АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Н Е Ф Р ОТ И Ч Е С К И Й С И Н Д Р ОМ

Заболевание почек, характеризующееся протеинурией и отеками, впервые было описано F. Brighon в 1836 г. В дальнейшем, особенно в последние десятилетия, взгляды на происхождение этой формы поражения почек неоднократно менялись. Вначале доминировали об особом, дистрофическом нарушении- липоидной дистрофии канальцевого эпителия. По предложению F. Munk (1913) это заболевание назвали липоидным нефрозом. F. Volgard Th. Farr (1914) в свою известную классификацию почечных болезней внесли истинный липоидный нефроз как самостоятельное дистрофическое поражение почек, отличиями которого являются протеинурия, гиперлипидемия и липидурия, отеки, липоидная дегенерация канальцевого эпителия. Постепенно представления о нозологической самостоятельности рассматриваемого симптомокомплекса и его дистрофической природе изменились, и массивную протемнурию с отеками считали признаком особой формы гломерулонефрита. E. Bell (1929) клинические проявления липоидного нефроза, обусловленные первичным поражением клубочком, повреждением клубочковых мембран, выделил в особую форму гломерулонефрита, названную им мембранозным. В современной нефрологии общепризнан термин «нефротический синдром». Он введен в номенклатуру болезней ВОЗ. Термин «липоидный нефроз» сохраняет свое значение лишь в детской нефрологии для обозначения случаев нефротического синдрома, который возникает как бы беспричинно, первично. Это так называемый первичный, идиопатический, или генуинный, липоидный нефроз; у взрослых встречается редко. Возникает преимущественно у детей младшего возраста и в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами.

Нефротический синдром встречается примерно у 20-30% больных с различными заболеваниями почек. Наиболее часто болеют дети в возрасте 205 лет, у взрослых он чаще выявляется в возрасте 20-40 лет.

По происхождению различают первичный и вторичный нефропатический синдром. Первичный нефротический синдром является следствием первичных заболеваний почек, среди которых на первом месте стоит гломерулонефрит как самостоятельное заболевание почек в его различных морфологических вариантах. При этом гломерулонефрит составляет 70-80 % всех случаев нефротического синдрома. Вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Нефротический синдром развивается у 2,5-3,5 % больных хроническим пиелонефритом.

Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома. Об этом свидетельствуют факты возможности получения нефротического синдрома у здоровых животных после введения им нефротической сыворотки, а также развитие его у людей с повышенной чувствительностью к некоторым лекарственным препаратам и к пыльце растений. Часто нефротический синдром развивается у лиц с заболеваниями аутоиммунного характера. Осаждается на базальных мембранах клубочковых капилляров либо образуясь непосредственно на них, иммунные комплексы вызывают повреждение базальных мембран, нарушают их структуру и повышают проницаемость. Степень повреждения структуры почек зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности воздействия. Помимо этого, иммунные комплексы активизируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением лизосомальных ферментов, образованием гистамина, серотонина, что не только повышает проницаемость мембран, но и нарушает микроциркуляцию в клубочковых капиллярах, изменяет процессы фибринолиза с развитием внутрисосудистой коагуляции.

При нефротическом синдроме почки увеличены в размерах, поверхность их гладкая, ровная. На разрезе хорошо различается корковое и мозговое вещество. Корковое вещество почки обычно бледно-серого цвета (большая белая почка), а мозговое - красноватого. Гистологическая картина отражает изменения, свойственные не только нефротическому синдрому, но и основному заболеванию, которое явилось его причиной. Для нефротического синдрома характерны такие морфологические изменения клубочков, как нарушение подоцитов и базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут встречаться изолированно либо сочетаться. Наиболее ранние изменения такого характера выявляются при электронно- микроскопическом исследовании.

Исходя из вышеизложенного, приводим перечень заболеваний, при которых возможно развитие нефротического синдрома:

I. Гломерулонефрит с минимальными изменениями(болезнь потоцитов, гломерулонефрит мембранозный, мембранопролиферативный, пролиферативный или мезангиопролиферативный); острый, подострый, хронический. Наследственная форма гломерулонефрита (синдром Альпорта).

II. Метаболические нарушения:

диабетический гломерулосклероз (диффузный и узелковый);

амилоидоз;

диспротеинемия при миеломной болезни;

микседема.

III. Коллагенозы:

системная красная волчанка;

узелковый периартериит;

синдром Гудпасчера;

дерматомиозит;

болезнь Такаясу.

IV. Злокачественные опухоли:

лимфогранулематоз;

лимфолейкоз;

другие злокачественные опухоли.

V. Гемодинамические нарушения:

тромбоз почечных вен, нижней половой вены, легочных артерий, слипчивый перикардит, хроническая недостаточность кровообращения.

VI. Нефротоксины:

ртутные мочегонные, висмут, золото, ртуть.

VII. Аллергены и лекарства:

пыльца растений, пчелиный, змеиный яды, пробенецид, пеницилламид, вакцины и сыворотки.

VIII. Инфекционные заболевания:

тиф, малярия, сифилис, туберкулез, септический эндокардит, опоясывающий лишай.

IX. Другие причины:

трансплантация органов и тканей, беременность.

Клиническая картина. Нефротический синдром проявляется всегда однотипно, независимо от причины, вызывающей его. Для него характерны: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия и отеки. Ведущим симптомом является протеинурия: от 3-3,5 до 10-15 г в сутки, а иногда и более. До 90 % экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. Массивная протеинурия является одной из главных причин гипо- и диспротеинемии. Гипопротеинемия может быть различной степени: от 60 до 50-40 и даже 30-25 г/л. Характерно уменьшение содержания гамма- глобулинов (за исключением случаев нефротического синдрома при амилоидозе, системной красной волчанке). Гиперлипидемия обусловлена главным образом увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей степени - фосфолипидов. Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно- белый (хилезный) цвет. Гиперхолистеринемия может доходить до 36,4 ммоль/л, однако чаще носит умеренный характер.

Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и выражены в различной степени.

Субъективными признаками заболевания являются жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту. Больные малоподвижны, иногда адинамичны, бледны. Температура тела либо нормальная, либо снижена, кожа на ощупь холодная, сухая. Границы сердца в пределах нормы, но при наличии транссудата в полости перикарда смещаются во все стороны. Частота сердечных сокращений и пульс замедленны, может развиваться аритмия. Тоны сердца приглушены, а при гидроперикарде - глухие. Артериальное давление чаще нормальное, но может быть и понижено. На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии, низкий вольтаж зубцов.

В легких при больших отеках определяются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и нередко влажные мелкопузырчатые хрипы.

Язык часто обложен, живот увеличен, иногда увеличена печень. У ряда больных нефротический синдром сопровождается диареей с потерей большого количества белка (протеиндиарея), что связано, по мнению Г.П. Шульцева (1975), с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника.

Снижение функции щитовидной железы у больных с нефротическим синдромом приводит к снижению основного обмена веществ.

Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко 400-600 мл. При этом относительная плотность мочи иногда повышается до 1030-1040 за счет высокой концентрации белка. В моче также выявляются цилиндры преимущественно гиалиновые, но могут быть зернистые и восковидные). Гематурия часто не характерна, может отмечаться микрогематурия.

В анализе крови выявляется значительное увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч). Лейкоциторная формула редко изменяется (только на фоне лечения кортикостероидами). Отмечается анемия. Для нефротического синдрома характерна повышенная коагуляция крови.

Выраженность нефротического синдрома и его течение могут варьировать. Различают три варианта течения заболевания (Л.Р. Полянцева, 1983): эпизодическое, персистирующее и прогрессирующее (или хронической почечной недостаточности.

Течение нефротического синдрома нередко сопровождается развитие осложнений, которые обусловлены как самим заболеванием, так и лекарственными препаратами, применяемыми для его лечения. К осложнениям относятся различные инфекции (пневмония, плеврит, часто осумкованный, перитонит, фурункулез, рожистое воспаление), реже возникают периферический флеботромбоз, тромбоэмболия, инфаркт почки, инсульт и тромбоз мозговых артерий.

Лечение. Все больные с нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации в специализированное нефрологическое отделение. Независимо от причины возникновения нефротического синдрома всем больным назначают постельный режим, диету с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (мочегонные, антигистаминные, препараты кальция, аскорбиновую кислоту, рутин, при необходимости сердечные препараты, антибиотики). В связи с аутоиммунным генезом нефротического синдрома в настоящее время для его лечения широко используют иммунодепрессивную терапию - глюкокортикостероиды (преднизолон и его аналоги), цитостатические препараты (имуран, азатиоприн, лейкеран, циклофосфамид и др.), антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, омефин и др.) действия.

В соответствии с противовоспалительным действием преднизолона и в сравнении с ним рассчитывают дозировку других стероидных гормонов. Так, 5 мг преднизолона адекватны 4 мг триамцинолона, 0,75 мг декмаметазона, 25 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона. Существуют различные дозировки преднизолона или аналогичных препаратов. Но обычно преднизолон назначают в дозе от 40 до 100 мг на протяжении 2-6 мес., повторяя такие курсы при рецидивах нефротического синдрома. В неотложных случаях преднизолон вводят капельно по 1000 мг в течении 5-7 дней при подостром экстракапиллярном гломерулонефрите с нефротическим синдромом, после этого переходят на обычные дозировки препарата.

Среди большого количества иммунодепрессантных, противоопухолевых средств избирательно используются циклофосфан и азатиоприн в силу их меньшей токсичности и лучшей переносимости. Циклофосфан назначают из расчета 1,5 - 2 мг/кг, то есть около 100-150 мг в сутки, ежедневно внутримышечно. Курс лечения циклофосфаном под контролем лейкоцитарной формулы длится до 2 мес.

Азатиоприн назначают в дозе 50 - 150 мг в сутки, ежедневно внутримышечно. Курс лечения циклофосфаном под контролем лейкоцитарной формулы длится до 2 мес.

Гепарин обычно назначают в умеренных дозах - по 15000-30000 ЕД в сутки. Эту дозу равномерно распределяют на 3-4 приема. Курс лечения 1,5 - 2 мес.

Таким образом, кортикостероиды и иммунодепрессанты способствуют подавлению патологических иммунологических реакций, воздействуя различным путем на иммунокомпетентные клетки, а кортикостероиды, кроме того, - на внеклеточные элементы воспаления, снижая интенсивность воспаления клубочка; гепарин способствует улучшению микроциркуляции. Сочетание этих препаратов дает быстрый эффект у 50-65 % больных с нефротическим синдромом (Н.Е. Савченко и соавт.,1977).

Однако следует помнить о том, что у больных системной красной волчанкой с нефротическим синдромом кортикостероиды являются предметом выбора, а у больных амилоидозом почек и диабетическим гломерулосклерозом с нефротическим синдромом - кортикостероиды и иммунодепресанты противопоказаны.

Во всех случаях нефротического синдрома проводят лечение основного заболевания. Значительные гипоальбуминемия и гипопротеинемия служат показанием к парентеральному введению белковых препаратов - раствора альбумина, плазмы крови. Задержка жидкости и массивные отеки являются показанием к назначению мочегонных средств. Следует применять быстро и интенсивно действующие препараты фуросемид и урегит. Обычную лечебную дозу фуросемида 40-120 мг в случае необходимости повышают до 200-400 мг. Применяют и более высокие дозы - до 1-2 г, к которым можно прибегнуть однократно у больных с массивными отеками, при полной неэффективности обычных или повышенных лечебных доз. Необходимо помнить, что при систематическом введении даже обычных доз фуросемида могут наблюдаться гипохлоремический алкалоз, гипонатриемия, гипокалиемия, увеличение азотемии, поэтому необходим тщательный контроль за электролитным и кислотно-основным состоянием.

Поскольку у больных с нефротическим синдромом часто повышена секреция альдостерона, им показаны спиронолактоновые антагонисты альдостерона. Чаще применяют спиронолактон по 75-300 мг в сутки. Удаление жидкости из организма может привести к дегидратации внеклеточного сектора. Поэтому необходим контроль электролитного баланса и восполнение (\избирательное и адекватное) потерянных электролитов.

Следует помнить, что больным с нефротическим синдромом, протекающим со снижением функции почек, на фоне стойкой гипопротеинемии, потери транспортных белков, необходимо с особой осторожностью назначать любые медикаментозные средства и особенно антибиотики, сердечные гликозиды, антикоагулянты непрямого действия.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 396 | Нарушение авторских прав