АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Детский церебральный паралич.

Детские церебральные параличи - это группа патологических синдромов, возникающих вследствие внутриутробных, родовых или послеродовых поражений головного мозга и проявляющихся в форме двигательных, речевых и психических нарушений. Примерно в 57% случаев заболевание является врожденным, в 40% обусловлено патологическими родами и только в 3% детей связано с инфекционными заболеваниями, черепно-мозговой травмой или другими патологиями, развившимися уже после рождения.

Причиной развития детских церебральных параличей бывают различные факторы.

К первой группе этих факторов следует отнести инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, грипп и др.), сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения, токсикозы беременности, иммунологическая несовместимость крови плода и матери, перенесенные во время беременности психические и физические травмы, асфиксия плода, внутриутробная травма. Сейчас становится все более ясной роль внутриутробной нейроинфекции, т. е. поражение нервной ткани во время беременности инфекционным агентом.

Ко второй группе причин детского церебрального паралича относятся: менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, черепно-мозговая травма.

Течение заболевания при всех его формах подразделяется на три стадии:

- раннюю,

- начальную резидуальную (восстановительную),

- позднюю резидуальную.

Ранняя стадия заболевания – первые 3-4 недели периода новорожденности. Уже в первые дни обнаруживается ряд симптомов, свидетельствующих о поражении головного мозга: повышенная температура, синюшность кожи лица, косоглазие, дрожание конечностей, судороги, резкое повышение или, наоборот, понижение тонуса мышц, отсутствие или слабая выраженность врожденных рефлексов.

Вторая стадия – начальная резидуальная, для которой характерны задержка и нарушение первых этапов развития двигательных навыков.

Третья стадия – поздняя резидуальная, характеризуется наличием типичных изменений в опорно-двигательном аппарате, котрактурами и деформациями (как обратимыми, так и необратимыми) и диагностируется обычно после 3-4 лет жизни ребенка

Ведущими в клинической картине детских церебральных параличей являются двигательные нарушения, которые характеризуются центральными параличами определенных групп мышц, расстройствами координации, гиперкинезами. Двигательные нарушения часто сочетаются с речевыми, психическими расстройствами, эпилептиформными припадками

Двигательные нарушения при детских церебральных параличах обусловлены тем, что повышенный мышечный тонус, сочетаясь с патологическими тоническими рефлексами (тонический лабиринтный и шейный рефлексы) препятствует нормальному развитию возрастных двигательных навыков.

Тонические рефлексы являются нормальными рефлексами у детей в возрасте до двух-трех месяцев. Однако при детских церебральных параличах их обратное развитие задерживается и они значительно затрудняют двигательное развитие ребенка.

При выраженности тонического лабиринтного рефлекса у ребенка с церебральным параличом в положении на спине повышается тонус разгибательных мышц. Такой ребенок не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, или подтянуться и сесть, повернуться со спины на живот. В положении на животе он не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса у ребенка с церебральным параличом мышечный тонус изменяется в зависимости от того, сгибает он голову или разгибает. Разгибание головы усиливает тонус разгибателей рук, в связи с этим ребенку грозит потеря равновесия и падение назад. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, и ребенок может упасть вперед. Дети с церебральными параличами стремятся держать голову по средней линии, иначе нарушается равновесие при сидении, стоянии, ходьбе.

Ассиметрический шейно-тонический рефлекс выражается в том, что при повороте головы в сторону повышается тонус в разгибательных мышцах той руки, в направлении которой повернута голова (ребенок принимает позу фехтовальщика). Из-за того, что голова часто повернута в одну сторону, развивается спастическая кривошея. Сочетание ассиметричного шейно-тонического рефлекса с тоническим лабиринтным рефлексом затрудняет повороты на бок и на живот.

Выраженность тонических рефлексов зависит от тяжести поражения мозга. В тяжелых случаях они резко выражены и их легко обнаружить. При более легких поражениях дети научаются их тормозить. Тонические рефлексы оказывают свое влияние на различные стороны двигательной сферы деятельности ребенка в том числе и на мышечный тонус артикуляционной мускулатуры. Лабиринтный тонический рефлекс повышает тонус мышц корня языка, в результате чего затрудняется формирование голосовых реакций. При выраженности ассиметричного тонического рефлекса мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре повышается ассиметрично: больше на стороне, противоположной повороту головы ребенка. В этом случае затрудняется произношение звуков. Симметричные шейные тонические рефлексы затрудняют дыхание, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед. Этот рефлекс повышает мышечный тонус в спинке языка. При этом кончик языка плохо выражен и часто имеет форму лодочки. Подобные нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизносительной стороны речи. У таких детей тихий, плохо модулированный, носящий носовой оттенок голос.

В зависимости от тяжести и распространенности различают следующие формы детских церебральных параличей: спастическую диплегию, спастическую гемиплегию, двойную гемиплегию, атонически-ататичеокую форму «вялая форма детского церебрального паралича», гиперкинетическую форму.

Спастическая диплегия (синдром Литтля) - наиболее частая форма детского церебрального паралича, характеризующаяся двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях. При этом, ноги страдают больше, чем руки. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной - от выраженных парезов до легкой неловкости, которая проявляется при развитии у ребенка тонкой моторики. Мышечный тонус в ногах резко повышен; ребенок стоит на полусогнутых приведенных к средней линии ногах; при ходьбе наблюдается перекре­щивание ног. Развивается контрактуры в крупных суставах Сухожильные рефлексы высокие, отмечаются клонусы стоп. Вызываются патологические рефлексы.

При спастической гемиплегии нарушения отмечаются преимущественно на одной стороне. В руке больше повышен мышечный тонус сгибателей, а в ноге - разгибателей, поэтому рука согнута в локтевом суставе, приведена к туловищу, а кисть сжата в кулак. Нога разогнута и повернута внутрь. При ходьбе ребенок опирается на пальцы. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной на стороне пареза (иногда с двух сторон); могут быть клонусы стоп и коленной чашечки, вызываются патологические рефлексы. Паретические конечности отстают в росте от здоровых.

Двойная гемиплегия характеризуется двигательными расстройствами во всех конечностях, однако обычно руки страдают больше, чем ноги. Мышечный тонус часто ассиметричен. Тяжелое поражение рук, лицевой мускулатуры и мышц верхней части туловища влечет за собой выраженную задержку речевого и психического развития. Дети не сидят, не ходят, не могут себя обслуживать. В дошкольном возрасте, когда двигательная активность становится более выраженной, у некоторых детей появляются гиперкинезы в дистальных отделах рук и ног и другие нарушения двигательных функций. Эта форма детского центрального паралича часто сочетается с микроцефалией и другими аномалиями развития, что свидетельствует о внутриутробном поражении головного мозга. При двойной гемиплегии нередко наблюдаются эпилептиформные припадки. В связи с тяжелыми двигательными расстройствами у этих детей рано формируются контрактуры и деформации.

Атонически-астатическая форма характеризуется мышечной гипотонией. Тонические шейный и лабиринтный рефлексы выражены не резко. Их можно обнаружить во время эмоционального напряжения ребенка и в момент попытки произвести произвольные движения. При этой форме церебрального паралича на втором-третьем году жизни ребенка появляются симптомы поражения мозжечка – интенционный тремор, туловищная атаксия, расстройства координации движений. У этих больных начинают резко страдать статические функции: они не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить, сохранять равновесие.

Сухожильные рефлексы высокие. Часто наблюдаются речевые нарушения в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Отмечается выраженная задержка психического развития. Степень снижения интеллекта зависит от локализации поражения мозга.

При поражении преимущественно лобных долей доминирует глубокая задержка психического развития.

При преимущественном поражении мозжечка психическое развитие страдает в меньшей степени, но в этом случае доминируют симптомы поражения мозжечка.

Гиперкинетическая форма характеризуется преимущественным поражением подкорковых образований при резус-конфликтной беременности. Гиперкинезы появляются после первого года жизни, за исключением тяжелых случаев, когда их можно обнаружить уже на первом году жизни ребенка. Гиперкинезы сильнее выражены в мышцах лица, нижних отделах конечностей и мышцах шеи. Различают гиперкинезы типа атетоза, хореоатетоза, торсионной дистонии. Эпилептиформные припадки наблюдаются редко. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной. Часто наблюдаются речевые расстройства. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения затрудняют развитие ребенка, его обучение и социальную адаптацию.

Синдромы речевых нарушений при ДЦП. Речевые нарушения у детей с церебральными параличами характеризуются задержкой речевого развития, дизартрией и алалией. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого развития. Гуление и лепет появляются поздно. Отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают в своем развитии, медленно накапливается активный словарь, нарушается формирование фразовой речи. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

Речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко встречаются в изолированном виде. Чаще отмечаются сочетание дизартрии с задержками речевого развития или дизартрии с алалией.

У детей с церебральными параличами наиболее часто наблюдается псевдобульбарная дизартрия. Для этой формы дизартрии характерно повышение тонуса речевой мускулатуры. Язык в полости рта напряжен, его спинка спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Повышение мышечного тонуса может чередоваться с гипотонией или дистонией в отдельных мышечных группах артикуляционного аппарата. Характерны нарушения голосообразования и расстройство дыхания. Часто наблюдаются содружественные движения в артикуляционной мускулатуре.

Наряду с псевдобульбарной дизартрией, которая может встречаться при всех формах церебрального паралича, имеют место и другие формы дизартрии. Так, экстрапирамидная форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме детского церебрального паралича. Эта форма характеризуется мышечной дистонией, гиперкинезами артикуляционных мышц, выраженным нарушением интонационной стороны речи.

При атонически-астатической форме детского церебрального паралича наблюдается мозжечковая дизартрия.

При детских церебральных параличах (особенно при гиперкинетической форме) довольно часто отмечается снижение остроты слуха. Снижение слуха обычно отмечается на высокочастотные тона. Это может приводить к нарушению произношения ряда звуков при отсутствии дизартрии. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (т, к, с, п, э, ф, ш), не употребляет их в своей речевой практике. В дальнейшем отмечаются трудности при обучении этих детей чтению и письму.

У некоторых больных отмечается недоразвитие фонематического слуха, Любое нарушение слухового восприятия может привести к задержке речевого развития, а в тяжелых случаях - к грубому недоразвитию речи.

У детей с церебральными параличами имеет место недоразвитие пространственного гнозиса, что связано с недоразвитием или поражением теменной доли больших полушарий головного мозга и с нарушением зрительного восприятия.

Нарушения зрительного восприятия связаны с недостаточностью фиксации взора и конвергенции, сужением полей зрения, птозом, двоением, нистагмом и снижением остроты зрения. Нарушения подвижности глазных яблок являются следствием пареза мышц, двигающих глазное яблоко. Нарушения слухового восприятия также имеют значение в нарушении формирования пространственного гнозиса. Подобные сенсорные нарушения в дальнейшем являются причиной нарушения внимания и неумением сосредоточиться на задании.

Наличие патологических тонических рефлексов и парезов рук приводит к недоразвитию зрительно-моторной координации. Наряду с нарушением формирования пространственного гнозиса это затрудняет формирование восприятия формы и овладение умением соотносить в пространстве объемные и плоские величины. При этом страдает также и развитие схемы тела, сдерживается формирование понятий правое-левое. Большое значение в недоразвитии схемы тела имеют недостаточность кинестетических ощущений, недоразвитие реакции равновесия, поражение нижней части теменном доли правого или левого полушария мозга. Так при поражении левой теменной дели с большим трудом формируются представления о правом и левом, развиваются элементы астереогнозии; в последующем отмечаются трудности усвоения письма, чтения и счета

У больных церебральными параличами часто отмечаются нарушения, которые проявляются в виде повышенной возбудимости, склонности к колебаниям настроения, появлению страхов. Страх нередко возникает даже при простых тактильных раздражениях, при изменении положения тела, окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых игрушек, новых людей. У детей с гиперкинетическим синдромом страхи могут перерасти в синдром витальной (жизненной) дезадаптации. При этом на различные зрительные и слуховые раздражители дети отвечают не ориентировочной, а защитной реакцией. У них отмечаются повышенная возбудимость, слабая воля, неумение преодолевать препятствия и слабая мотивация к их преодолению.

У детей старшего, возраста развиваются вторичные эмоциональные нарушения, в частности, такие как реакция на свой дефект. При этом у них наблюдается склонность к невротическим нарушениям. Кроме того, возникает угроза патологического развития личности по тревожно-мнительному, аутистическому типу (уход в себя, в мир своих фантазий) или по инфантилизированному типу.

Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект, при детских церебральных параличах, бывает изменен по разному: примерно у 30% детей имеет месте недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25-30% интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами.

Важно вовремя определить, диагностировать заболевание, так как рано поставленный диагноз предполагает рано начатое лечение. Лечение детских церебральных параличей основывается на следующих принципах: раннее начало, этапность, преемственность, комплексность

При лечении больных с детскими церебральными параличами огромное значение придается подавлению влияния лабиринтных и шейных тонических рефлексов. С целью устранения патологических тонических рефлексов осуществляются воздействия направленные на расслабление мыши и подавление патологической рефлекторной активности. Речь идет об использовании специальной лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических, ортопедических процедур. Вспомогательное значение имеет применение некоторых лекарств.

Педагог-дефектолог совместно с невропатологом должны подобрать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения, при которых влияние патологических рефлексов было бы минимальным. Все логопедические и другие занятия должны проводиться в этих положениях. Большое значение имеет коррекция задержек психического и речевого развития у детей с церебраль­ными параличами. При проведении восстановительного лечения необходимо стимулировать развитие зрительно-моторных связей, применяя различные игры, картинки. Занятия, не интересные для ребенка, не затрагивающие его интереса и интеллекта, резко снижают их эффективность.

В процессе восстановительного лечения особенное внимание следует уделять развитию предпосылок интеллектуальной деятельности. С этой целью необходимо развивать фиксацию взора на предметах в процессе манипулятивной деятельности, особенно если имеются патологические тонические рефлексы, которые ограничивают возможность зрительного восприятии и в связи с этим затрудняют познавательную деятельность. Тренировка внимания и наблюдательности - важные условия развития интеллекта. Целесообразно организовывать подвижные и настольные игры, основной целью которых должно являться развитие моторики и манипулятивной деятельности с коррекцией нарушенных функций (слабость кистевого захвата, отведение большого пальца, супинация и пронация и т.п.). Игровые упражнения способствуют также и развитию навыков самообслуживания.

Музыкально-ритмические игры должны быть направлены на формирование и развитие движений. Они содержат в себе упражнения, в процессе выполнения которых формируются координированные и точные движения, вырабатывается ритмическое дыхание и устойчивое равновесие.

Музыкально-ритмические занятия способствуют развитию речи. При этом развиваются слуховое внимание и дифференцированный слух. То и другое служит подготовительным этапом к развитию речевого слуха. В процессе занятий дети учатся определять характер звука (медленный-быстрый, громкий-тихий и т.п.) и различать звуки музыкальных инструментов.

В определенном музыкальном ритме и темпе проводится и артикуляционная гимнастика, целью которой является формирование умения совершать точные координированные движения мимической и артикуляционной мускулатуры, более точно переключаться с одних артикуляционных движений на другие и длительно фиксировать каждое из артикуляционных положений.

Детям с грубой асинхронностью голоса, дыхания и артикуляции; слабым диафрагменным дыханием, слабым голосом и маловыразительной модуляцией важно петь гласные звуки, гласные в сочетании с согласными, песенки на выдохе, выполнять под музыку двигательные упражнения. При этом необходимо учить детей регулировать силу и высоту голоса, петь высокие и низкие звуки, постепенно увеличивать силу звука.

Обучение детей игре, особенно в сочетании с музыкально-ритмическими занятиями, способствует развитию моторики, ручной умелости познавательной деятельности и отвлеченного мышления, увеличивает запас сведений и представлений, улучшает речевую активность, помогает усвоению сложных логико-грамматических конструкций, корригирует нарушенные высшие корковые функции.

Минимальная мозговая дисфункция.

Минимальная мозговая дисфункция (ММД) - сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными ее признаками являются повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, диффузные легкие очаговые неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройства восприятия, отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, трудности обучения. Минимальная мозговая дисфункция выявляется у 5-15% детей школьного возраста.

Причины и механизмы развития минимальной мозговой дисфункции остаются до конца не выясненными.

Минимальная мозговая дисфункция чаще всего выявляется в школьном возрасте. Однако, ранние симптомы синдрома у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. С первых недель жизни дети, у которых в дальнейшем формируется синдром ММД, отличаются повышенной возбудимостью и двигательным беспокойством. С первых же недель отмечается нарушение сна и снижение аппетита. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушение иннервации желудочно-кишечного тракта. Все эти нарушения отличаются изменчивостью и непостоянством. У некоторых детей выявляется задержка темпа психомоторного развития в течение первого года жизни.

В возрасте от одного года до трех лет ведущими в клинической картине бывают повышенная возбудимость, двигательное беспокойстве, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, расстройство сна. Дети плохо засыпают вечером, сон бывает поверхностным, дети часто просыпаются и при этом кричат. На втором году жизни у некоторых детей может быть выявлено отставание в речевом развитии. К трем годам становиться выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой. Это сочетается с двигательной расторможенностью, отвлекаемостью, быстройистощаемостью. Дети обычно не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом.

В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выраженной и проявляется в трудностях овладения рисованием и письмом. Наблюдаются также нарушения концентрации внимания и восприятия. Отмечается недостаточная сформированность навыков интеллектуальней деятельности.

В школьном возрасте дети с ММД испытывают трудности в усвоении навыков письма, чтения и счета. Двигательные нарушения характеризуются мышечной дистонией, ассиметрией мышечного тонуса и рефлексов, непостоянными патологическими рефлексами. Моторная неловкость сочетается с недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук и мимической мускулатуры. Часто выявляются мозжечковые нарушения, статическая и динамическая атаксия, промахивание при пальце-носовой пробе, специфические нарушения почерка и речи.

Могут иметь место различные проявления задержки психического развития. Дети не обнаруживают готовности к обучению в школе. Они не всегда учитывают ситуацию, им присущи наивность и непосредственность поведения. Наблюдается недоразвитие эмоционально-волевой сферы. Детям свойственны низкая работоспособность и склонность к двигательной расторможенности.

Дети испытывают затруднения в обучении главным образом из-за замедления темпов психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней подвижности, недоразвития произвольной целенаправленной деятельности. Эти затруднения становятся особо выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового учебного материала. В отдельных случаях отмечаются проявления дислексии и дисграфии. Дети испытывают трудности при необходимости адаптироваться к новым условиям. При изменениях привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усиливаются психопатологические нарушения.

Степень выраженности указанных изменений крайне вариабельна и колеблется от легких, трудно диагностируемых форм до стойких проявлений, требующих медико-педагогических воздействий. Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости от этапа возрастного развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические трудности обучения.

Практика показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное внимание. Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети смалыми мозговыми поражениями начинают испытывать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности утяжеляются за счет вторичных нарушений, обусловленных дополнительными экзогенными вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

Лечебно-коррекционные мероприятия зависят от степени выраженности и характера основных психоневрологических синдромов.

В профилактике минимальной мозговой дисфункции важное значение приобретают вопросы организации помощи детям с ММД. Она должны быть ориентированы на ранний возраст, когда компенсаторные возможности мозга велики и не успел сформироваться динамический патологический стереотип. Дети, у которых выявлены неврологические нарушения в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и систематически осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, логопедом для выявления и коррекции клинических проявлений минимальной мозговой дисфункции до поступления в школу.

Большая медицинская и социальная значимость проблемы ММД определяет необходимость разработки ранних комплексных профилактических мероприятий, направленных в первую очередь на предупреждение пренатальной и постнатальной патологии нервной системы В школьном возрасте даже дети с компенсированными случаями ММД должны находится под постоянным контролем с целью предупреждения возможных отклонений в поведении, которые могут привести к антисоциальным поступкам.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1211 | Нарушение авторских прав