникновении лютеиновых кист яичников у больных с деструирующей формой ПЗ и при переходе заноса в ХЭ. После удаления ПЗ яичники обычно возвращаются к нормальным размерам через 6-8 недель без дополнительного лечения. Только в виде исключения в яичниках могут встречаться изменения атрофического характера, т.е. резко выраженное торможение роста фолликулов и наличие атретических желтых тел (Lind G., 1999). Характерной особенностью ДПЗ является метастазирование по венозным путям. Метастазы могут возникать практически в любых органах, но в первую очередь — в легких. Второе место по частоте занимают метастазы во влагалище, что объясняется возможностью ретроградного тока крови, наличием лишенных клапанов тазовых вен и имеющимся в них отрицательным давлением. В случае метастазов в легкие может возникать цианоз, кашель и выделение ржавой мокроты; нередко присоединяются боли в боку, одышка, озноб, повышение температуры; рассеянные сухие хрипы. В ржавой мокроте иногда удается найти синцитиальные элементы (Багирова Е.Э., 1999; Никодимов В.В., 2000; Konrad H., 2000). Однако клиническая картина даже множественных метастаз в легкие у ряда больных может быть достаточно стертой. Метастазы во влагалище на раннем этапе развития обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются только при осмотре. Они чаще локализуются в нижней, реже в средней и верхней третях влагалища. Иногда метастатические очаги имеют характерную беловато-синюшную окраску (Мелькман Э.А., 1996).
