АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При обследовании больного сахарным диабетом важное место отводится определению и уточнению субъективных и объективных проявлений заболевания, которые, несмотря на общность и неспецифичность, имеют и свои особенности.

В связи с нарушением углеводного и всех других видов обмена среди жалоб больных диабетом нередко доминирующими являются: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, адинамия (при декомпенсации). Нарушения функции нервной системы и психики встречаются при лабильных, декомпенсированных диабетах, инсуломах, гипогликемических состояниях. Отражением диабетических энцефалопатий и артериальной гипертензии чаще всего бывают головные боли.

Ведущими синдромами сахарного диабета выделены жажда и полиурия. Последняя выражена умеренно (2,5 - 3 л в сутки) и наблюдается преимущественно днем. При поражении сердечно-сосудистой системы чаще всего преобладают сердцебиение, боли в области сердца, повышение артериального давления. Нарушение функции пищеварительного тракта характеризуется изменением аппетита, наличием белей в животе и диспепсического синдрома, расстройством стула. Важное место занимают жалобы со стороны половой системы, которые могут выражаться задержкой полового развития (при синдроме Мориака), аменореей, импотенцией и другими нарушениями.

При объективном исследовании обращается внимание на изменение массы тела (чаще ожирение), состояние кожи и ее придатков (румянец, ксантоматоз, бледность, цианоз, истончение, блеск, влажность, пиодермии), состояние волосяного покрова, нарушения со стороны глаз, половых органов, опорно-двигательного аппарата, изменения состояния органов дыхания (частое, шумное дыхание, наличие патологических дыхательных шумов, хрипов, изменение перкуторного звука и нижних границ легких), сердечно-сосудистой системы (расширение границ сердца и сосудистого пучка, изменение тонов, ритма, появление шумов, нарушение пульса), пищеварительной и гепатобилиарной системы (боли при пальпации живота, увеличение печени, селезенки, наличие симптомов, характерных для поражения пищеварительного тракта, поджелудочной железы, печени и желчевыделительной системы), функции почек и нервной системы.

Важное место в диагностике сахарного диабета занимают лабораторные исследования.

1. 0пределение уровня глюкозы в крови является основным диагностическим тестом. Наиболее информативными признаны два вида методов:

а) методы Сомоджи-Нельсона, ортотолуидиновый, глюкозооксидазный - позволяют определить в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ. При этом нормальные показатели гликемии составляют 3,33 - 5,55 ммоль/л (60-100 мг%). Для пересчета значения сахара крови (в мг% или ммоль/л) используют формулы: мг% х 0,05551 = ммоль/л, ммоль/л х 18,02 == мг%.

б) методы Хагедорна-Иенсена, Крицелиуса, Фолин-Ву и др. - позволяют определить в крови истинное содержание глюкозы совместно с редуцирующими веществами (глютатион, эргонин, мочевая кислота, креатинин и др.). При этом показатели гликемии у здорового человека составляют 4,44 - 6,66 ммоль/л (80 - 120 мг%).

в) Скрининговый метод используется при массовом обследовании людей. Проводится с использованием индикаторной бумаги, импрегнированной глюкозооксидазой, пероксидазой и окрашивающимися в присутствии глюкозы соединениями. При помощи глюкометра (портативного аппарата), работающего по принципу фотоколориметра, и индикаторной бумаги можно определить содержание глюкозы в крови в пределах от 50 до 800 мг%.

Повышению гликемии могут способствовать: диета, богатая жирами, прием глюкокортикоидных препаратов, эстрогенов, контрацептивов, мочегонных (группы дихлотиазида), адреналина, морфия, дилантина, никотиновой кислоты. Наряду с этим гипергликемия выявляется при гипокалиемии, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, глюкостероме, альдостероме, феохромоцитоме, глюкагономе, соматостатиноме, диффузном токсическом зобе, опухолях головного мозга, лихорадочных заболеваниях, хронической недостаточности печени и почек.

Снижение гликемии может наблюдаться при длительном голодании, заболеваниях, обусловленных гиперинсулинизмом и алкоголизмом.

2. Определение толерантности к глюкозе с использованием пероральных тестов. Наибольшее распространение имеет стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ), рекомендованный ВОЗ (1980 г.), при котором проводится исследование гликемии натощак и через каждый час в течение двух часов после пероральной однократной нагрузки 75 г глюкозы. Детям рекомендуется нагрузка глюкозой, исходя из 1,75 г на 1 кг массы тела (но не более 75 г). Перед проведением теста больным рекомендуется в течение нескольких дней ежедневно с пищей использовать не менее 150-200 г углеводов.

Комитетом Экспертов ВОЗ по сахарному диабету предложен также модифицированный укороченный вариант СГТТ, когда исследование крови проводится только один раз через 2 часа после нагрузки глюкозой.

В клинической практике применяется также тест с нагрузкой углеводами, когда исследуемый съедает пробный завтрак, содержащий 120 г углеводов, из которых 30 г составляют легкоусвояемые (сахар, джем, варенье), и через 2 часа проводится исследование сахара крови. О нарушении толерантности к глюкозе судят в том случае, если гликемия превышает 8,33 ммоль/л (по чистой глюкозе) или 9,44 ммоль/л (по методу Хагедорна-Иенсена).

При заболеваниях пищеварительного тракта (синдром мальабсорбции, пострезекционный желудочный синдром, демпинг-синдром и др.), сопровождающихся нарушением всасывания глюкозы, применяется тест с внутривенным введением глюкозы.

3. Методы диагностики глюкозурии. У здоровых людей моча может содержать небольшое количество глюкозы - 0,001-0,015%, что составляет 0,01-0,15 г/л. У новорожденных в течение первых двух недель и пожилых людей старше 60 лет отмечается некоторое увеличение глюкозурии, достигающее 0,025-0,070% (0,25-0,7 г/л).

Наиболее быстро обнаружить глюкозурию позволяет индикаторная бумага "Глюкотест", а также аналогичные индикаторные бумаги "Тесттайп", "Клинистикс", "Биофан" и др. Индикаторная бумага пропитана составом, включающим глюкозооксидазу, пероксидазу и ортолидин. Полоски бумаги (желтого цвета) опускают в мочу, при наличии глюкозы через 10 секунд бумага меняет окраску от светло-голубой до синей вследствие окисления ортолидина в присутствии глюкозы. Чувствительность указанных тестов колеблется от 0,015 до 0,1% (0,15-1 г/л). Для выявления глюкозурии необходимо использовать суточную мочу или собранную в течение 2-3 часов после пробного завтрака.

Кроме сахарного диабета, глюкозурия может обнаруживаться при почечном диабете, заболеваниях почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), синдроме Фанкони, беременности.

4. Гликозилированный гемоглобин. Метод, позволяющий выявить транзиторную гипергликемию путем определения гликозилированных белков. Установлено, что гемоглобин А у здоровых людей содержит малую фракцию гемоглобина А-1с, в состав которого входит глюкоза. Процентное содержание гликозилированного гемоглобина Нв А-1с составляет 4-6% от общего количества гемоглобина. При сахарном диабете процесс включения глюкозы в молекулу гемоглобина увеличивается, что сопровождается увеличением фракции Нв А-1с. Обнаружены также и малые фракции гемоглобина А-1а и А-1b, которые обладают способностью связываться с глюкозой. У больных сахарным диабетом суммарное содержание гемоглобина А-1 в крови превышает 9-10% - величину, характерную для здоровых лиц. Для определения гликозилированного гемоглобина используют методы колоночной хроматографии или колориметрии.

5. Определение фруктозаминов в сыворотке крови. Доказано, что фруктозамины, относящиеся к группе гликозилированных белков крови и тканей, возникают в процессе неферментного гликозилирования протеинов при образовании альдимина, а затем кетеамина. При транзиторном повышении уровня глюкозы в крови в течение 1-3 недель увеличивается содержание фруктозамина (кетоамина) в сыворотке крови. У здоровых людей содержание фруктозаминов в сыворотке крови составляет 2-2,8 ммоль/л и значительно увеличивается при сахарном диабете.

6. Определение С-пептида. Это исследование позволяет оценить функциональное состояние бета-клеточного аппарата поджелудочной железы. Исследование проводится с помощью радиоиммунологичеоких тестов-наборов. Содержание С-пептида в сыворотке крови у здоровых людей составляет 0,1-1,79 ммоль/л (по данным тест-набора фирмы "Hoechst) или 0,17-0,99 нмоль/л (по данным фирмы "Byk-Маllincrodt", 1 нмоль/л = 1 нг/мл х 0,33). При сахарном диабете 1 типа уровень С-пептида понижен, при сахарном диабете 2 типа - нормален или повышен, при инсулиноме - повышен. По его уровню судят об эндогенной секреции инсулина.

7. 0пределение иммунореактивного инсулина (ИРИ). По результатам его исследования можно судить о секреции эндогенного инсулина у больных сахарным диабетом, никогда не получавших препаратов инсулина, поскольку на введение экзогенного инсулина вырабатываются антитела, искажающие результаты исследования ИРИ. У здоровых людей содержание ИРИ в сыворотке крови составляет 86-180 нмоль/л (по данным фирмы "Cis-International"), 50-120 нмоль/л ("Hoechst"), 155-233 нмоль/л ("Corning", 1 мкЕД/мл = мЕД/л х 7,175 нмоль/л). При сахарном диабете 1 типа содержание ИРИ понижается, при сахарном диабете 2 типа - нормальное или повышается.

8. Проба с толбутамидом (по Under и Madison). После исследования сахара крови натощак пациенту внутривенно вводят 20 мл 5% раствора толбутамида и через 30 минут повторно исследуют сахар крови. У здоровых лиц отмечается снижение сахара крови более чем на 30%, а у больных сахарным диабетом менее 30% к исходному уровню. При инсулиноме сахар крови падает более чем на 50%.

9. Определение глюкагона. Исследование проводят радиоиммунологическим методом. У здоровых людей содержание глюкагона в сыворотке крови составляет 50-125 нг/л (фирма "Rodioassay systems laboratories"), 360-1260 нг/л (фирма "Cambridge Nuclear Radiopharmacenticals"). Повышение уровня глюкагона в крови отмечается при декомпенсированных формах сахарного диабета, голодании, физической нагрузке, глюкагономе, хронических заболеваниях печени и почек.

10. Методы выявления потенциальной нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). К лицам с потенциальной НТГ относятся: дети двух больных сахарным диабетом родителей, здоровый близнец из пары однояйцовых, если второй болен сахарным диабетом, чаще всего 2 типа, матери, родившие детей массой 4 кг и более, пациенты с наличием генетического маркера сахарного диабета 1 типа. Наличие диабетогенных НLА-антигенов гистосовместимости в различных комбинациях увеличивает риск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа. Предрасположенность к сахарному диабету 2 типа выражается в покраснении лица после употребления 40-50 мл алкоголя с предварительным приемом 0,25 г хлорпропамида (за 12 часов). У людей с предрасположенностью к сахарному диабету под влиянием алкоголя и хлорпропамида происходит активация энкефалинов и расширение сосудов кожи. К потенциальным нарушениям толерантности к глюкозе относят также проявления спонтанной гипогликемии и длительное увеличение массы тела больных. Показатели ГТТ у этого контингента людей характеризуется гиперинсулинемическим типом сахарной кривой.

11. При диагностике диабетической микроангиопатии применяют методы прижизненной биопсии кожи, мышц, десен, желудка, кишечника, почек. Морфологически определяются пролиферация эндотелия и перителия, дистрофические изменения эластических и аргирофильных стенок артериол, венул и капилляров, утолщение базальной мембраны капилляров.

При исследовании органов зрения путем определения остроты и полей зрения, состояния микрогемоциркуляции на переходной складке конъюнктивы и сетчатой оболочке с помощью биомикроскопии, прямой офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии можно выявить признаки и степень выраженности диабетической ретинопатии.

Для диагностики диабетической нефропатии проводится исследование функциональных проб почек (по Зимницкому, Ребергу, Нечипоренко и др.), урография, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, морфологическое исследование биопсионного материала почек. Обнаружение микроальбуминурии, микрогематурии, изменений концентрационной и фильтрационной способности почек позволяет судить о характере поражения почек.

Для суждения о функциональном состоянии других органов и систем применяются рентгенологические, инструментальные, морфологические, лабораторные, биохимические, иммунологические и другие виды исследования.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1023 | Нарушение авторских прав