АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Клиническая картина ТОРС неспецифична

Клиническая картина ТОРС неспецифична. Действительно, современные исследования свиде­тельствуют, что клинические проявления пневмонии опре­деляются не только биологией возбудителя, но и такими факторами, как возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и т.д. В этой связи «атипич­ная» пневмония нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония может в части случаев характеризоваться ати­пичной симптоматикой. Сравнение различных проявлений типичной и «атипичной» пневмоний зачастую свидетель­ствует об отсутствии достоверных различий в частоте

от­дельных симптомов и признаков заболеваний, и, напротив, о значительных клинических «пересечениях».

Прояв­ления заболевания сходны с хорошо известной атипичной пневмонией, возбудителями которой являются легионеллы, микоплазма, хламидии. характеризуется появ­лением признаков, которые напоминают начало гриппа. Инкубационный период длится несколько дней. Если че­ловек заболел, контактируя с больным человеком, то ин­кубационный период не превышает пяти дней. Более про­должительные сроки инкубационного периода характерны для передачи коронавируса от животных. В ноябре и дека­бре, когда только еще формировалась пандемия, выска­зывалось мнение о том, что инфекционное заболевание не передается от человека к человеку. При анализе эпиде­миологических кластеров очень скоро была продемонст­рирована высокая контагиозность ТОРС именно при кон­такте с больным человеком. Медицинские работники ста­ли группой высокого риска.

Клиническая картина болезни зависит также от воз­раста. Острое начало, тяжелые осложнения и высокая ле­тальность были характерны для пожилых людей. В воз­расте после 65 лет летальность достигала 40%, в то же са­мое время она была существенно ниже среди детской по­пуляции.

Все авторы привлекли внимание к тому, что у боль­ных ТОРС болезнь начиналась с высокой температу­ры ( выше 38°С) и она не спадала в течение нескольких дней, иногда температура тела может быть нормальной даже на фо­не прогрессирования заболевания. Наряду с этим быстро ухудшается об­щее состояние — появляются головная боль, головокружение, недомогание. Затем присоединяется тошнота, рво­та, воспаление гортани, кашель с отделением мокроты, со­провождающийся нарастающей одышкой; иногда может при­соединяться диарейный синдром. Темпе­ратурная реакция сопровождалась появлением мышеч­ных и головных болей. Выраженные признаки пораже­ния нейромышечной системы (особенно подчеркивается головная боль) наводили на мысль о том, что вероятным возбудителем являются вирусы Hendra или Nipah, кото­рые относятся к группе нейроинфекционных заболева­ний. Температурная реакция наблюдалась, как уже от­мечалось, у всех наблюдаемых больных. На следующем месте по частоте встречаемости симптомов был кашель. Он характеризовался, как сухой, непродуктивный; кашель беспокоил особенно в ночные часы, нарушая сон заболевшего человека. Среди других признаков перио­да виремии следует обратить внимание на боли в горле, диарею. Однако эти симптомы не доминировали в кли­нической картине и встречались гораздо реже, чем тем­пература и кашель. Физикальное обследование выявля­ло появление влажных хрипов в базальных отделах лег­ких с обеих сторон. Интенсивность хрипов возрастала к завершению инспираторного цикла, они не зависели от положения больного и не исчезали после возникновения кашля. Характеристика аускультативной картины напо­минала ту, которая встречается при бронхиолитах.

Непродолжительный по срокам инкубационный пе­риод заканчивался с появлением признаков вирусемии: высокая температура, нейромышечные боли, диарея, боль в горле. Продолжительность этого периода соста­вила 3-5 дней. Грозным признаком, который свидетель­ствовал о начале периода осложнений болезни, была одышка. Одышка носила смешанный характер и нарас­тала во время разговора больного, туалета, носила осо­бенно выраженный характер в ночные часы. С появле­нием одышки снижалась сатурация кислорода. Так, при проведении пульс-оксиметрии сатурация была ниже 90%, у тяжелых больных показатели снижались до 70%. В этот период все больные, у которых выявлялись при­знаки гипоксемии, нуждались в респираторной под­держке. Ингаляции кислорода, как правило, не приноси­ли облегчения, что являлось показанием к проведению неинвазивной вентиляция легких или у крайне тяжелых больных - искусственной вентиляции.

Таким образом, в клинической картине ТОРС можно выделить несколько этапов. Начало болезни, которое знаменовало завершение инкубационного периода, ха­рактеризовалось гриппоподобными проявлениями. Од­нако следует обратить внимание на появление сухого, непродуктивного кашля, который нарушал сон и причи­нял большое беспокойство больному. Этот период вире­мии у тяжелых больных трансформировался в стадию острой дыхательной недостаточности, как проявление респираторного дистресс-синдрома. Среди этой катего­рии больных возрастала летальность, они нуждались в проведении методов интенсивной терапии, включая рес­пираторную поддержку. Наконец, необходимо выделить этап таких осложнений, как пневмония, сепсис, вызван­ный колонизацией грибами, преимущественно Aspergilla fumigates. Необходимо подчеркнуть особенности ау­скультативной картины у больных ТОРС. Влажные хри­пы на высоте вдоха характерны для бронхиолита, изме­нения в аускультативной картине носили двухсторонний характер. Возникновению пневмонии предшествовало развитие клинической картины дыхательной недоста­точности (респираторный дистресс-синдром).

Из лабораторных методов диагностики ТОРС внимание привлекает лейкопения и лимфоцитопения; последняя, возможно, обусловлена назначением тера­пии глюкокортикостероидами (N.S. Panesar).

В результате проведенной работы по тестированию биологического материала на на­личие SARS-CoV референс-лабораториями нескольких стран мира ВОЗ разработаны рекомендации по лабора­торной диагностике SARS.

Предложено несколько методов диагностики, но не один из них не является абсолютным и не исключает параллель­ного использования других методов.

Молекулярный тест — выявляет специфическую РНК SARS-CoV в различных биологических пробах — кровь, фекалии, от­деляемое респираторного тракта или ткани организма, Дос­тупна только для высокоспециализированных лабораторий.

Выделение вируса — присутствие вируса подтверждает­ся заражением чувствительной к нему культуры клеток при внесении в нее проб от пациента (кровь, фекалии, респираторный секрет) и последующим культивированием виру­са. Эта методика очень дорогостоящая, длительная и дос­тупна только вирусологическим лабораториям.

Выявление антител — существуют различные методы для выявления антител, которые продуцируются в организме больного в ответ на инфицирование SARS-CoV. Коммерческих тест-систем в настоящее время нет. В основном используют­ся 2 метода для выявления антител: энзимсвязанный иммуно-сорбентный (ELISA) и иммунофлюоресцентный.

ELISA-тест выявляет смесь антител IgM и IgG в сыворотке крови пациентов с SARS, но дает положительные результаты не ранее 21-го дня от начала заболевания, т.е. носит ретро­спективный характер. Метод непрямой иммунофлюорес-ценции дает положительный результат на 10-й день от нача­ла заболевания и выявляет lgM-антитела, но может быть оценен только в парных сыворотках, т.е. необходимы по­вторное исследование в динамике инфекционного процес­са и нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

Следовательно, результаты лабораторного исследования носят вспомогательный характер при подозрении на SARS и мо­гут рассматриваться как подтверждающие только при наличии соответствующих эпидемиологических и клинических данных.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагноз SARS мо­жет быть заподозрен у пациентов, прибывших из регионов, где документально подтверждена эпидемия данного забо­левания или есть сообщение о контакте пациента с больны­ми SARS, а также имеется соответствующая клиническая картина заболевания: острое начало с температуры выше 38°С, кашель, затруднение дыхания и изменения в легких (рентгенографически подтвержденная атипичная пневмо­ния, острый респираторный дистресс-синдром).

ВОЗ коор­динировала работу клиницистов и провела несколько Интернет-конференций. В частности, обсуждались воп­росы изменений на рентгенограммах органов грудной клетки и при проведении компьютерной томографии. Рентгенографическое обследование грудной клетки в начальный период заболевания может не выявить каких-либо нарушений, однако с момента стабилизации температурной реакции на высоких цифрах у большинства пациентов обнару­живают множественные, маленькие, неправильной формы, не­симметричные очаги просветления, которые в течение 1—2 дней приобретают характер множественных двусторонних интерстициальных или сливающихся инфильтратов. Следовательно, на начальных этапах заболевания поражения легких носят разнообразный характер — от несимметричных единичных фокальных образований до множественных двусторонних оча­гов. При развитии SARS имеются очаги затемнения в легочной ткани у всех пациентов, но разной степени выраженности. Пер­вичные данные рентгенологического исследования легких мо­гут отличаться от признаков, характерных для атипичной брон­хопневмонии, вызванной другими возбудителями. При SARS это может быть поражение только периферической зоны легочных полей. Вовлечение в процесс плевры, каверны, выраженная лимфоаденопатия, как правило, не выявляются. Первоначаль­но выраженность респираторных симптомов и аускультатив-ные данные не соответствуют незначительным, выявляемым рентгенографически, изменениям. При клиническом ухудше­нии очаги поражения быстро увеличиваются, к 7—10-му дню заболевания процесс принимает тяжелое течение.

На рисунке 6 рентгенограмма органов грудной клет­ки женщины 34 лет, которая наблюдалась в универси­тетской клинике Гонгконга. На первой рентгенограмме представлены начальные проявления морфологических изменений при ТОРС, которые приобрели билатераль­ный характер и стремительно наросли в течение одних суток, несмотря на проводимую антибактериальную те­рапию. Данное клиническое наблюдение подчеркивает стремительный характер изменений, которые могут про­исходить у больных ТОРС, т.е. в течение одного - двух дней их состояние может стать критически тяжелым. EMBED Photoshop.Image.7 \s

На рисунке 7 представлены рентгенограммы женщи­ны 29 лет, у которой 20 марта 2003 года появились тем­пература и кашель. Через неделю от начала заболевания она поступает в клинику в тяжелом состоянии, при рент­генографии выявляется диффузная консолидация в ниж­них и средних зонах обоих легких. Состояние ее прогрес­сивно ухудшается, и на второй день после госпитализа­ции, в связи с развитием респираторного дистресс-син­дрома, она поступает в блок интенсивной терапии.

На рисунке 8 представлена серия компьютерных то­мограмм, на которых видны динамические изменения инфильтратов, расположенных в базальных отделах легких, с исходом в начинающийся фиброз.

При сканировании установлено поражение задней по­верхности нижних долей легких, характерное для пневмо­нии, в основе которой лежит бронхолитическая облитера­ция, причем бронходилатация не выявляется. Следователь­но, SARS может быть рентгенографически неотличим от других тяжелых форм пневмонии — таких, как облитерирую-щий бронхиолит и острая интерстициальная пневмония. Группа исследователей, работающих в Гонконге, считает, что рентгенографическое исследование грудной клетки иг­рает важную роль в прогнозировании течения заболевания, особенно если в конце 1-й недели незначительные асим­метричные первичные единичные очаги поражения легких приобретают характер двусторонних, сливаются между со­бой и коррелируют с нарастающей легочной дисфункцией.

Следовательно, тяжесть течения SARS варьирует от незначи­тельных симптомов поражения респираторного тракта до разви­тия тяжелых состояний, осложняющихся легочным дистресс-син­дромом, приводящим к смерти пациентов (см. таблицу). Леталь­ность в различных возрастных группах значительно колеблется: у пациентов до 24 лет она составляет 1%, от 25 до 44 лет — 6%, от 45 до 65 лет —15% и у лиц старше 65 лет превышает 50%.

В первых публикациях, позд­нее подтвержденных, сообщалось о возможной 2-й волне лихо­радки (у 85,3% больных) в сроки от 4-го до 18 дня (в среднем — на 8,9±3,1-й день), выраженной диарее (у 73,3%) от 3 до 15-го дней (на 7,5±2,3-й день), ухудшении рентгенографической картины (у 80%) от 3-го до 13-го дня (на 7,4±2,2-й день), нарастании симпто­мов поражения дыхательного тракта (у 45,3%) от 5-го до 19-го дня (на 8,6±3-й день). У 45,5% пациентов важным предвестником ухудшения состояния служит появление на рентгенограмме но­вых очагов в легочной ткани. С помощью ПЦР удалось выявить, что максимальное выделение вируса возбудителя SARS с мок­ротой отмечается на 10-й день заболевания, снижение его — к 15-му дню. Факторами риска быстрого прогрессирования за­болевания и ухудшения прогноза являются возраст старше 65 лет, хронический гепатит В, нейтрофилез на фоне лимфопении, высокий уровень лактатдегидрогеназы, повышение уровня аланинаминотрансферазы после начала курса терапии рибавирином и глюкокортикостероидами.

На клинических конференциях, организованных ВОЗ и CDC, а в последующем Европейским респиратор­ным и Американским торакальным обществами, в кото­рых, в частности, приняли участие российские пульмо­нологи, особое внимание было уделено исходам тяже­лого острого респираторного синдрома. Наибольший опыт по этим вопросам накопился у врачей из Гонгкон­га. Они выделили три варианта разрешения пневмонии: наиболее часто происходило полное обратное развитие воспалительных изменений в органах дыхания; у другой части больных в ближайшие два-три месяца происходил рецидив пневмонии; третью часть составили больные, у которых наметились признаки фиброза легких.

J.M. Nicolas et al. опубликовали данные о морфоло­гических изменениях легочной ткани, полученной при аутопсии умерших больных. Необходимо сразу сказать, что установить специфические изменения в легких, ко­торые были бы патогномоничны для ТОРС, не удалось.

Для ранней стадии патологических изменений у умерших больных было характерно диффузное повреж­дение альвеол, но эти изменения не отмечались у всех умерших больных. Выражены изменения со стороны эпи­телиальных клеток, в цитоплазме которых обнаруживал­ся коронавирус. Они теряли реснички, и происходила их гибель, в ряде случаев выявлялась выраженная метапла­зия. Особое внимание было обращено на появление ги­гантских клеток в интерстиции. Вторичные изменения ка­сались развития пневмонических инфильтратов. В боль­шом проценте случаев у умерших выявлялись грибковые поражения - как морфологических структур легких, так и других органов и систем человеческого организма.

На рисунке 9 представлены гистологические иссле­дования легочной ткани, которые относятся к ранним проявлениям ТОРС. Они характеризуются диффузным повреждением альвеол и их отеком. На рисунке 10 представлены гистологические ис­следования легочной ткани умершего больного. Внима­ние было привлечено к появлению мультинуклеарных клеток с выраженной клеточной атипией.

У большинства умерших больных выявлялись изме­нения, характерные для бактериального инфекционного процесса. Эта проблема дискутировалась, так как оста­валось непонятным: связаны ли бактериальные воспа­лительные процессы в легких с естественным течением болезни или же они носят ятрогенный характер и появ­ляются вследствие назначенной терапии антибиотиками и стероидными гормональными препаратами?

На рисунке 11 представлены данные гистологиче­ского исследования больного, умершего от ТОРС. Хара­ктер изменений свидетельствует о диффузном повреж­дении альвеол и развитии бронхопневмонии, о чем гово­рит нейтрофильная инфильтрация.

Выше уже обсуждалась проблема грибкового пора­жения дыхательных путей. Профессор N. Zhong наблю­дал больного, умершего от ТОРС, который длительное время находился в реанимационном отделении, ему проводилась искусственная вентиляция легких и он по­лучал массивную терапию антибиотиками. На рисунке 12 приводится гистограмма легочных альвеол, заполнен­ных грибами рода Aspergilla fumigates.

Таким образом, морфологические изменения в опре­деленной степени зависят от стадии развития тяжелого острого респираторного синдрома. Если больной человек умирал в ранние сроки развития ТОРС, то морфологиче­ские изменения были более характерными для проявлений острой дыхательной недостаточности. К ним следует отне­сти морфологические проявления диффузного поврежде­ния альвеол, появление гиалиновых мембран, мультинук­леарных клеток, отек интерстициальной ткани. В более поздние сроки от начала заболевания, когда наступала смерть, присоединялись морфологические признаки пневмонической инфильтрации. Грубые изменения в ле­гочной паренхиме наблюдались с присоединением гриб­ковых поражений дыхательных путей. Однако, как уже об­суждалось выше, специфических морфологических изме­нений в бронхолегочной системе не установленокая картина SARS неспецифична. Прояв­ления заболевания сходны с хорошо известной атипичной пневмонией, возбудителями которой являются легионеллы, ми-коплазма, хламидии. После инкубационного периода (от 2 до 10 дней) у пациента внезапно после потрясающего озноба отмечается температура выше 38°С и быстро ухудшается об­щее состояние — появляются головная боль, головокружение, недомогание, миалгии. Затем присоединяется тошнота, рво­та, воспаление гортани, кашель с отделением мокроты, со­провождающийся нарастающей одышкой; иногда может при­соединяться диарейный синдром. При осмотре у больного вы­являются гипертермия, нарастающая одышка как ведущий симптом поражения легких, причем, как правило, выслушать хрипы на ранних стадиях заболевания не удается. Наиболее распространенными лабораторными изменениями являются лимфопения (менее 1,0«10⁹/л), лейкопения (менее 3,5«10⁹/л), тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, креатинина киназы, падение про-тромбинового индекса. Лейкопения в первые дни заболева­ния обусловлена резким падением числа лимфоцитов.

Предварительные данные о течении SARS свидетельствуют о крайнем разнообразии его клинических проявлений в рам­ках указанных клинико-лабораторных симптомов. Пока остает­ся неясным, может ли эта инфекция протекать в бессимптом­ной, легкой форме. В будущем широкое применение диагно­стических лабораторных тестов поможет ответить на этот вопрос. Рентгенографическое обследование грудной клетки в начальный период заболевания может не выявить каких-либо нарушений, однако с момента стабилизации температурной реакции на высоких цифрах у большинства пациентов обнару­живают множественные, маленькие, неправильной формы, не­симметричные очаги просветления, которые в течение 1—2 дней приобретают характер множественных двусторонних интер-стициальных или сливающихся инфильтратов. Следовательно, на начальных этапах заболевания поражения легких носят разнообразный характер — от несимметричных единичных фокальных образований до множественных двусторонних оча­гов. При развитии SARS имеются очаги затемнения в легочной ткани у всех пациентов, но разной степени выраженности. Пер­вичные данные рентгенологического исследования легких мо­гут отличаться от признаков, характерных для атипичной брон­хопневмонии, вызванной другими возбудителями. При SARS это может быть поражение только периферической зоны легочных полей. Вовлечение в процесс плевры, каверны, выраженная лимфоаденопатия, как правило, не выявляются. Первоначаль­но выраженность респираторных симптомов и аускультатив-ные данные не соответствуют незначительным, выявляемым рентгенографически, изменениям. При клиническом ухудше­нии очаги поражения быстро увеличиваются, к 7—10-му дню заболевания процесс принимает тяжелое течение.

Выздоровление может сопровождаться развитием легоч­ного фиброза различной степени выраженности, что требу­ет дальнейшего мониторинга.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1236 | Нарушение авторских прав