АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Отмечается, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам

Отмечается, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета.

Сахарный диабет 1 типа (ИЗСД) обусловлен наличием мутантных диабетических генов в 6-й хромосоме, имеющих отношение к системе НLА, которая определяет генетически обусловленный ответ организма на различные антигены. В зависимости от патогенетических особенностей диабет 1 типа подразделяется на 2 подтипа: 1а и 1б. Подтип 1а связывают с дефектом противовирусного иммунитета. Вирусная инфекция при этом является патогенетическим фактором, вызывающим деструкцию бета-клетки островков поджелудочной железы в виде "инсулитов", выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. В течение 1-3 лет у больных 1а подтипа в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к островковой ткани.

Подтип 1б рассматривают как аутосомное заболевание, что подтверждается его частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями эндокринного и неэндокринного генеза, такими, как хронический первичный гипокортицизм, гипогонадизм, аутоиммунный тиреоидит, токсический зоб, гиперпаратиреоз, витилиго, пернициозная анемия, ревматоидный артрит, гнездная плешивость. Развитие 1б подтипа связывают с частичным генетически обусловленным дефектом системы иммунологического надзора, проявляющегося неполноценностью Т-лимфоцитов-супрессоров, которые в норме препятствуют развитию форбидных клонов Т-лимфоцитов, направленных против тканевых белков собственного организма. Различия между 1а и 1б подтипами диабета определяются преобладанием HLA В-15,DR4 при 1а-подтипе, обусловленном нарушением иммунного ответа организма на некоторые экзогенные антигены (вирусные), а также HLA В8, DR3 - при 1б подтипе, как органоспецифическом аутоиммунном заболевании.

Диабет II типа (ИНЗСД) развивается под влиянием многих факторов, которые могут быть ранними проявлениями диабета, а также являться провоцирующими факторами риска. Учитывая, что этот тип диабета протекает с гиперинсулинемией, то у больных преобладают процессы липогенеза, способствующие ожирению. Сочетание синдрома хронической гиперинсулинемии и ожирения с гипергликемией может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга (избыточная секреция кортизола), акромегалии (усиление секреции соматотропина), глюкогономе (избыточная секреция глюкагона), при некоторых видах гиперлипидемии, повышенной продукции антител к эндогенному инсулину. ИНЗД возникает чаще у людей старше 40 лет, почти не сопровождается развитием кетоацидоза и диабетических ком, выражается хронической гипергликемией, хорошо поддается лечению диетой.

Известны также варианты ИНЗСД, сочетающегося с акантозом или системной красной волчанкой, протекающего с образованием в организме аутоантител к рецепторам инсулина.

Среди контринсулярных гормонов важное место отводится глюкагону, избыточная продукция которого может способствовать развитию диабета. Гипергликемизирующим эффектом обладают также катехоламины (сахарный диабет при феохромоцитоме) и тиреоидные гормоны (сахарный диабет при диффузном токсическом зобе). В качестве ингибиторов инсулина могут выступать антитела к инсулину, липопротеиды, НЭЖК и мочевая кислота.

В большинстве случаев причиной развития сахарного диабета является сочетание наследственной предрасположенности и эндогенных факторов (ожирение, переедание, пожилой возраст, атеросклероз для ИНЗСД; цитотоксические вирусы, химические вещества для ИЗСД). Патогенез 1 и II типов диабета имеет определенные различия. Для ИЗСД характерна абсолютная инсулиновая недостаточность, для ИНЗСД - относительная. Инсулиновые рецепторы не только передают регулярно инсулиновые сигналы, но и сами исполняют регулирующую функцию - их количество уменьшается при повышении и увеличивается при снижении концентрации инсулина в крови. Наряду с этим, при диабете нарушаются пострецепторные процессы (транспорт и усвоение глюкозы, синтез гликогена и др.).

Кроме ранее выделенных типов диабета, в классификацию включен также тропический тип диабета, обусловленный недостаточностью питания, который разделен на два подтипа: панкреатический и панкреатогенный. Панкреатический диабет подразделяется на фиброкалькулезный и протеиндефицитный. Первый распространен в Индонезии и Индии, преимущественно среди мужчин (3:1), характеризуется отсутствием кетоза при наличии 1 типа диабета. При фиброкалькулезном диабете в протоках поджелудочной железы определяются кальцинаты и диффузный фиброз железы без воспалительных процессов, диабет часто осложняется тяжелой периферической соматической полинейропатией. Компенсация достигается введением инсулина. Патогенез этой формы диабета связывают с избыточным потреблением продуктов, содержащих цианиды (маниока, сорго, просо, бобы) на фоне дефицита белковой пищи. Протеиндефицитный (ямайский) вариант панкреатического диабета обусловлен низким содержанием в диете белка и насыщенных жиров. Характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, инсулинорезистентностью, отсутствием кетоза, преобладает в возрасте 20-35 лет. Панкреатогенный диабет обусловлен избыточным поступлением железа в организм и его отложением в поджелудочной железе (при лечении талассемии, вследствие частого переливания крови при вторичном гемохроматозе).

При всех типах сахарного диабета наиболее частым проявлением являются микроангиопатии и нейропатии. Значительную роль в их патогенезе играют метаболические нарушения. В основе развития диабетических микроангиопатии лежит гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики. При декомпенсированном диабете увеличивается содержание гликозилированного гемоглобина. При этом глюкоза путем неферментного процесса реагирует с эн-концевой аминогруппой В-цепи молекулы гемоглобина А, с образованием кетоамина. Изменение белков базальной мембраны, повышенное содержание их в эндотелиальных клетках, коллагене аорты и базальной мембране почечных клубочков вызывает нарушение функции клеток и способствует образованию антител к измененным белкам сосудистой стенки (иммунные комплексы), которые могут принимать участие в патогенезе диабетической микроангиопатии. Причиной нарушения клеточной функции инсулиннезависимых тканей является усиленная стимуляция на фоне гипергликемии ферментного полиолового пути метаболизма глюкозы. Глюкоза поступает в клетки инсулиннезависимых тканей и, не подвергаясь фосфорилированию под влиянием фермента альдозредуктазы, превращается в циклический спирт - сорбит, который при помощи сорбитдегидрогеназы преобразуется во фруктозу, которая утилизируется без участия инсулина. Накопление избыточного количество сорбита в клетках нервной системы, перицитах сетчатки, хрусталика, поджелудочной железы, почек, стенках сосудов, содержащих альдозредуктазу, увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, нарушение функции клеток различных органов и тканей, способствуя нарушению микроциркуляции.

Нарушение метаболизма в нервной ткани, связанное с гипергликемией, вызывается понижением натрийзависимого поглощения миоинозита или увеличением полиолового пути окисления глюкозы с уменьшением содержания миоинозита в нервной ткани, а также нарушением метаболизма фосфоинозитида и активности натрий-калий-АТФазы. В связи с расширением гликозилирования тубулина может нарушаться микротубулярная функция аксонов и транспорт миоинозита, его внутриклеточное связывание. Отмеченные изменения способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, водного клеточного баланса и вызывают структурные изменения нервных тканей.

Наряду с этим причиной диабетических микроангиопатий может быть нарушение гемостаза, что проявляется увеличением агрегации тромбоцитов при повышении продукции тромбоксана А2, метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах, уменьшением их периода полураспада, нарушением синтеза простациклина в клетках эндотелия, понижением фибринолитической активности и увеличением фактора Виллебранда, что может способствовать образованию микротромбов в сосудах. В развитии микроангиопатии может принимать участие повышение вязкости крови, замедление кровотока в капиллярах сетчатки, а также тканевая гипоксия и снижение освобождения кислорода из гемоглобина А.

Кроме того, в развитии диабетических нефропатий могут играть роль гемодинамические расстройства в виде нарушения микроциркуляции. Установлена определенная последовательность поражения почек при диабете: гипергликемия - увеличение почечного кровотока - нарушение трансгломерулярного гидростатического давления (с последующим отложением белка в стенке сосудов в базальной мембране) - фильтрация белка (альбуминурия) - утолщение мезангиума - гломерулосклероз - компенсаторное увеличение фильтрации в оставшихся клубочках - почечная недостаточность.

Патогенез диабетической нефропатии по DiElla (1982).

Обратимые изменения:

1. Увеличение клубочковой фильтрации без увеличения почечного плазмотока.

2. Протеинурия с гипергликемией, дефицит инсулина, усиливающиеся при физической нагрузке и ортостазе.

3. Аккумуляция в мезоангии иммуноглобулинов, продуктов белкового распада, гиперплазия мезангия.

4. Понижение способности дистальных канальцев секретировать водородные ионы.

Необратимые изменения:

1. Увеличение синтеза коллагена в базальной мембране.

2. Гиалиновый склероз артериол с поражением юкстагломерулярного аппарата.

3. Атеросклероз артерий с поражением почек.

4. Некроз сосочков.

Учитывая гетерогенность ИЗСД, считают, что HLA фенотип DRЗ-В8 характеризуется преобладанием постоянно циркулирующих антител к островкам поджелудочной железы, увеличением образования циркулирующих иммунных комплексов, слабым иммунным ответом на гетерологический инсулин и нерезко выраженными проявлениями ретинопатии. Другая форма ИЗСД с HLA-фенотипом В15-СW3-DR4 часто сопровождается пролиферирующей ретинопатией. Увеличение риска развития ретинопатии наблюдается у больных с HLA В15-DR4-фенотипом.

Таким образом, многообразие причин, вызывающих абсолютную или относительную инсулиновую недостаточность, дает основание говорить о сахарном диабете как о полиэтиологическом и полипатологическом заболевании.

Инсулиновая недостаточность бывает острой и хронической, абсолютной и относительной, что вызывает декомпенсацию углеводного и других видов обмена.

Дефицит инсулина стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, а также подавляет гликогенез в печени, снижает метаболизм глюкозы в печени и инсулинзависимых тканях. При дефиците инсулина глюкогенез стимулируется глюкагоном, что приводит к использованию аминокислоты (аланина) для синтеза глюкозы в печени и усиленному распаду тканевого белка, являющегося источником данной аминокислоты. У больных возникает гипергликемия и аминоцидемия. Повышенный распад тканевого белка и аминокислот сопровождается отрицательным азотистым балансом. Значительная гипергликемия приводит к развитию осмотического диуреза, проявляющегося глюкозурией и полиурией. Потеря жидкости с мочой вызывает внутриклеточную дегидратацию (с каждым граммом глюкозы выделяется 20-40 мл жидкости), полидипсию, уменьшение внутрисосудистого объема крови, снижение артериального давления и увеличение гематокрита.

Инсулиновая недостаточность приводит к угнетению транспорта глюкозы в мышечную и жировую ткань, подавлению окисления глюкозы на пути фосфорилирования вследствие снижения активности гексокиназы, гликокиназы, а также гликогенсинтетазы (обеспечивает синтез гликогена в печени). Вследствие угнетения процессов фосфорилирования начинает преобладать анаэробное расщепление глюкозы, сопровождающееся повышенным образованием молочной кислоты в тканях и развитием гиперлактацидемии, усугубляющей диабетический ацидоз. Активируется также полиоловый путь обмена глюкозы, стимулируемый соматотропином, индуцирующим альдозоредуктазу - фермент, превращающий глюкозу во фруктозу и сорбитол и обладающий гидрофильными свойствами.

Основными энергетическими субстратами мышечной ткани при инсулиновой недостаточности являются свободные жирные кислоты, образующиеся в жировой ткани в результате усиления липолиза - гидролиза триглицеридов.

Усиление липолиза происходит в результате активации гормоночувствительной липазы и сопровождается повышенным поступлением в кровоток свободных жирных кислот и глицерина. Окисляясь в печени, жирные кислоты служат источником кетоновых тел (бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, ацетона), которые накапливаются в крови (частично утилизуются мышцами и клетками центральной нервной системы), способствуют кетоацидозу, уменьшению рН и тканевой гипоксии, вызывают жировую инфильтрацию печени, гиперлипидемию и гипертриглицеридемию. Нарастание и прогрессирование кетоацидоза усиливает тканевую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрацию, способствует развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вызывает ухудшение кровообращения, гипоксию и отек коры головного мозга, уменьшение почечного кровотока, что ведет к развитию диабетической комы.

Клинические проявления сахарного диабета

Симптоматика определяется состоянием компенсации углеводного обмена и наличием осложнений заболевания - проявлений "позднего диабетического синдрома".

Клинические симптомы декомпенсации углеводного обмена

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 534 | Нарушение авторских прав