АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронической почечной недостаточности

Основной задачей лечения при ХПН является поддержание го-

меостаза и замедление прогрессирования поражения почек,улуч-

шение субьективного состояния больного.

Лечение должно быть направлено на предупреждение или кор-

рекцию водно-электролитных нарушений,коррекцию артериальной

гипертонии,уменьшение образования продуктов белкового обме-

на.У больных с КФ,составляющей от 35 до 10мл/мин,это обычно

достигается консервативными методами,при более выраженных

нарушенияхфункции почекприходится прибегать к гемодиали-

зу,перитонеальному диализу,трансплантации почек.

Консервативное лечение ХПН предусматривает:

1.Адекватный прием жидкости.

2.Контроль за введением электролитов - натрия и калия.

3.Уменьшение образования и задержки конечных продуктов

белкового обмена.

4.Гипотензивную терапию.

5.Лечение анемии.

6.Лечение уремической остеодистрофии.

7.Коррекцию ацидоза.

8.Лечение инфекционных осложнений.

Контроль за введением жидкости и электролитов должен быть в

первую очередь направлен на разрыв порочного круга.

Если содержание креатина в плазме крови превышает 354

мкмоль/л (4 мг %),но не достигает 1326 мкмоль/л (15мг%),или

величина КФ составляет 40 мл/мин и,соответственно,не ниже 10

мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкос-

ти,которое поддерживает диурез 2-3 л в сутки.Такой водный

режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в тоже

время выделиться адекватному кол-ву жидкости вследствии ос-

мотического диуреза.При развитии у больного олигурии или

анурии необходимо введение больших доз фуросемида (до 4

г/сут.).Опасность гипергидратации особенно велика у больных

находящихся на лечении хроническим гемодиализом,так как эти

больные практически не продуцируют мочу,прием большого коли-

чества жидкости легко приводит к гипергидратации,требующей

внеочередного сеанса гемодиализа.

Прием натрия больным с ХПН без отечного синдрома и гиперто-

нии не следует ограничивать.

При умеренной гиперкалиемии (6-6,5 ммоль/л)необходимо огра-

ничить в диете продукты,содержащие большое количество ка-

лия,избегать назначение калийзадерживающих диуретиков;пока-

зано использование ионообменных смол.

При гиперкалиемии,составляющей 6,5-7 ммоль/л,можно ввести

внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина.Выра-

женная гиперкалиемия (выше 7 ммоль/л)требует немедленных те-

рапевтических мероприятий,направленных на снижение концен-

трации калия в крови,так как имеется риск развития осложне-

ний со стороны сердца (нарушение ритма,асистолия).Показано

введение тех же средств с 20-30 мл 10% раствора глюконата

кальция или 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Эффективность перечисленных методов терапии одинаково и все

они снижают уровень калия в сыворотке крови лишь на корот-

кий срок.Введение гидрокарбоната натрия особенно показано

при метаболическом ацидозе и не рекомендуется в случаях,ког-

да противопоказано введение натрия.Борьба с ацитозом сни-

жает гиперкалиемию.

На ранних стадиях ХПН при уровне кератина в крови до 450

мкмоль/л (КФ около 40 мл/мин) можно рекомендавать ограниче-

ние белка - до 0,8 - 1 г/кг массы тела больного,т.е. 50 - 60

г в день.При этом 40 г должен составлять белок животного

происхождения, как наиболее полноценный по содержанию неза-

менимых аминокислот.Этой диеты легко придерживаться даже в

амбулаторных условиях.При уровне креатинина от 450 до 720

мкмоль/л (КФ около 20-30 мл/мин)белок ограничивают до 40

г(0,5-0,6 г /кг массы тела).

Гипотензивная терапия при ХПН направлена на предотвроще-

ние прогрессирования почечной недостаточности.

Она включает:

1. Нерезкое органичения натрия.

2. Назаначение натрийуретивов-лучше вмего фуросимида 2 раза

в день;при уровне креатинина до 265 мкмоль/л (3мг%)можно

применять и гипотиазит,при более высоком содержании креати-

нина препорат не эффективен,к тому же увеличивает опасность

гиперурикемии.

3. Прменение метилдопы (повышает также КФ).Менее показан

геметом.

4. В-Блакаторы (абзидан,анаприлин,индерал).ПРотивопоказаны

при тяжелой почечной недостаточности(КФ менее 30мл/мин).Осо-

бенно показаны больным,находящимся на гемодиализе с некон-

тралируемой (высоко рениновой)гипертонией.

5. Гидралозин особенно показан при ХПН, так как повышает КФ

и почечный кровопоток.Не рекомендуется калий сберегающие

диуритики, гуанетидент.Лечение анемии при ХПН проводится пу-

тем борьбы с кровопотерями,назаначение препаратов железа,фо-

лиевой кислоты,андрогенов,аминокислот,гемотрансфузии.

Андрогены широко применяют для лечения анемии при ХПН в

связи с тем,что они активируют эритропоэтин.Применяют их в

болдьших дозах.Тестостерона пропионат вводят внутри мышечно

по 400-600мг 5% раствора один раз в неделю.Сустанон,тесте-

нат 910%раствор) вводят внутримышечно 100-150мг 2-3 раза в

неделю.Менее эфективен метил тестостерон,применяемый внутрь

в таблетках по 0,005 г.Аналогичное действие оказывает прос-

тагландины и арахидоновая кислота.Из амино кислот применяют

гистидин.

Лечение ацидоза.

Ацидоз обычно не дает выраженных клинических симпто-

мов.Основная причина, почему необходима его коррекция,- это

возможность развития костных изменений при постоянной за-

держке водородных ионов;кроме того,ацидоз способствует раз-

витию гиперкалиемии.При умеренном ацидозе ограничение белка

приводит к уменьшению ацедоза.Для коррекции ацедоза приме-

няют гидрокарбонат натрия по 3-9 г в день,в острых ситуа-

циях внутривенно по 300 -500 мг 3-5 % раствора (вводить мед-

ленно).Менее эффективен карбонат кальция (по 2 г 4-6 раза в

день),который назначают при необходимости ограничить натрий,

а так же при выраженной гипокальцеиемии.Прием больших доз

карбоната кальция может вызвать запоры.

Лечение инфекционных осложнений. У больных с уремией в

связи со значительным угнетением имунитета часты инфекцион-

ные осложнения приводящие к резкому снижению функции почек и

требующие антибактериальной терапии.

При проведении антибактериальной терапии следует помнить, о

нефратоксичности ряда антибактериальных препаратов и изменений фармакодинамики препаратов в результате нарушения функции почек.

Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды и цефа-

лоспорины. Не являются нефротоксичными следующие антибиоти-

ки:левомицетин,макролиды,оксацилин,метициллин.Эти антибиоти-

ки могут применяться в обычных дозах.Доза левомицетина не

уменьшается.

Лечение уремической остеодистрофии должно быть направлено на:

1.Поддержание кальция и фосфара на уровнях,близких к нормальным;

2.Подавление гиперактивности паращитовидных желез.

3.Лечение ренальной остеодистрофии и метастатической кальцинации.

Для нормализации уровня фосфора и кальция следует:

1.Уменьшение потребления фосфора

2.Назначить препараты,уменьшающие всасывание фосфора в ки-

шечнике,- в первую очередь гидроокись аллюми ния, которая

образует с фосфаром нерастворимые соединения, не всасываю-

щиеся в кишечнике, гидроокись аллюминия входит в состав

альмагеля, который применяют внутрь по 10 мл 3-4 раза в

день.При лечении гидроокисью аллюминия могут развиваться за-

поры, иногда мышечная слабость транзиторная

гиперкальциемия.У больных,находящихся на гемодиализе,прием

гидрокиси алюминия может способствовать развитию алюминивой

деменции.

Хронический гемодиализ - метод,с помощью которого прово-

дится внепочечное ощищение крови больных с терминальной по-

чечной недостаточностью.Метод основан на диффузии из крови

через полупроницаемую мембрану мочевины,креатинина,мочевой

кислоты и других веществ,задерживающих в крови при уремии.

Адекватное лечение гемодиализом позволяет ликвидировать у

больных диспепсию, кожный зуд,перикардит,энцефалопатию, ги-

пертонию,предупредить прогрессирование анемии.В тоже время

при лечении гемодиализом развивается ряд осложнений,являю-

щихся как признаками пролонгированной уремии, так и соб-

ственно осложнениями метода.Это поражение костей, сердеч-

но-сосудистые осложнения, диализная деменция, связанная,

как полагают, с отложением аллюминия в головном мозге, ин-

фекции и особенно сывороточный гепатит, остающийся серьез-

ной проблемой для многих центров гемодиализа.Заболеваемость

сывороточным гепатитом среди больных,находящихся на гемодиа-

лизе,составляет 6-9 %,летальность до 2%.

Показаниями к проведению гемодиализа обычно служат падение

КФ ниже 5 мл/мин, стабильное снижение суточного диуреза ни-

же 700 мл,повышение уровня кереатинина в сыворотке крови до

1100-1300 мкмоль/л, однако в каждом конкретном случае опре-

деляющими являются не отдельные биохимические показатели, а

клиническая картина в целом.Симптомы начинающегося перикар-

дита, энцефалопатии и нейропатии - абсолютные показания к

началу лечения.

К другим методам лечения больных с терминальной почечной

недостаточностью относятся перитонеальный диалез и тран-

сплантация почки.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав