АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и эпидемиология.

История открытия и изучения роликоронавируса впатологии человека своими корнями уходит в 1937 год, когда он впервые был выделен у цыплят В 1965 году Tyrell и Вуnoe смогли осуществить культиви­рование человеческого коронавируса на эмбриональных клетках трахеи. Считается, что около 30% острых про­студных заболеваний у человека связано с колонизацией коронавируса в эпителиальных клетках слизистой носа и трахеи. Основным клиническим проявлением острого простудного заболевания, вызванного человеческим коронавирусом, является острый ринит, трахеит. Полага­лось, что коронавирус не вызывает поражения нижнего отдела дыхательных путей. Е.О. Балкарова с соавт. (1996-98 гг.) в Институте пульмонологии исследовала ви­русный дисбиоз у больных с атоническим синдромом: бронхиальная астма, аллергический ринит, атонический дерматит. Авторы установили, что более чем у четверти больных атоническим синдромом выявляется положи­тельная антигенемия и обнаружены специфические анти­тела к первому серотипу коронавируса. Помимо коронавируса, у больных также выявлялась персистенция ротавируса и аденовируса, но превалировало носительство коронавируса. Установленный факт вирусного дисбиоза побуждает к проведению дальнейших исследований, це­лью которых было бы установление причинной связи ме­ханизмов атопии и персистенции коронавируса.

В истории изучения роли коронавирусов в патологии человека особое место займет пандемия, которая нача­лась в конце 2002 г. и стремительно распространялась в течение первого полугодия 2003 г.

В научном обзоре, который представлен ниже, по­следовательно приводятся данные по эпидемиологии пандемии ТОРС, генетической характеристике нового коронавируса (SARS-CoV), клинической картине, мор­фологическим изменениям в легочной ткани и основным лечебным программам.

Первая пандемия двадцать первого века началась в ноябре 2002 года на юге Китая в провинции Гуангдонг, где проживает более 75 миллионов человек. Население провинции занято преимущественно в агропромышлен­ном комплексе. Многочисленные фермы специализиру­ются на разведении диких животных, которые использу­ются для приготовления деликатесов, добавляемых в пищу и при производстве парфюмерных изделий. Так, на фермах разводят енотовых собак (Raccoon dog, Nyctereutes procyonoides), китайского хорька-барсука (Ferret badger, Me/oga/e moschata) и, наконец, пятнистое млекопитающее из семейства кошачьих (Palm civets, Раgита larvata), которое проживает в Африке и Азии (рис. 1). Раствор мускус, получаемый от них, используют в парфюмерной промышленности (Arabic zabad).

Как было показано в исследованиях D. Cyranoski, A. Abbot, указанные синатропные и ксенотропные мле­копитающие стали источником сформировавшегося зооноза.

Первые больные с ТОРС поступили в университетскую клинику города Гуангдонг в конце ноября 2002 года. Пер­вое неофициальное сообщение о том, что врачи встрети­лись с необычной респираторной инфекцией, пришло из Гуангдонга 27 ноября; было рекомендовано изолировать больных с пневмонией. События приобретали драматиче­ский характер. Профессор N. Zhong, который возглавил врачебную бригаду в университетской клинике, описывает трагическую смерть врача. Доктор Lx. Deng, 51 года, заведовал блоком интенсивной пульмонологии, в последние два месяца своей жизни занимался больными с ТОРС. Он заболел в начале февраля и умер от тяжелых осложнений, наступивших в результате пневмонии.

Официальное сообщение в ВОЗ пришло из Китая 14 февраля 2003 года. В нем сообщалось, что в провин­ции Гуангдонг госпитализировано 350 больных с атипич­ной пневмонией; умерло пять больных. Из Гонгконга 19 февраля пришло сообщение о том, что в университет­ской клинике наблюдаются мужчина 39 лет и мальчик 9 лет, у них грипп, вызванный Avian influenza (H5N1). Это было первое предположение о возможной причине на­чинающейся эпидемии гриппа.

Всемирная Организация Здравоохранения и Центр по контролю распространения инфекционных заболеваний (Атланта, США) взяли на себя роль координаторов цент­ров по организации комплекса мероприятий, целью кото­рых явилось установление этиологии разворачивающей­ся эпидемии, формирование рекомендаций по организа­ции карантинных мероприятий, проведение серии конфе­ренций с обсуждением программ лечения больных ТОРС. ВОЗ ежедневно публиковала кумулятивные дан­ные по распространению ТОРС. В течение марта, апреля и мая болезнь охватила все континенты на земном шаре и стала первой пандемией XXI века.

Описано несколько эпидемиологических кластеров ТОРС. Первым явилось описание N. Lee et al. Ниже при­водится схема (рис. 2), на которой изображен эпидемио­логический кластер, расследованный в Гонконге.

Мужчина 64 лет, по специальности врач-нефролог (больной №1), приехал из Гуангдонга, чтобы осмотреть достопримечательности Гонгконга и навестить своего родственника (больной № 2, мужчина 53 лет). Вместе они находились около 10 часов, посещали парк Атоу. В тяже­лом состоянии были доставлены в университетскую кли­нику, где скончались. Непосредственной причиной смерти явилась прогрессирующая острая неконтролируемая ды­хательная недостаточность (респираторный дист­ресс-синдром). Медицинские сестры (больные №№ 3,5), которые занимались умершими больными, в последую­щем также поступили в блок интенсивной пульмонологии в связи с развившейся у них клинической картиной ТОРС. Больной мужчина 72 лет (№4) приехал из Торонто (Кана­да). В холле гостиницы, в которой он остановился (также как и больной №1), они встречались друг с другом. Он по­ступает в университетскую клинику вместе с больным №1. В гостинице, а в последующем и в госпитале его навеща­ли мужчины (№№ 9,10), которые также заболели. Меди­цинская сестра (женщина 47 лет, №7), которая занималась мужчиной №4, оказалась инфицированной вирусом ТОРС и поступила с клиническими проявлениями болезни. На­конец, в представленном эпидемиологическом кластере мы видим заболевших женщин (№№ 6,8), которые рабо­тали в блоке интенсивной пульмонологии той самой кли­ники, куда поступали вышеописанные больные.

Эпидемиологическое исследование, проведенное группой доктора Le et al., демонстрирует контагиозность острого респираторного заболевания. Однако многое ос­тается непонятным. Так, например, больной, который числился под первым номером, проживал в гостинице вместе со своей супругой. Она осталась здоровой, в то время как медицинская сестра, работавшая в шоковой палате, куда и поступил больной №7, в течение несколь­ких дней заболела ТОРС. Медицинский персонал оказал­ся подверженным данному заболеванию. Так, среди ме­дицинских работников, которые работали в госпиталях, развернутых для приема больных ТОРС в Китае, заболе­ло около 25%. Высокий процент заболевших был также в госпиталях Гонгконга, Торонто, Сингапура. Анализ эпиде­миологических данных демонстрирует, что лица, контак­тировавшие в домашних или больничных условиях с за­болевшими ТОРС, оказались наиболее подверженными возникновению острого респираторного заболевания. Пик заболеваний пришелся на апрель и май 2003 года. В кон­це июня ВОЗ объявила, что территория Китая свободна от дальнейшего распространения ТОРС.

В нескольких лабораториях мира приступили к изу­чению природы заболевания. Эта была беспрецедентная в мировой практике организованная работа вирусоло­гов, молекулярных биологов, микробиологов, направ­ленная на установление причины ТОРС. Под эгидой ВОЗ осуществлялась координация усилий ученых. Результа­ты не заставили себя долго ждать.

Первые предположения, которые были высказаны: возбудителем нового инфекционного заболевания дыха­тельных путей у человека является вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. Это большая группа вирусов, которая подразделена на два подсемейства: Pneumovirinae и Paramyxovirinae. Внимание было сконцентрировано на подсемействе пневмовиринов. В конце прошлого столетия в Австралии, Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии от­мечались вспышки инфекционных заболеваний с харак­терной клинической картиной менингоэнцефалита и пнев­монии, которые вызывались вирусами Hendra и Nipah. Оба указанных вируса относятся к группе пневмовиринов. Это предположение не получило своего подтверждения при проведении генетических исследований.

Следующим этапом в изучении природы вируса яви­лось предположение об этиологической роли метапнев-мовируса человека. Он был выделен совсем недавно группой голландских вирусологов (van den Hoogen et al., 2001). В литературе встречается иногда его первое название: голландский метапневмовирус человека. Он от­носится к группе РНК-вирусов, филогенетически близок к птичьему метапневмовирусу. Он поражает как взрослых, так и детей. В клинической картине превалируют симпто­мы гриппоподобного заболевания, в более тяжелых слу­чаях наблюдаются признаки бронхиолита, пневмонии. В Голландии были проведены эпидемиологические иссле­дования по распространенности метапневмовируса чело­века. В детской популяции было установлено, что более чем у 25% детей выявляются антитела к антигену вируса. В осенне-зимний период отмечалось значительное повы­шение заболеваемости. Близкие данные голландских ав­торов были получены в Финляндии, Великобритании и Германии. Так как острое респираторное заболевание, вызванное метапневмовирусом человека, у отдельных больных протекало достаточно тяжело, то при исследова­нии возникло предположение о том, что он является воз­можным возбудителем ТОРС. В тяжелых случаях появля­лась одышка (83%), сухой кашель (75%), стридор (50%) и высокая температура, т.е. клиническая картина напоми­нала ту, с которой врачи встретились при пандемии ТОРС. Однако и это предположение не получило своего развития. В конце марта стало очевидным, что пандемия вызвана коронавирусом, который так же, как и указанные выше вирусы, относится к подсемейству пневмовиринов.

До развернувшейся пандемии было известно три се-ротипа коронавирусов, новый четвертый тип обозначен, как SARS coronavirus.

На рисунке 3 схематически изображены серотипы известных коронавирусов. К первому относят человече­ский, который маркирован, как HcoV-229E. К этому се-ротипу также относят вирус острого гастроэнтерита сви­ней, кошачьего перитонита, острой диареи свиней; вто­рую группу составляют человеческий коронавирус - ОС43, а также вирус гепатита мышей, энцефаломиелита свиней, бычий; к третьей группе серотипа относят коронавирусы бронхита птиц, уток. Таким образом, из много­численных видов коронавирусов у человека патогенетическую роль играют HcoV-229E и ОС43. С ними связыва­ют вспышки острых вирусных заболеваний верхнего от­дела дыхательных путей и остро возникающую диарею. Как правило, активность коронавирусов, поражающих человека, приходится на ранний осенний период. Наибо­лее характерным проявлением острого вирусного забо­левания является клиническая картина острого ринита. Однако не они явились причиной пандемии.

На рисунке 1 представлены данные электронной ми­кроскопии. Вирус имеет сферическую форму за счет шиповидных отростков, которые образуют подобие «солнечной короны»; это образное сравнение взято за основу названия - коронавирус (coronavirus).

Вирион, как это видно при электронной микроско­пии, представляет сферическую форму, его размеры ко­леблются от 60 до 220 нм. Геном представлен однонитевой РНК. Морфологическая структура представлена шиповидными отростками («солнечная корона»), нуклеокапсидом, липидсодержащей оболочкой, белковой мем­браной. На рисунке 5 схематично представлены основ­ные морфологические образования коронавируса.

Коронавирусы имеют различные механизмы связи с рецепторами клеток хозяина. Более изученным процес­сом является связь с рецепторами эпителиальных клеток посредством аминопептидазы (М. Marra et al.). Ведущая роль в процессе связывания с рецепторами клеток хозя­ина принадлежит гликопротеину шиповидных отростков (S-spike glycoprotein). Дальнейший процесс проникнове­ния вируса в эндоплазматический ретикулум происходит с участием мембранного белка «М». Большинство из­вестных нейтрализующих антител, а также лимфоциты с цитотоксическим действием реагируют с гликопротеином шиповидных отростков. Он используется для приготов­ления вакцин против мышиного коронавируса.

Одним из отличий коронавирусов первого и второго серотипов является наличие у ОС43 гемагглютининэстеразы, что сближает его с вирусом гриппа.

Таким образом, биологическая связь между коронавирусом и рецепторами эпителиальных клеток осуществля­ется через большой гликопротеин шиповидных отростков. Совместно с трансмембранным белком М он взаимодейст­вует с эндоплазматическим ретикулумом эпителиальных клеток. Следующий этап вирусной инвазии состоит в том, что происходит процесс встраивания этих белковых струк­тур в аппарат Гольджи, копируется РНК по всей своей дли­не, в последующем нити РНК собираются в белки - нуклеокапсиды. Комплекс РНК в ассоциации с трансмембранным белком достигает мембраны эндоплазматического ретикулума, в котором находится в виде «почек». Вирус мигриру­ет через аппарат Гольджи и, в конечном счете, элиминиру­ется из клетки посредством механизма экзоцитоза.

ВОЗ координировала работу молекулярных генети­ков из разных стран мира. В Германии это работу осу­ществляли в генетической лаборатории Гамбурга и в университетских лабораториях Франкфурта-на-Майне (P.A. Rota et al., Ch. Drosten); в Канаде - в Центре гене­тических исследований в Ванкувере (М.А. Marra et al.), в США - в Центре по контролю за инфекционными забо­леваниями (T.G. Kziazek et al.). Генетические исследова­ния проводились также в других странах, что позволило сделать географическое сопоставление штамма, полученного после смерти Карло Урбани. Он известен в на­стоящее время, как штамм Урбани. Сравнительный ана­лиз произведен со штаммами, полученными в Торонто, Гонгконге, Гуангдонге, и др. 14 апреля в 10 часов 50 ми­нут по среднеевропейскому времени было завершено чтение нуклеотидных последовательностей нового коро­навируса, который явился причиной тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС).

Он был маркирован, как уже говорилось выше, - SARS-CoV. Его геномная организация схожа с извест­ными видами коронавирусов. Однако филогенетический анализ и сравнение последовательностей позволяет ут­верждать, что SARS-CoV не имеет сродства ни с одним из ранее охарактеризованных коронавирусов. Секвенирование установило 29727 нуклеотидных последова­тельностей, отличия касаются 24 позиций, найдены из­менения также в полипротеинах (ORF). Большой гликопреин шиповидных отростков (S-протеин), с которым связывают вирулентность вируса, у нового коронавиру­са имеет короткий трансмембранный домен и цитоплазматическую часть, если его сравнить с другими извест­ными коронавирусами (52 аминокислоты против 61-74 аминокислот). Различия установлены и при исследова­нии N-протеина, который содержит 422 аминокислоты, в то время как у других - 377-454 аминокислот.

Общее заключение, к которому пришли независимо исследовательские группы - SARS-CoV не происходит от какого-либо другого вируса, и человек с ним встре­тился впервые.

Многочисленные вспышки заболевания показали крайне высокую контагиозность вируса; например, было установлено, что среди медицинского персонала, контактировавшего с боль­ными SARS, индекс контагиозности достиг 50%. В результате было подтверждено, что основной путь передачи вируса — воздушно-капельный, но не исключается передача и при прямом контакте, так как вирус устойчив к факторам окружающей среды и сохра­няет свою заразительность до 3 ч на различных предметах при комнатной температуре, до 24 ч — на пластиковых поверхностях и до 4 дней — в фекалиях. Очень значительно колеблется инфек-ционность пациентов с SARS в различные периоды заболевания. Предварительные данные исследования назофарингеального отделяемого методом ПЦР установили, что концентрация вируса максимальна на 10-й день от появления респираторного син­дрома и снижается до минимальных значений только к 15-м сут­кам, с фекалиями и мочой вирус выделяется переболевшими SARS до периода поздней реконвалесценции. Все перечислен­ное определяет особое место мер индивидуальной защиты при контакте с лицами, потенциально инфицированными вирусом SARS, Это прежде всего индивидуальные маски на персонале и пациенте, резиновые перчатки у персонала, которые не реко­мендуется использовать повторно, специальные халаты и ша­почки (желательно одноразового применения), а также обяза­тельное мытье рук с мылом перед контактом с больными и после него. Если вода по тем или иным причинам недоступна, можно использовать для обработки рук спиртсодержащие растворы. Все биологические выделения больного тщательно собирают и уничтожают, а предметы окружающей среды обрабатывают раствором гипохлорита.

Особое место среди мер защиты от распространения эпи­демии SARS принадлежит своевременному выявлению не толь­ко больных, но и контактных с ними лиц, а также лиц, прибыв­ших из регионов, признанных очагами этой инфекции, с после­дующей их изоляцией на срок до 10 сут под медицинским контролем с ежедневной термометрией и осмотром (для ран­него выявления заболевших). Среди первых проявлений забо­левания — лихорадка, кашель, затрудненное дыхание с быст­ро нарастающей одышкой. Ведущая роль в мероприятиях по обсервации SARS принадлежит государственным органам.

Еще одна загадка, связанная с новоявленным заболеванием – условия, необходимые для его передачи от носителя к здоровому человеку. Иногда одного зараженного хватает, чтобы, как это было в Гонгконге, был инфицирован целый дом или пассажирский самолет. С другой стороны, отмечен целый ряд случаев высокой избирательности вируса, когда люди, непосредственно контактирующие с целым рядом заболевших, остались живы и невредимы.

Кроме того, все инфекционные заболевания в первую очередь угрожают двум группам населения – пожилым людям с ослабленной иммунной системой и детям, у которых она еще не достаточно сформирована. В отношении второй категории – детей, вирус оказывается, по крайней мере, в настоящее время практически бессильным. По данным ВОЗ, количество детей среди всех заболевших SARS не превышает 3 %. Так, в Сингапуре среди 126 заболевших оказалось только трое детей (2,4 % случаев). В Гонгконге примерно на тысячу больных атипичной пневмонией взрослых приходится четверо детей (0,4 %), хотя близких контактов между заболевшими SARS взрослыми было довольно много. Официальные представительства Министерства здравоохранения Китая не предоставили информации о количестве детей среди всех больных атипичной пневмонией. Однако они утверждают, что в центральном госпитале южной провинции Гуангдонг, откуда началось распространение болезни, нет ни одного ребенка.

Специалисты затрудняются назвать причины устойчивости дктского организма к возбудителю SARS. Некоторые врачи высказывают мнение, что на самом деле количество детей очень велико, но у них заболевание проходит в более легкой форме, и родители просто не обращаются за медицинской помощью.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав