АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения при лечении

Основные осложнения при лечении гемофилии – заражение вирусами гепатита (А, В, С и др.), вирусом иммунодефицита человека, парвовирусом В19 и другими вирусами, содержащимися в крови, и появление ингибиторов, т. е. формирование ингибиторной формы гемофилии.

Терапия ингибиторных форм заболевания преследует такие цели:

• остановка кровотечения;
• устранение ингибитора;
• индукция иммунной толерантности (в последнее время утрачивает свои позиции).

Для лечения bgcolor= ингибиemторных форм гемофилии возможно использование одного из препаратов двух групп:

• рекомбинантные факторы VІII (Рекомбинейт) и VIIа (НовоСевен);
• активированные препараты протромбинового комплекса (антиингибиторный коагуляционный комплекс): Фейба, Аутоплекс и др. Эти препараты содержат факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме и активированный фактор VII, не обладают тромбогенностью; вирус-инактивированы тепловыми процедурами.

Одновременное использование препаратов из двух групп нежелательно из-за вероятности развития тромботических осложнений, однако в процессе лечения допустим переход с одного антиигибиторного препарата на другой при соблюдении установленного срока.

Фейба применяется в дозе 50-100 МЕ/кг каждые 8-12 часов, суточная доза не более 200 МЕ/кг, рекомбинантный активированный фактор VII (НовоСевен) – в дозе 95-100 мкг/кг.

Как уже отмечалось, в зависимости от титра ингибиторных антител принято различать низко реагирующих (титр ингибиторных антител до 5 БЕ/мл) и высоко реагирующих (свыше 5 БЕ/мл) больных (БЕ – единица Бетезда: определяется как количество антител, которое ингибирует 50% активности фактора в свежей стандартной человеческой плазме после инкубации в течение 2 ч при 37 °С). Подход к терапии этих групп несколько отличается.

Лечение низко реагирующих больных не представляет значительных трудностей. При появлении в процессе лечения слабореагирующего ингибитора у больных гемофилией основным принципом лечения является введение высоких нейтрализующих доз препаратов факторов VIII (IX) и ГКС (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг). При эпизодах кровотечений достаточно увеличить в 2-3 раза дозу препарата (100-150 МЕ/кг) и сократить интервалы между введением до 6-8 часов из-за более ускоренной инактивации препарата. Однако следует помнить, что титр ингибитора в процессе терапии может повышаться.

Поддержание гемостаза проводится путем введения фактора свертывания VIII каждые 8 ч (уровень его активности перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%), при гемофилии В – фактора IX каждые 12-18 ч (уровень его активности перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%) до полной остановки кровотечения. Позже в течение 14 дней проводится поддерживающая терапия препаратами факторов свертывания VIII или IX (введение с интервалом в 24 ч).

У пациентов с высоким ответом для элимининации ингибитора и достижения стабильного гемостаза лечение гемостатическими препаратами проводится не по принципу заместительной терапии, а с использованием антиингибиторных, так называемых «шунтовых» препаратов. Применяется вариант более эффективного «обходного» пути с использованием активированного VII фактора (НовоСевен), т. е. запускается процесс свертывания крови по внешнему пути, минуя внутренний (без вовлечения блокированного ингибитором антигемофильного фактора VIII).

При сильном ингибиторе немедленно вводится эптаког альфа, активированный (Рекомбинейт, НовоСевен) в дозе 120 мкг/кг массы тела; инъекцию повторяют каждые 2 ч в течение 2 суток. Затем проводится поддерживающая гемостатическая терапия этим же препаратом (введение 90 мкг/кг каждые 4 ч) или антиингибиторным коагуляционным комплексом, например Фейба (введение 50-100 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч). Их эффект объясняется тем, что в концентратах факторов протромбинового комплекса содержатся в некотором количестве уже активированные факторы IX и X, что значительно улучшает свертываемость крови.

В лечении ингибиторных форм гемофилии перспективным методом оказался плазмаферез. Зачастую 4-5 процедур плазмафереза обеспечивают снижение титра ингибитора. После окончания плазмафереза вводят концентраты фактора VIII. Эффективность плазмафереза объясняют тем, что в ответ на эксфузию крови в сосудистое русло поступает в небольшом количестве тканевый тромбопластин, активирующий свертывание по внешнему механизму, а из клеток крови освобождаются АДФ и кефалин, которые также активируют разные звенья системы гемостаза.

При изначально высокой концентрации антител прибегают к временному их снижению с помощью экстракорпоральной иммуносорбции (афинная сорбция IgG из плазмы больного). Этот метод эффективен даже при очень высоком титре антител и, таким образом, подготавливает пациента к основной заместительной терапии в связи с тяжелым кровотечением или предстоящей операцией.

В последние годы для нейтрализации ингибиторных антител предложен новый препарат моноклональных антител к CD20, подавляющий В-клетки и снижающий синтез аутоиммунных антител, в том числе к фактору VIII – ритуксимаб. Получены первые обнадеживающие результаты его клинического применения.

В то же время на второй план отошли другие методы лечения ингибиторной формы гемофилии: индукция иммунной толерантности, которая достигалась введением больших доз антигемофильных препаратов (до 200 МЕ/кг ежедневно) в течение нескольких месяцев, либо назначение иммуносупрессивной терапии (циклофосфамида, ГКС) в сочетании с высокими дозами препарата нормального внутривенного иммуноглобулина человека.

Суть метода индукции иммунной толерантности заключается в следующем: частое введение пациенту с наличием ингибитора фактора свертываемости крови на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, приводит к тому, что организм, получая лечебный препарат, как бы «учится признавать» его и не реагировать на него выработкой ингибитора. Большинство пациентов, у которых проводилась индукция иммунной толерантности, отмечали улучшение в течение 12 месяцев, но в более трудных случаях для этого могут потребоваться два года и более. Такое лечение, хотя длительное и дорогостоящее, эффективно в 60 или даже 80% случаев, что подтверждает более чем 20-летний мировой опыт его применения.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав