АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. В проведенных Интернет-конференциях было обра­щено особое внимание на эффективные методылече­ния, многие из которых были подвергнуты критическому анализу

В проведенных Интернет-конференциях было обра­щено особое внимание на эффективные методылече­ния, многие из которых были подвергнуты критическому анализу. Так, особое внимание было обращено на приме­нение кортикостероидов и рибавирина у больных ТОРС. Дискуссия была основана на том, что при применении кортикостероидов наблюдалась лимфоцитопения, кото­рая, как полагают, возникала не вследствие вирусного за­болевания, а вследствие их назначения. В отношении оценки эффективности рибавирина также были высказа­ны противоречивые мнения. Большинство больных с ТОРС получали рибавирин, который не проявил своей биологической активности против коронавируса при ис­следовании in vitro. В этой связи обсуждается оценка эф­фективности по данным in vitro и in vivo. Дискуссию не вы­звали мероприятия, которые были направлены на органи­зацию лечения больных ТОРС. За стандарт был принят опыт клиник университета г. Гонгконг. Больные, которые поступали в университетскую клинику, госпитализирова­лись в отдельную палату. Они подвергались тщательному клиническому осмотру, и им проводилось рентгенографи­ческое исследование органов грудной клетки. Больным, которым был поставлен диагноз пневмонии, назначались цефалоспорины третьей генерации и макролиды. Дейст­вовало «правило второго дня» от назначения комбиниро­ванной терапии антибиотиков. Если терапия была эффек­тивной, что оценивалось по температурной реакции и об­щим клиническим проявлениям, то больной с пневмонией продолжал лечение в обычной палате. Однако у тех боль­ных, у которых терапия была не эффективна, вновь соби­рался эпидемиологический анамнез, производилось по­вторное тщательное клиническое обследование и если возникало подозрение на ТОРС, то больные помещались в блоки для инфекционных больных. В тех клинических наблюдениях, когда диагноз тяжелого острого респира­торного синдрома подтверждался, больные переводились для продолжения лечения в специализированные блоки для лечения больных ТОРС. Эти блоки должны быть обо­рудованы по техническим принципам палат для больных с особо опасными инфекционными заболеваниями (чума, холера, сибирская язва и другие). Придерживаясь этих ус­ловий организации лечебного процесса для больных с ТОРС и строго выполняя протоколы ведения больных с атипичной пневмонией, удалось приостановить распро­странение ТОРС в начале во Вьетнаме, а в дальнейшем и в других странах Юго-Восточной Азии.

К единому мнению в вопросах лечения SARS ученым и практическим врачам прийти до сих пор не удалось. Приводим эмпирическую схему лечения больных с SARS, давшую наилучший эффект в госпиталях Гонконга:

• рибавирин — 8 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч внутри­венно или 1,2 г каждые 12 ч. per os, причем пероральная доза может быть увеличена до 4 г при сохранении функциональ­ных почечных проб в пределах нормы. Продолжительность курса— от 7 до 14 дней (в зависимости от клинического эф­фекта и длительности приема глюкокортикостероидов);

• гидрокортизон — 2 мг/кг каждые 6 ч или 4 мг/кг каждые 8 ч внутривенно. Препарат отменяют через 1 нед. при положительном клиническом эффекте. В тяжелых и быстро прогрес­сирующих случаях рекомендуется метилпреднизолон каж­дые 24 ч. в дозе 10 мг/кг внутривенно в течение 2 сут; затем про­должается лечение гидрокортизоном, как описано выше;

• антибактериальные препараты — группы макролидов или левофлоксацин — на протяжении 7—14 дней.

При комбинированном лечении рибавирином и глюкокор­тикостероидами пациенты обязательно должны получать противоязвенную терапию, у них необходимо постоянно контролировать уровень НЬ, ретикулоцитов, глюкозы и К в кро­ви. Применяемый для лечения гриппа противовирусный пре­парат озелтамивир (ингибитор нейраминидазы) не подтвер­дил своей эффективности при лечении больных SARS.

Необходимой терапевтической процедурой при развитии у больных SARS атипичной пневмонии является применение бронходилататоров с помощью небулайзера (альбутерол — 0,5 мг через небулайзер совместно с кислородом в объе­ме 6 л в минуту, 4 раза в день на протяжении 7 дней). Диагно­стическими и лечебными процедурами в этом случае счита­ются также бронхоскопия, эндотрахеальная интубация для проведения исскуственной вентиляции легких в случае гипоксеми без признаков левожелудочковой недостаточности.

Критическому анализу были подвергнуты схемы назначе­ния рибавирина, глюкокортикостероидов, а также анти­биотиков. Исследования, которые были проведены в ви­русологических лабораториях, показали, что рибавирин не обладает выраженной активностью, направленной на снижение репликации коронавируса. Дискуссия по этому вопросу отложена до проведения рандомизированных клинических испытаний рибавирина, что осуществить достаточно сложно. Назначение глюкокортикостероидов вызвало острую дискуссию, так как сама болезнь вызы­вает выраженную иммуносупрессию, которая гипотети­чески может усугубляться назначением стероидных гор­мональных препаратов. Наконец, антибактериальная те­рапия включала режимы, когда назначались цефалос­порины третьей генерации и макролиды или же фторхи-нолоны. Необходимо подчеркнуть, что назначение анти­биотиков не оказывало противовоспалительного эффе­кта у больных ТОРС. Высокий процент грибковых ос­ложнений при комбинированном назначении глюкокор­тикостероидов и антибиотиков, диктует необходимость их назначения только по самым строгим показаниям -это пневмония, гнойные деструктивные легочные ос­ложнения. Координирующая роль ВОЗ и Американского института по контролю распространения инфекционных заболеваний позволила в предельно короткий срок про­вести сравнительный анализ лечебных программ, кото­рые осуществлялись в различных странах у больных ТОРС. Высокая летальность больных ТОРС отмечена в китайских больницах и госпиталях г. Торонто. В старших возрастных группах летальность превысила 40%, в то время как в общей популяции она составила 5-8%, т.е. те же показатели, с какими врачи встречаются при веде­нии больных с приобретенной пневмонией. В Западной Европе и в США не умерло ни одного больного с ТОРС. Возникает вопрос о методах лечения, которые были применены, позволивших добиться такого высокого качества лечебных меро­приятий. Необходимо сказать, что большую роль играет строгое выполнение клинических рекомендаций по ведению больных с ТОРС. Это положение необ­ходимо поставить не первое место. Решающую роль сыграли реанимационные мероприятия, потребовавшие проведения искусственной вентиляции легких и проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвраще­ние развития вентиляционной пневмонии. Следует ограничить назначение ле­карственных препаратов. Внимание было привлечено к назначению комбини­рованной терапии двумя антивирусными препаратами: рибавирин и озелтами-вир (ozeltamivir - ингибитор нейраминидазы).

Доктор Е.В. Wu, который в марте 2003 года работал в университетской клинике Гонгконга с больными ТОРС, сам заболел 10 марта. Особенностью те­чения его болезни было развитие синдрома диссеминированной внутрисосу-дистой коагулопатии, который предшествовал развитию пневмонического ин­фильтрата и совпал с периодом виремии. Доктор получал рибавирин 1-2 г per os, озелтамивир 75 мг ежедневно, вводился в/в метилпреднизолон, с при­соединением пневмонии был назначен левофлоксацин. Тяжелое течение ТОРС удалось успешно контролировать.

Критический анализ проводимых лечебных программ носил конструктивный характер, в опре­деленной степени стимулируя активный поиск антикоронавирусных препаратов. В этой связи вни­мание привлекли ингибиторы аминопептидазы и протеиназ (D.P. Kontoyiannis, R. Pasqualini). Одна­ко эти гипотетические предположения не получи­ли клинического подтверждения. Большое внима­ние привлекли вирусологические исследования группы J. Cinatl. Они провели сравнительный ана­лиз нескольких соединений с известной антивирусной активностью: рибавирин, 6-ацауридин, пирацофурин, микофеноливая кислота и глицирхицин (glycyrrhizin). На изолятах коронавирусов FFM-1 и FFM-2 была продемонстрирована высокая ан­тивирусная активность глицирхицина. Он влиял на процесс абсорбции вируса к мембране клеток, предотвращал пенетрацию вируса в цитоплазму клетки хо­зяина и вызывал депрессивный эффект на репликацию вируса. Подобный уни­версальный антивирусный эффект, воз­можно, связан со способностью глицир­хицина стимулировать синтез нитратных соединений. В клинической практике глицирхицин уже применялся. Так, про­водились клинические исследования при гепатите С, и он применялся у боль­ных, инфицированных вирусом СПИД.

SARS в педиатрической практике. Имеются единичные со­общения о течении SARS у детей. Стойкая лихорадка, кашель, прогрессирующие рентгенографические изменения в легких, лимфопения не характерны для детей до 12 лет. У подростков могут наблюдаться те же симптомы, что у взрослых: слабость, миалгии, озноб, лихорадка; а у детей, как правило, клиниче­ские проявления ограничиваются кашлем и насморком и нико­гда не выявляются головная боль и миалгии. В целом клиниче­ское течение у детей до 12 лет легкое и непродолжительное, в то время как у подростков оно подобно таковому у взрослых. Приводим схему лечения детей с SARS:

• рибавирин — 40 мг /кг ежедневно на 2 или 3 приема в течение 1—2 нед;

• преднизалон — при лихорадке, длящейся более 48 ч, — 0,5—2 мг/кг ежедневно в течение 2—4 нед,

В случае тяжелого течения заболевания назначают ри­бавирин внутривенно в дозе 20 мг/кг ежедневно на 3 при­ема; гидрокортизон — 2 мг/кг каждые 6 ч или пульс-тера­пию метилпреднизолоном — 10—20 мг/кг.

Таким образом, бурная история с пандемией, вызванной SARS-CoV, име­ла целый ряд драматических событий, в первую очередь связанных со смертью большого количества людей (в том числе и медицинских сотрудников). Координирующая роль ВОЗ была продемонстрирована на всех этапах борьбы с новым инфекционным заболеванием у человека. Важным эта­пом оказалось эпидемиологическое ис­следование, выработка эффективных мер карантина, установление источни­ков возникновения пандемии. ВОЗ сыграла большую роль в разработке клинических рекомен­даций, позволивших в предельно короткий срок устано­вить эффективные программы лечения больных с ТОРС и наметить перспективные пути создания вакцины про­тив нового вида коронавируса. Захватывающей по сво­ему научному содержанию оказалась работа молеку­лярных биологов, молекулярных генетиков, вирусологов, которые секвенировали нуклеотидные последователь­ности и смогли показать, с одной стороны, принадлеж­ность нового вируса к коронавирусам, и с другой - най­ти особенности геномной организации SARS-CoV.

Говоря о проблеме атипичной пневмонии, было бы не совсем корректно упоминание только лишь о ТОРС, который является составной частью большого симтомокомплекса. В этой связи возникает необходимость в рассмотрении и других, не менее весомых, составляющих последнего.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 483 | Нарушение авторских прав