АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Посттрансфузионные реакции и осложнения.

Кровезаменители.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Тема: «ИНФУЗИИ И ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ».

План изложения темы:

Определение понятий «инфузия», «трансфузия».

История переливания крови.

Гемотрансфузия – за и против.

Положительные и отрицательные стороны гемотрансфузии.

Определение показаний к гемотрансфузии.

Использование цельной крови.

Виды гемотрансфузионных сред

Компоненты крови.

Препараты плазмы крови.

Методы трансфузии.

Группы крови.

Правила проведения гемотрансфузии.

Критерии годности трансфузионных сред.

Техника гемотрансфузии.

Определение групповой принадлежности крови.

Определение резус – принадлежности крови.

Проба на индивидуальную групповую совместимость.

Проба на индивидуальную резус – совместимость.

Биологическая проба.

Посттрансфузионные реакции и осложнения.

Классификация посттрансфузионных осложнений.

Объемная перегрузка

Гемотрансфузионный шок.

Анафилактический шок

ПМП при гемотрансфузионных осложнениях иммунного характера.

Бактериальный шок.

Заболевания, передающиеся при гемотрансфузии.

Кровезаменители (гемокорректоры)

Требования к кровезаменителям

Правила переливания кровезаменителей (гемокорректоров).

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители

Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемокорректоры для парентерального питания

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

Конспект лекции.

Инфузия – введение в организм больших количеств жидкости минуя пищеварительный тракт.

Пути введения инфузионных средств:

внутривенно – в вены, внутриартериально – в артерии, внутрикостно – в губчатое вещество, эндолимфатически – в лимфатические сосуды.

Цели инфузионной терапии:

1. Восстановление и поддержание нормального ОЦК

2. Парентеральное питание

3. Борьба с интоксикацией

Трансфузия – введение, с лечебной целью, в кровяное русло больного (реципиента) компонентов крови, заготовленных из крови донора или самого реципиента (аутодонорство), а также из крови излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

История переливания крови.

В истории переливания крови два основных периода. Первый период – с древних времен до открытия законов изогемагглютинации и групповых факторов крови (антигенов эритроцитов). В этом периоде можно выделить два этапа: первый - длиться от античных времен до открытия У. Гарвеем кровообращения; второй – продолжался до открытия К. Ландштейнером групповых факторов крови (1900).

В трудах Гиппократа встречается упоминание о применении крови здоровых людей для лечения больных. В средние века и на заре эпохи Возрождения переливание крови в сосуды человека не применяли.

Открытие кровообращения У. Гарвеем положило начало научному подходу к проблеме переливания крови. Экспериментальные работы по переливанию крови в 17 в. проводились английскими (Поттером, 1638; Коксом, 1665), французскими (Бюрдело, 1667;и др), итальянскими (Кассини, 1668; и др), немецкими (Майором, 1667; и др) естествоиспытателями.

В 1667г. французские исследователи впервые успешно перелили кровь животного (ягненка) человеку. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 мес. его смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.

Попытки произвести переливание возобновились в конце 18 в. В 1819 г. Английский физиолог и акушер Бланделл произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузий. В 1832 г. Г. Вольф перелил кровь женщине, умирающей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной.

В 60 – 80-гг. 19 в. в России были сделаны три важных открытия в области переливания крови: С. П. Коломнин ввел метод внутриартериального переливания, В. В. Сутугин – метод консервирования и В. Раутенберг – метод химической стабилизации крови.

Второй период в истории переливания крови, который можно разделить на 4 этапа, связан развитием учения об иммунитете. На 1-м этапе (1900-1925) получил научное обоснование метод переливания крови и кровезамещающих жидкостей.

Период между1925-1941гг. составляет 2-й этап на котором решается проблема донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови; определяются показания к переливанию крови и его эффективность при различных заболеваниях.

Период Великой Отечественной войны составляет 3-й этап, характеризующийся развитием и совершенствованием организации службы крови, массовом применении переливания крови и кровезамещающих жидкостей.

С 1945 г. начинается 4-й этап – развитие трансфузиологии в условиях научно – технической революции второй половины 20 в.

В 1900 г. К. Ландштейнер открыл три группы крови. В 1907 г. Я. Янский и в 1910 г. Мосс выделили четвертую группу крови.

В 1919 г. В. Н. Шамов, Н.Н. Еланский, И.Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови.

В 1926 г. В Москве был создан первый в мире Институт переливания крови.

Во второй половине 20 в. разрабатываются способы консервирования крови при отрицательных температурах, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

Благодаря успехам химии появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной плазмы и искусственной крови.

Гемотрансфузия – за и против.

Многие годы цельная кровь считалась универсальной трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. В результате сложилось мнение, что переливание крови — процедура несложная, с широким спектром показаний, основанных на предполагаемом заместительном, гемостатическом, стимулирующем, дезинтоксикационном и трофическом механизме ее действия. Однако широкое применение переливания крови приводило к возникновению значительного числа осложнений, причины которых стали ясны лишь благодаря достижениям современной иммунологии.

В настоящее время переливание крови рассматривается как ответственная операция трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями, как положительными:

- увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов,

- купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной,

- прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата;

так и отрицательными:

- отторжение клеточных и плазменнных элементов крови донора,

- риск вирусного и бактериального инфицирования,

- угнетение кроветворения,

- усиление тромбогенности,

- реакции «трансплантат против хозяина»

- иммунологические реакции и пр.

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. При аутогемотрансфузии — переливании больному собственной крови опасность таких осложнений исключается.

Определение показаний к гемотрансфузии.

Для уменьшения частоты и выраженности посттрансфузионных осложнений, а также риска передачи вирусных и других инфекций, в современной трансфузиологии принято считать, что показаний к переливанию цельной крови нет. Так, принят принцип возмещения конкретных недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии. Другим основным принципом является принцип «один донор — один реципиент», т. е. лечение одного больного переливанием компонентов крови, заготовленных от одного или минимального числа доноров. Современные сепараторы клеток крови дают возможность получать от одного донора терапевтически эффективное количество различных компонентов крови.

Использование цельной крови.

Кровь доноров на станциях ПК или отделениях ПК в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки – выездных или стационарных) после получения разделяют на компоненты.

В качестве крови, как сырья, для получения её компонентов и препаратов, в настоящее время используется: свежестабилизированная донорская кровь;

консервированная донорская кровь; аутокровь; иммунная кровь.

Консервированная донорская кровь заготавливается заблаговременно, до разделения на компоненты, и консервированная на растворах ЦОЛИПК, глюгицир, цитроглюкофосфат и пр. При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6 – 8 часов, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 часов. Допустимые сроки хранения при температуре 4-8^о – до 21 суток.

Аутокровь – собственная кровь реципиента;

Иммунная кровь – получают от специально иммунизированных доноров.

Редко может быть использована плацентарная кровь (для приготовления альбумина). Ограниченное применение в клинической практике имела трупная кровь (В.Н. Шамов (1929г.) и С.С. Юдин (1930г.)).

Виды гемотрансфузионных сред.

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеет переливание компонентов крови: эритроцитной массы (взвеси эритроцитов), плазмы свежезамороженной, концентрата тромбоцитов, лейкоцитной массы.

Компоненты крови

Эритроцитная масса – основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают ЭМ из консер. крови путем отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью ЭМ в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.

Стандартная ЭМ хранится при температуре +4+2⁰С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора

Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффективность перелив. п.г.к. зависит: от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитарной массы (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450 + 45 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося кровотечения).

Пациенты с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях эритроцитов. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой – может способствовать повышению тромбогенности.

Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.

Показанием к переливанию ЭМ, при острой анемии вследствие массивной кровопотери, является потеря 25 – 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

Еще более строгим являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии.

Трансфузия ЭМ назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии.

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы сост. около 4% общей массы тела (40-45 мл/кг)

Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние.

В лечебной практике используется плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок C и S), компоненты фибринолитической системы.

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 – 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры – 30^о С за час. Такой режим заготовки обеспечивает ее длительное (до года) хранение.

После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает – такая плазма называется «плазма нативная концентрированная».

После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит.

Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200-250 мл.

Показания к переливанию плазмы свежезамороженной.

- Острый синдром ДВС, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами.

- острая массивная кровопотеря (более 30 % ОЦК) с развитием геморрагич. шока и ДВС-синдрома;

- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).

- передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и др.)

- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения ОЦК (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парентерального питания.

Переливание плазмы осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера. Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37^о С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для в/в переливания с фильтром.

Тромбоцитная масса – концентрат тромбоцитов, полученных из крови центрифугированием или отделением из плазмы.

Получаемая по заявке лечащего врача из отделения крови или со станции переливания крови ТМ должна иметь такую же маркировку, как и другие трансфузионные среды (плазма, эритроцитная масса). Кроме этого, в паспортной части должно быть указано количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после окончания их получения. Подбор пары " донор - реципиент " осуществляется по системе АВО и резус.

Показания к переливанию ТМ являются тромбоцитопении. Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

- Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге (лейкозы, гематосаркомы и др. онкологические заболевания с поражением костного мозга, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга)

- Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения).

- Повышенное разрушение тромбоцитов (иммуные и иные тромбоцитолитические заболевания).

Лейкоцитная масса – концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью

тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов.

ЛМ храниться при температуре 20-24^оС не более 24 часов после окончания получения, но спустя 8 часов хранения гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Стандартной терапевтической дозой ЛК считается 10х10⁹ клеток, из которых не менее 60% гранулоциты.

Показания:

- снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х10⁹/л (0,5х10³ /мл) при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции.

- сепсис новорожденных

Переливания лейкоцитного концентрата неэффективны при локальной бактериальной и грибковой инфекции, вызванной вирусами

Переливание плазмы осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром. Лейкоциты переливаются, по возможности, сразу, но не позднее 24 часов после получения. Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4-6 дней подряд при условии отсутствия восстановления гранулоцитопоэза и побочных реакций.

Препараты плазмы крови.

Антигемофильный глобулин – препарат, содержащий, кроме антигемофильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракцивания донорской крови. Выпускают в лионизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9% р-ром хлорида натрия. Срок хранения – 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Альбумин – белковый препарат, получаемый из плазмы крови методом этанолового фракционирования. Повышает ОЦК за счет тканевой жидкости, связывает токсины, является строительным материалом. Выпускают 5, 10, 20 и 25% р-ры во флаконах емкостью 50, 100, 250 и 500 мл. Срок хранения 3 – 5 лет при температуре 4-8^о.

Криопреципитат – препарат, представляющий концентрат фактора VIII свертывания крови. Получают из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации. Используют для остановки кровотечения при дефиците фактора VIII (гемофилия). Содержит в одной дозе 140 ЕД фактора VIII свертывания крови. Готовят в жидком и сухом виде. Сухой перед применением разводят 0,9% р-ром натрия хлорида, хранят при температуре 4-10^о – 10 месяцев. Жидкий препарат хранят в замороженном состоянии при температуре не выше -25^о, в течение 6 месяцев.

Иммуноглобулин готовят из сыворотки крови донора. Содержит антитела против того антигена (возбудителя), которым привили донора (или антитела, выработанные донором в результате заболевания). Иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, и др.

Фибриноген получали из донорской плазмы. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.

Методы трансфузии.

Непрямой метод – переливание компонентов крови реципиенту из пластикового контейнера с помощью стандартных систем для переливание крови с фильтром. Наиболее распространенным методом переливания гемотрансфузионных сред является внутривенное введение с помощью системы одноразового пользования с фильтром. Используются и другие пути введения компонентов и препаратов крови: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Обменное – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом компонентов крови — применяется для удаления различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях, продуктов распада, при гемолитической болезни новорожденных) и др.

Аутогемотрансфузии – переливание больному собственной крови. Такое переливание имеет ряд преимуществ: исключается опасность осложнений, связаных с несовместимостью по системе АВ) и резус-фактору, а также с заражением инфекционными болезнями. Кровь заготавливают от больных заблаговременно. Реинфузия – обратное переливание крови больного, излившейся во время операции. Используют специальные автоматические устройства для реинфузии крови, которые отсасывают кровь из полости в резервуар с фильтром, затем подают ее в систему для переливания крови с фильтром.

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, при этом одновременно с изъятием плазмы проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитов, свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на деблокировании органов («очищение» печени, селезенки, почек).

Метод переливания цельной крови непосредственно от донора больному без стадии консервации крови назывался прямым. Сегодня данный метод не применяется.

Группы крови.

В эритроцитах людей имеются 2 антигена, называющиеся аглютинагенами, обозначающиеся буквами А и В. В сыворотке крови имеются 2 антитела называющиеся агглютининами, обозначающиеся – α и β. В зависимости от наличия или отсутствия того или иного аглютиногена и агглютинина выявлены 4 основных группы крови:

- первая - О_αβ(I) – аглютиногенов нет, есть агглютинин α и β;

- вторая - А_β (II) – А и β;

- третья - В_α (III) – В и α;

- четвертая – АВ₀ (IV) – А и В, агглютинонов нет.

При встрече одноименных агглютининов и агглютиногенов (α и А, β и В) наступает агглютинация – склеивание эритроцитов. В организме реципиента происходит гемолиз – разрушение эритроцитов. Кровь донора должна быть той же группы, что и кровь реципиента, т.е. не содержать агглютиногена, против которого в сыворотке имеются антитела. Ошибочное переливание иногруппной крови приводит к явлению несовместимости.

Правила проведения гемотрансфузии.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования:

1. Удостовериться в доброкачественности переливаемой среды

Критерии годности трансфузионных сред:

→ Этикетка должна содержать сведения: наименование среды, название учреждения – изготовителя, дату заготовки, срок годности, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, отметку «стерильно».

→ Сосуд должен быть герметичен.

→ Внешний осмотр: среда не должна содержать посторонних включений, сгустков, хлопьев, мути (признаки бактериального заражения среды);. Не должен быть изменен цвет среды (признак гемолиза). При осмотре ЭМ должна быть четкая граница между эритроцитами и остатками плазмы.

2. Перепроверить группу крови реципиента, сверить полученный результат с данными в истории болезни;

3. Перепроверить группу крови донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

4. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

5. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и резус – фактору эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

6. Уточнить у реципиента ФИО, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом ли пациент находится в бессознательном состоянии);

7. Провести биологическую пробу.

8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства РФ об охране граждан» от 22.07.93 № 5487 – 1

Переливание гемотрансфузионных сред производиться медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для в/в введения, имеющих фильтр.

Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис.

Техника гемотрансфузии.

Определение групповой принадлежности крови.

Цель: определение группы крови.

Показания: гемотрансфузия.

Оснащение: стандартные сыворотки двух серий в штативе, цоликлоны анти-А и анти-Б, пипетки, тарелки, физиологический раствор, часы, пластиковый контейнер с гемотрансфузионной средой, пробирка с кровью реципиента, стеклянные палочки.

Определеннее группы крови по системе АВ0 с использованием цоликлонов.

Последовательность действий:

1. На планшет под соответствующими надписями наносят 2 капли цоликлона анти-А и анти-В

2. Рядом помещают по одной капле исследуемой крови (в соотношении кровь:реагент - 1:10)

3. Кровь и реагент смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании планшета в течении 3-х мин.

4. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа.

Оценка результатов:

Примечание: Знаком «+» обозначена агглютинация, знаком «-» - отсутствие агглютинации. При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов добавляют каплю физиологического раствора. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации.

Определеннее группы крови по системе АВ0 с использованием стандартных сывороток.

Последовательность действий:

1. На планшете написать ФИО исследуемого.

2. На планшет под соответствующими надписями наносят 2 капли сывороти в два ряда: сыворотку группы О(I)- слева, сыворотку группы А(II) - в середину, сыворотку группы В(III) – справа.

3. Рядом, стеклянной палочкой, помещают по одной капле исследуемой крови (в соотношении кровь:реагент - 1:10)

4. Кровь и реагент смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании планшета в течении 5-х мин.

5. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа.

Оценка результатов:

Примечание: Знаком «+» обозначена агглютинация, знаком «-» - отсутствие агглютинации. Если исследуемая кровь оказалась АВ(IV), надо провести контрольное исследование со стандартной сывороткой IV группы. При отсутствии агглютинации – группа крови АВ(IV).

Исследование надо проводить при температуре не ниже 15°С и не ниже 25°С; сыворотки должны иметь титр не ниже 1:32. Окраска сывороток: в штатаве 0(I) – бесцветная, А(II) – голубая, В(III) – красная, АВ(IV) – желтая.

Определение резус – принадлежности крови.

Цель: определение резус-фактора крови, установление наследственных свойств организма

Показания: гемотрансфузия.

Оснащение:, цоликлон анти-D Супер, пипетки, тарелки, физиологический раствор, часы, пластиковый контейнер с гемотрансфузионной средой, пробирка с кровью реципиента, стеклянные палочки.

Экспресс метод определения резус-фактора крови на плоскости с помощью цоликлонов анти-D СУПЕР

Т ехника выполнения:

1. На планшет наносят одну каплю реагента (0,1 мл) и одну каплю исследуемой крови (0,02 мл) соотношение кровь-реагент 1:4

2. Смешиваем стеклянной палочкой, планшет покачиваем в руках

3. Наблюдение ведем в течение 3 минут

4. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа.

Оценка результатов:

Наличии агглютинации свидетельствует о резус положительной принадлежности крови; отсутствие агглютинации – о резус отрицательной.

Проба на индивидуальную групповую совместимость.

Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре.

Цель: исключить индивидуальную несовместимость крови донора и реципиента.

Показания: переливание компонентов крови.

Оснащение: пробирки, физ.раствор, пипетки, пакет с гемотрансфузионной средой, пробирка с центрифугированной кровью реципиента, стеклянные палочки.

Последовательность действий:

1. Убедиться в пригодности донорской крови

2. Надеть перчатки, обработать их 70% раствором спирта;

3. Отдельными пипетками на блюдце поместить 2-3 капли сыворотки реципиента и 1 каплю крови донора, в соотношении крови и сыворотки - 1:10, смешать обе капли до гомогенного пятна

4. Блюдце осторожно покачивать в течение 5 минут.

5. При появлении агглютинации добавить 1 каплю (0.05 мл) изотонического раствора хлорида натрия.

6. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа..

Оценка результатов:

1. При наличии агглютинации кровь донора и реципиента несовместима.

2. При отсутствии агглютинации – совместима.

Проба на индивидуальную резус – совместимость.

Экспресс проба на совместимость с применением 33% полиглюкина.

Цель: исключить индивидуальную несовместимость крови донора и реципиента.

Показания: переливание крови и ее компонентов

Оснащение: 33% раствор полиглюкина, пробирка, физ.раствор, пипетки, пробирка с донорской кровью, пробирка с центрифугированной кровью пациента.

Последовательность действий:

1. На дно пробирки наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина.

2. Круговым вращением пробирки ее содержимое размазывают по стенкам, в течение 3 минут.

3. Добавляют 2 мл физиологического раствора и перемешивают путем двукратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

4. Оценивают результаты

5. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа..

Оценка результатов:

1. При наличии агглютинации кровь донора и реципиента несовместима.

2. При отсутствии агглютинации - совместима

Биологическая проба.

Цель: профилактика гемотрансфузионных осложнений.

Показания: проводиться после определения группы крови, резус-фактора и проб на индивидуальную совместимость непосредственно перед гемотрансфузией.

Оснащение: система для переливания компонентов крови с фильтром, перчатки стерильные, антисептик, пакет с гемотрансфузионной средой, лейкопластырь, ножницы, шарики стерильные, подушечка, венозный жгут.

Последовательность действий:

1. Надеть перчатки, обработать их спиртом.

2. Подключить и заправить систему для переливания трансфузионных сред к пластиковому мешку с кровью.

3. Периферическую иглу от системы ввести в вену реципиента, к игле подключить систему с мешком.

4. Трехкратно, с интервалом 3 минуты, переливать по 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл в мин (40-60 капель).

5. В интервалах кровь не переливать, следить за состоянием пациента контролируя у него дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов, зрение, слух, температуру, появление болей.

6. При удовлетворительном состоянии продолжать переливание с заданной скоростью.

7. При ухудшении состояния переливание прекратить и, не вынимая иглы из вены, вызвать врача и оказывать ПМП.

8. Завершение манипуляции: уборка рабочего места. Все изделия дезинфицируются в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа..

Примечание: Биологическая проба у детей проводится трехкратно с интервалом 3 минуты в возрасте: до 2 лет – по 2 мл, до 5 лет – по 5 мл, до 10 лет – по 10 мл, старше 10-15млПеред переливанием контейнер с трансфузионной средой извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течении 30 мин. После гемотрансфузии сосуд хранят в холодильнике в течение 48часов, для выяснения причин возможных осложнений.

Уход за пациентом во время и после трансфузии.

Цель: профилактика, диагностика и ПМП при осложнениях во время и после трансфузии.

Показания: гемотрансфузия.

Оснащение: видео- и кардиомонитор, термометр, фонендоскоп, история болезни больного, журнал гемотрансфузий.

Последовательность действий:

1. Наблюдение ведут клиническое и мониторинговое.

2. При клиническом наблюдении, начиная с биологической пробы, следят за поведением больного, кожными покровами, пульсом, дыханием, зрением, интересуются его субъективными ощущениями. Ежечасно ему измеряют АД, температуру.

3. Периодически проверяют место инъекции, наличие и скорость трансфузии, герметичность системы, количество жидкости во флаконе.

4. Наблюдение продолжают 3 часа после трансфузии, в течение которых больной должен находится в постели. Ежечасно ему измеряют АД, температуру. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе.

5. В случае возникновения осложнений сообщают об этом врачу, оказывают ПМП.

6. На следующий день утром повторяют общий анализ крови, мочи.

7. Результаты наблюдений фиксируют в истории болезни и журнале гемотрансфузий.

Посттрансфузионные реакции и осложнения.

Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином «трансфузионные реакции», могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие – нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию

компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

Посттрансфузионные реакции встречаются в 9.3 – 12.5% гемотрансфузии; осложнения возникают 0.1% случаев. Причинами могут быть: переливание иногруппной крови, при наличии противопоказаний, переливание недоброкачественной крови и др.

Осложнения от переливания компонентов крови могут развиваться как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения: воздушная эмболия; тромбоэмболия легочной артерии; гемотрансфузионный шок; ОПН; анафилактический шок; бактериальный шок), так и спустя большой промежуток времени – несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения: заражение сифилисом; заражение вирусным гепатитом В, С; заражение ВИЧ – инфекцией).

Классификация посттрансфузионных осложнений.

Осложнения механического характера

- острая ССН (перегрузка сердца переливанием излишней массы)

- воздушная эмболия

- тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения иммунного характера

- гемотрансфузионный шок (и его последствие – ОПН)

- анафилактический шок;

Осложнения неиммунного характера

- заражение сифилисом

- заражение вирусным гепатитом В, С;

- заражение ВИЧ – инфекцией.

- бактериальный шок (бактериальное заражение среды).

Объемная перегрузка — результат нарушения методики переливания. Она возникает при введении большого объема крови со слишком высокой скоростью. Быстрое повышение систолического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, появление затрудненного дыхания или отека легких, во время или сразу после переливания, могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленный резким повышение ОЦК вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Быстрое повышение объема крови в циркуляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких и при наличии хронической анемии.

Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных быстро купируют эти явления.

Гемотрансфузионный шок. Время между подозрением на гемолитическое посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом терапевтических мероприятий должно быть, по возможности, коротким, ибо от этого зависит тяжесть последующих проявлений гемолиза. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус.

Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, озноб, одышка, затрудненное дыхание, кратковременное возбуждение, покраснение (побледнение) лица, тошнота, рвота. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония).

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием.

Аллергическими реакциями осложняется 1—3% гемотрансфузий, анафилактический шок встречается реже.

Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием компонентов крови, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров компонентов крови (через 1—45 мин после начала переливания, иногда — через 2—3 ч. Как правило, чем раньше начинается реакция, тем она тяжелее) и отсутствие повешения температуры тела. В дальнейшем могут наблюдаться такие симптомы: крапивница, зуд (сначала — ладоней и стоп), гиперемия лица и туловища, озноб, лихорадка, одышка, удушье, страх смерти; изредка — нарушения ритма сердца и остановка кровообращения, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания, непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденции к гипотонии.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, в/в инфузию раствора Рингера (физ. раствора), назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона в/в.

Аллергические реакции возникают примерно у половины больных, имеющих в анамнезе бронхиальную астму или другие аллергические заболевания.

ПМП при гемотрансфузионных осложнениях иммунного характера.

При первых признаках нежелательных реакций переливание останавливают, пережимая трубку зажимом, и определяют характер реакции. Необходимо немедленно сообщить о случившемся врачу. При оказании ПМП мед.сестра действует под руководством врача в зависимости от состояния больного.

При проявлении симптомов осложнений иммунного характера необходимо дифференцировать гемотрансфузионный шок с анафилактическим. Для этого проводят пробу Бакстера: в сухую чистую пробирку забирают 3-5 мл крови реципиента, пробирку центрифугируют и смотрят на цвет сыворотки – наличие светло-золотистого цвета свидетельствует об отсутствии острого гемолиза (при его развитии сыворотка приобретает розовый цвет).

Лечебные мероприятия проводят в следующем порядке:

- Для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции вводят солевые растворы (р-р Рингера – Локка) и коллоиды (оптимально - альбумин), для коррекции ДВС – плазму свежезамороженную.

- Проводят инъекции сердечно-сосудистых, спазмолитических и антигистаминных средств (кордиамин по 2 мл, коргликон 1 мл 0,06% раствора, димедрол 2-3 мл 1% р-ра, 1 мл 2% р-ра супрастина) и глюкокортикостероидов (в/в 100 – 150 мг преднизолона).

- Для стимуляции диуреза вводят в/в или в/м диуретики (лазикс, фуросемид).

Бактериальный шок. Основной причиной вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо прекратить переливание.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, тщательном соблюдении правил асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.

Заболевания, передающиеся при гемотрансфузии.

Вирусные гепатиты. Частота заражения зависит от источника донорской крови, используемого компонента крови, количества вводимых доз. При переливании крови гепатитом заражается 4—18% всех реципиентов.

Самые эффективные способы профилактики: строго избирательное назначение переливания крови и ее компонентов, проверка доноров на носительство вирусов гепатитов B и C, более широкое применение аутогемотрансфузии и других видов обратного переливания крови. Разрабатываются методы инактивации вирусов в компонентах и препаратах крови.

Существуют три вакцины против гепатита B: инактивированная вакцина Гепатавакс B, получаемая из плазмы, и рекомбинантные вакцины Рекомбивакс HB и Энджерикс-B. Препараты безопасны, их эффективность — 95%. Вакцинация показана всему медицинскому персоналу, а также лицам из групп риска, в том числе гомосексуалистам и инъекционным наркоманам.

СПИД. После открытия ВИЧ в 1982 г. изменились правила работы службы крови. Сейчас вся донорская кровь проверяется на наличие антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа. Хотя метод обладает 99% чувствительностью, он не позволяет обнаруживать сам вирус. Поэтому в инкубационный период заболевания инфицированных доноров выявить ВИЧ нельзя.

Цитомегаловирусотносится к семейству герпесвирусов. При переливании крови передается чаще других вирусов. Цитомегаловирусная инфекция обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной инфекционного мононуклеоза. Для больных со сниженным иммунитетом цитомегаловирус представляет серьезную опасность; в этих случаях перед переливанием крови следует убедиться, что она не содержит цитомегаловирус.

Малярия — одно из самых распространенных паразитарных заболеваний, хотя встречается редко. Частота заражения малярией при переливании крови — 25 случаев на 1 млн доз крови. Симптомы заболевания — лихорадка и озноб. Перед взятием крови обязательно собирают «дорожный анамнез» донора. У доноров, побывавших в эндемичной по малярии местности, кровь берут не ранее чем через 6 мес после возвращения.

Кровезаменители

Кровезаменители (гемокорректоры) — средства, применяемые с лечебной целью для восполнения отдельных составных частей плазмы крови (воду, соль, аминокислоты). Разработаны на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей.

Термин «кровезаменители» не совсем отражает свое название, поскольку эти жидкости не обладают способностью выполнить одну из главных функций крови – перенос кислорода. Поэтому такие жидкости правильнее называть «гемокорректорами».

Все гемокорректоры должны отвечать следующим требованиям:

- быть безвредными для организма;

- полностью выводиться или расщепляться и усваиваться организмом;

- не обладать токсичностью и пирогенностью;

- быть стерильными и стабильными в процессе хранения в сроки, определяемые документацией;

- при повторных введениях не вызывать сенсибилизацию организма.

К каждой группе кровезаменителей предъявляют также специальные требования. Так, гемодинамические кровезаменители должны достаточно длительное время задерживаться в кровяном русле и поддерживать кровяное давление, а поэтому обладать сравнительно высокой молекулярной массой (от 30000 и более). Дезинтоксикационные кровезаменители должны иметь низкую молекулярную массу (от 6000 до 15000), что способствует быстрому их выведению из организма вместе со связанными токсическими веществами. Обязательным требованием к кровезаменителям для парентерального питания является их усвоение и участие в синтезе белка.

Правила переливания кровезаменителей (гемокорректоров).

1. Гемокорректоры переливаются из емкости в которой заготовлены.

2. Вскрытием флакона считается прокол пробки (полностью пробка не удаляется!)

3. Вскрытый (проколотый) флакон дальнейшему хранению не подлежит.

4. Раствор гемокорректора перед применением должен пройти макроскопическое исследование: раствор должен быть прозрачен, не должно быть хлопьев, взвеси, мути, изменений цвета. Наличие изъяна является причиной отказа от применения данного флакона!

5. Этикетка должна содержать сведения: наименование среды, название учреждения – изготовителя, дату заготовки, срок годности, серию, регистрационный номер, отметку «стерильно».

6. Использовать только растворы в неповрежденных емкостях! Никакие следы нарушения целостности недопустимы, при их наличии кровезаменитель непригоден для переливания.

7. Использование растворов по истечению сроков годности не разрешается!

В зависимости от направленности действия кровезаменители подразделяют на следующие группы:

- гемодинамические (противошоковые),

- дезинтоксикационные,

- для парентерального питания,

- регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители – группа гемокорректоров, включающая декстраны и ГЭК (гидроксиэтилкрахмалы), применяемая для восполнения объема плазмы крови при гиповолемическом шоке в связи с ожогами, травмами, операциями, интоксикациями. Увеличивают ОЦК за счет тканевой жидкости. Способы применения: продолжительное внутривенное вливание с помощью системы капельного вливания после биологической пробы.

Полиглюкин. Коллоидный раствор (6%) полимера глюкозы - декстрана в изотоническом растворе NaCl (молекулярная масса 60 000). Бесцветная или слегка желтоватая жидкость.

Хранение: в сухом месте при температуре +10…+20⁰ С.

Реополиглюкин. Коллоидный раствор (10%) полимера глюкозы - декстрана в изотоническом растворе NaCl. Хранение: в сухом месте при температуре +10…+20⁰ С.

Рефортан, Стабизол, Волювен – современные плазмозаменители для внутривенных вливаний на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Молекулярная масса не менее 140 000.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия разработаны на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП) — синтетического полимера, инертного для организма и не расщепляющегося ферментными системами. ПВП связывает токсические вещества различной структуры и вместе с ними выводится из организма почками. Чем ниже его молекулярная масса, тем быстрее он выводится (в основном в течение 4—6 ч). Показания к применению ПВП: токсические формы желудочно-кишечных заболеваний, ожоговая и лучевая болезни в фазе интоксикации, перитонит и непроходимость кишечника, сепсис, заболевания печени (гепатит), гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция и токсемия новорожденных, ряд других заболеваний, сопровождающихся токсикозом. К препаратам на основе ПВП относят гемодез (молекулярная масса 12600 ± 2700). Прозрачная желтоватая жидкость.Хранение: в сухом месте при температуре 0 - 20⁰С до 5 лет. На сегодняшний день снят с производства.

Гемокорректоры для парентерального питания применяют для устранения белковой недостаточности при невозможности энтерального питания, в послеоперационном периоде, при травмах, кишечной непроходимости, массивной кровопотере, гнойно-септических состояниях, ожоговой болезни, инфекционных болезнях, злокачественных новообразованиях и при других заболеваниях, сопровождающихся белковой недостаточностью. Способы применения: продолжительное внутривенное вливание с помощью капельницы после биологической пробы.

В качестве препаратов для парентерального питания используют:

1. Белковые препараты – растворы аминокислот: инфезол, полиамин, гепасол, аминостерил и др.

2. Жировые эмульсии: липофундин, интралипид и др.

3. Углеводистые препараты – глюкоза (10-20-40%).

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия применяют при шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, когда происходит переход воды из межклеточных пространств в кровяное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые гемокорректоры быстро покидают кровяное русло. Поэтому целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови. Способы применения: продолжительное внутривенное вливание с помощью капельницы после биологической пробы.

1. Раствор Рингера – Локка. Водный раствор содержащий NaCl, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид и калия хлорида, глюкозу. Бесцветная прозрачная солоновато – горьковато – сладковатая жидкость.

Применение: внутривенно

2. Электролитные коктейли:

Лактосоль – водный раствор содержащий Na⁺, K⁺, Ca⁺, Mg⁺, Cl^-, лактат.

Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ.

ПРИЛОЖЕНИЕ

- Перечень алгоритмов манипуляционной техники;

- Алгоритмы манипуляционной техники.

- Иллюстрированный материал по теме.

- Тестовые задания для контроля знаний.

- Ситуационные задачи по теме.

ПЕРЕЧЕНЬ АЛГОРИТМОВ МАНИПУЛЯЦИОННОЙ ТЕХНИКИ.

1. Техника определения группы крови, используя:

- стандартные сыворотки

- цоликлоны

2. Техника определения резус – фактора.

3. Проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВ0.

4. Проведение пробы на индивидуальную резус – совместимость.

5. Проведение биологической пробы при гемотрансфузии.

6. Осуществление ухода за пациентом во время и после гемотрансфузии.

7. Надевание стерильных перчаток.

8. Обработка инструментов и изделий мед. назначения после использования

9. Составление набора инструментов для венесекции.

10. Составление набора инструментов для катетеризации подключичной вены.

11. Техника инфузии через подключичный катетер.

12.. Техника выполнения внутривенной инфузии.

13. Определение частоты капельного введения жидкости.

14. Техника забора крови из вены.

15. Техника забора крови из пальца.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2147 | Нарушение авторских прав