 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Опухоли почек,мочевого пузыря, ДГПЖ; рак пердстательной железы
I. ОПУХОЛИ ПОЧЕК. ----------------- За последние годы опухоли почек встречаются чаще,чем это отличалось раньше,что следует обьяснить значительным улучшением диагностики. Среди всех больных с опухолью почек доброкачественные новообразование встречается в 6%,злокачественные-в 94%.Почечные раки состовляют от 1,9% до 2,4% всех раковых новообразований вообще. С клинической точки зрения опухоли почек можно разделить на три большие группы в зависимости от места их происхождения: а)опухоли паренхимы б)опухоли полости почек(чашечки и лоханка) в)опухоли оболочек почек Кроме того, на добро - и злокачественные. -------------------------------------------------------------------¦ Опухоли ¦ Доброкачественные ¦ Злокачественные ¦ --------+----------------------------------+-----------------------¦ ¦ ¦ ¦ паренхи¦Эпителиальные опухоли: аденома ¦гипернефрондный рак ¦ мы ¦ ¦(опух.Гравица);Вильмса;¦ почки ¦Опухоли мезенхимного происхождения¦саркома. ¦ ¦миксомы,липомы,гемангиомы ¦первичные карциномы ¦ ¦ ¦почки,саркома ¦ --------+----------------------------------+-----------------------¦ чашечек¦ папиломы, антомы ¦ папилярный рак ¦ и ¦ ¦ карциномы ¦ лоханки ¦ ¦ ¦ --------+----------------------------------+-----------------------¦ оболочек¦ фибромы, липомы ¦ саркомы, фибросаркомы¦ почки ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------------------------+ Классификация по Т N М, где Т(tumor) - cтадия первичной опухоли. N - регионарные л/узымы М - отдаление метостазы.
II. ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ. -------------------- Аденома - доброкачественная,обычно малых размеров,редко достигает больших размеров.У - в 3 раза чаще,чем у. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ: 1. [1] Гипернефроидный рак (опухоль Гравица) составляет 9/10 всех злока- чественных опухолей почки. Может занимать часть почечной паренхимы,полюс ее или центральную часть.Опухоль локализуется в в/3 почки в 39%;в с/3-в6%; в н/3-в 32%. Гипернефроидный рак - образование сферической,куполообразной формы, умеренно мягкой консистенции.На разрезе опухоль имеет пестрый рисунок желтовато-коричневого,местами красного цвета.Опухоли больших размеров содержат некротические и геморратические очаги. Прорастание опухоли почки в лоханку встречается более,чем в 50% случаев. Особая склонность к врастанию в почечную вену и нижнюю полую вену. В результате прорастания и сдавления больших сосудов почки опухолью возникает нарушение венозного оттока,вследствии чего наблюдается большое расширение вен околопочечной клетчатки. Гипернефроидная опухоль может содержать очаги некроза,кальцификации, старые и свежие кровоизлияния. 2. [1] Экстраренальный гипернефроидный рак В забрюшинном пространстве, по соседству с почкой, развивается опухоль. Обычно располагается впереди почки.Почка сдавливается опухолью, но прорас- тания ее капсулы не наблюдается.Опухоль имеет капсулу:в веществе опухоли некроды и к/излияния. 3. [1] Непернефроидный рак. К этой группе относятся: а)аденокарцинома б)альвеолярный рак в)скирр а): опухоль содержит трубчатые образования,выстланные однослойным эпителием. б): опухоль имеет ячеистое строение,ячейки заполнены мелкими,беспо- рядочно расположенными опухолевыми клетками.Капсула опухоли выражена слабо.Очень редко дают метостазы в костную систему и в то же время отличаются большой злокачественностью. в): опухоль плотной консистенции,серого цвета,пронизана белыми тяжами. 4. [1] Саркома. Истинные саркомы почечной паренхимы очень редки.Они могут быть кругло- клеточные,веретенообразные и смешанные.Смешанные саркомы крайне злокачественны.Редко метостазируют. 5. [1]Смешанная опухоль(опухоль Вильмса).- заболевание детей. Располагается как в центре,так и на полюсах,занимает преимущественно корковое вещесиво.Имеет круглую форму и окружена псевдокапсулой.Размеры значительны и большой вес.На разрезе - пестрый вид,напоминает тератому с неравномерными твердыми и желатиноподобными кистозными и геморрагическими участками. Опухоль Вильмса иногда встречается и у взрослых. Для детей раннего возраста характерны смешанные опухоли. Почка является органом,в котором сравнительно часто возникают метостазы. Вообще опухоли,способные давать распространенные метостазы,часто сопровож даются метастазированием и в почки.Среди таких опухолей следует назвать бронгогенные раки,злокачественные меланомы,рак молочной железы,печени, опухоли надпочечника,легких,щитовидной железы.
II. ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА. Встречаются реже,чем опухоли паренхимы.Среди новообразований папилломы встречаются в 30%,папиллярный рак - в 45% плоскоклеточный, эпидермоидный рак в 24%.Остальные виды опухолей являются большой редкостью. 1. [1] Папилломы - ворсинчатые опухоли,не прорастающие стенку лоханки и ее чашечек. 2. [1]Папиллярный рак отличается от папилломы меньшими и короткими ворси- нками и более широким основанием.Часто прорастает все слои лоханки,вслед- ствии чего последняя становится плотной.Папиллярные новообразования поче- чной лоханки обычно имеют связь с подобными образованиями в мочеточнике и в мочевом пузыре (до 50%). Для папиллярных опухолей характерно метастази- рование их в нижележащие мочевые пути.Такое МТS - не происходит по межтка- невым щелям подслизистого слоя мочеточника,а также путем имплантации отде- лившихся клеток основной опухоли по току мочи.Это позволяет считать,что все папиллярные опухоли верхних мочевых путей являются различными формами развития одного и того же прогрессирующего опухолевого процесса. 3. [1] Плоскоклеточный рак лоханки имеет бугристый вид,без ворсинок,с очагами некроза.Характерным являются прорастание опухоли в окружающую клетчатку и метастазирование в отдаленные органы.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ.
МТS - не осущесивляется гематогенно и лимфогенно или путем имплантации кусочков опухоли по току мочи.Помимо этого для почечных опухолей характерно врастание в почечную вену и в нижнюю полову вену. Итак, метастазирование в: - легких 32 % - л/узлы 12 % - кости 29 % - головной мозг 6 % - печень 12 % - кожа 2 % В МТS - опухолей почек большую роль играют форникальные рефлюксы,когда новообразование прорастает в лоханку и нарушает целость капсулы,одевающей опухоль.Таков генез инвазии опухолевых элементов в кровеносные и л/сосуды почки имеют место особенно часто при гипернефроидном раке и папиллярном. Саркомы почки распространяются преимущественно по венозной системе и рано дают обширные МtS. Смешанные опухоли почки у детей МТS-ют не часто и преимущественно в печень,легкие,регионарные л/узлы. В течении злокачественных новообразований почек различают 4 стадии: I - опухоль ограничена фиброзной капсулой и ее не прорастает II- прорастает фиброзную капсулу или почечную вену III-имеется бластоматозное поражение регионарных лимфоузлов IY -МТS в отдаленные органы.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ. Злокачественные опухоли почек у о встречаются в 2 раза чаще,чем у д и, за ичключением опухоли Вильмса,преимущественно в возрасте 50-70 лет. [1] Опухоли почек у взрослых. I.Опухоли почечной паренхимы. Признаками являются: - гематурия - локальная болезненность - прощупываемая опухоль. Обратная частота этих признаков характерна для смешанной опухоли, наблюдающейся преимущественно у детей. наличие у больного классической триады симптомов часто указывает на далеко зашедший процесс. На I месте стоит макрогематурия (60%),боль (4%);прощупываемая опухоль (38%). Злокачественная опухоль почки наиболее часто проявляется макроскопической [1]тотальной гематурией.Поскольку при такой гематурии обычно отсутствует болезненное мочеиспускание,то она именуется безболевой,которая нередко является первым и единственным признаком.Тотальная гематурия может повто- ряться неоднократно,промежутки могут быть различными,нередко гематурия при опухоли почки бывает со сгустками,характер которых зависит от ее интенсив- ности и от места,где наступает свертывание крови.Для опухоли почки,в отличие от нефролитиаза,характерно то,что вначале наблюдается гематурия,а затем по- чечная колика(обтурация мочеточника кровяным сгустком). Гематурия является показанием к цистоскопии.Боль наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях,когда в процесс вовлекаются окружающие ткани и нервные проводники,носит поющий характер.Острые боли обусловлены вторичным гидронефрозом в результате нарушенного пассажа мочи папиллярной опухолью лоханки или обтурацией мочеточника кровяным сгустком.Боли неврамического характера обусловлены давлением опухоли на расположенные по соседству стволы. При сдавлении МТS- ими опухолевыми узлами поясничного сплетения возникают очень мучительные боли,иррадинирующие в бедро,половые органы. 3. Пальпируемая опухоль: пальпируется как плотное бугристое образование, имеет четкие границы,наблюдается симптом баллотирования.Почка длительное время сохраняет свою подвижность.Неподвижность ее еще не свидетедьствует о неоперательности,а может быть от вторичных воспалительных процессах в паранефральной клетчатке. По мере роста новообразования в почке происходит сдавление опухолью окружающих тканей,в том числе и сдавление Y.Testicularis - [1] симптом вари- Bкоцеле.Сдавление Y.Testicularis может быть и МТS - или опухолевыми реги- онарными лимфоузлами у ворот почки,а так же опухолевым тромбом.Если при положении больного стоя и лежа варикоцеле справа остается в одинаковых размерах,то это указывает на далеко зашедший опухолевой процесс.Также отмечается общие симптомы:похудение,t, плохой сон и аппетит,головная боль,неопределенные тупые боли в животе и в пояснице,может быть АД (15%). Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным,она либо постоян- ного либо интермиттирующего типа. Среди [1]доброкачественных опухолей почечной паренхимы наиболее часто встречается [1] антома; она часто проявляется гематурией. Характерно спонтанное,профузное интермиттирующие кровотечение,сопровож- дающиеся болью. Показана почечная антография.Основной метод лечения - нефрэктомия.
[1] ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ. Чаще всего возраст 40-60 лет,очень редко дети. Важной особенностью папиллярного рака лоханки является то,что у 50% больных одновременно выявляется такой же бластоматозный процесс в моче- точнике и (или) в м/п. Следовательно,одновременное поражение почечной лоханки,мочеточника и пузыря папиллярными опухолями - весьма характерное явление. Основными симптомами являются: 1.Гематурия.Часто интенсивная и иногда со сгустками. 2.Боль (16%) может быть в виде почечной колики в момент гематурии. Появление постоянных тупых болей при опухоли,не препятствующей оттоку мочи,является плохим прогностическим прзнаком. 3.прощупываемая опухоль.Чаще из-за гидронефроза,а не из-за больших размеров опухоли.
[1] ОПУХОЛИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. Смешанные опухоли (опухоль Вильмса)почти исключительно наблюдается у детей до 5 лет,даже может быть у новорожденных. В правой и левой почках опухоль Вильмса встречается одинаково часто; о=д. Прощупываемая и видимая на глаз опухоль в животе чаще всего является единственным симптомом и в большинстве случаев предшествует боли и гема- турии. Она может быть округлой,удлиненной,гладкой и бугристой.Консистенция равномерно плотная или с участками размягчения.Внутренняя граница часто переходит за среднюю линию живота.При увеличении обьема живота нижние отделы грудной клетки расширяются,постепенно выявляется сеть расширенных подкожных вен. Опухоль растет быстро,метастазирует и приводит к смерти в течении неско- льких месяцев АД наблюдается чаще,чем у взрослых,также имеется исхудание, потеря аппетита. Исключительно редко встречается у детей папиллярный рак лоханки,а также доброкачественные опухоли почечной паренхимы.
[1] МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. [1] Гипернефроидный рак М ТS-ет чаще всего: легкие 57%; кости 32%; регионарные л/у 41%; печень 27%; надпочечники 11%; ЦНС 11%. В 8-18% дает Мts в контралатеральную почку. [1] Негипернефроидный рак: параафтальные л/у, легкие,надпочечники,другую почку, печень,кости. [1] Папиллярные раки дают имплантационные Mts в мочеточник и в м/пузырь,а также в регионарные л/узлы,легкие,почку,надпочечник,кости,печень.
[1] ДИАГНОСТИКА. 1. Анамнез,жалобы,осмотр,пальпация.Наличие правостороннего варикоцеле говорит в пользу опухоли забрюшинного пространства,опухоли вблизи ворот почки.Варикоцеле при опухоли появляется внезапно,оно безболезненно и быстро увеличивается. 2.Лабораторные данные: ОАМ вне гематурии обычно N,незначительная альбуминурия. 3. Микроскопия осадка мочи на предмет обнаружения в ней атипмчных, бластоматозных клеток. 4. ОАК: СОЭ (особенно при гиепрнефроидном раке),Le-цитоз. 5. Цистоскопия: оперделяем источник и сторону кровотечения,обнаружение ворсинчатой опухоли в устье мочеточника,папиллярная опухоль в м/пузыре. 6. ХЦС: индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой (за счет большой васкуляризации почки)- гипернефроидный рак. При папиллярных - отставание или отсутствие выделения индигокармина. В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей значение имеет с-м Шевассю:при катетеризации мочеточника,когда катетер проходит мимо опухоли, по нему выделяется кровь,тогда как при дальнейшем продвижении катетера за пределы опухоли выделяется чистая моча. 7.Радиоизотопные методы: на скенограммах - холодные поля (не накапли- ваются изотопы). 8.R- логические методы: - обзорный: увеличенная тень почки,неровные контуры - экскреторная урограмма и ретроградная: а)дефект наполнения лоханки или чашечек б)сегментарное расширение л или ч. в)удлинение,вытянутость чашечек и их деформация,а иногда укорочение чашечек. г)увеличение размеров почки. При папиллярных раках имеет место гидро-или гематонефроз,выражающийся в расширении лоханки и чашечек,за счет нарушения оттока мочи. д)общая деформация почечной лоханки. е)наклоненная,как бы запрокинутая,тень ЧЛС. 9.Почечная антография: увеличение диаметра стволовой части почечной артерии,а вблизи опух.узла - обрыв ветвей; R-контрастные "озера" или "лужицы" соответственно расширенным сосудом. 10.Почечная биопсия. 11. УЗИ. [1] ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. 1. ТВС: гематурия редко бывает профузной,в моче имеется гной. 2. Гидронефроз: парктически не бывает гематурии. 3. Солитарная киста почки: нет симптомов парктически (иногда гематурия),ответ дают R-лог, УЗИ, антограмма. 4. Поликистоз почек: обычно прощупываются обе увеличенные, бугристые почки.
[1] ЛЕЧЕНИЕ. Единственным радикальным методом является [1]нефрэктомия. П)показания к нефрэктомии: 1. тяжелая кахексия 2.наличие множественных Мts В зависимости от вида и локализации опухоли почки предпринимаются различные методы оперативных вмешательств. При гипернефроидном раке - нефрэктомия. При папиллярных опухолях - нефрэктомия + удаление всего мочеточника с иссечением устья,т.е. резекцией мочевого пузыря. На ряду с удалением почки,должна удалятся околопочечная клетчатка и прилежащие пораженные опухолью л/узлы у ворот почки.Сначала падлежит перевязать почечную артерию,а затем вену. Также применяют лучевую и химиотерапия. Виды нефрэктомий: 1. простая нефрэктомия (почка+паранефрит,клетчатка) 2. радикальная нефрэктомия (+л/у от бифуркации до диафранмы) Показания к удалению надпочечника: - опухоль верхнего полюса почки - при повреждении надпочечника - при Мts в надпочечник - при больших опухолях Лечение смешанных опухолей почки состоит из нефрэктомии +R-терапия, поскольку эти опухоли высокочувствительны к действию R-их лучей. Ранний возраст ребенка не является п/показанием. [1]Отдельные результаты: до 5 лет живут -40% дети после нефрэктомии + R-терапия живут 5 лет и более -60%.
[1] ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Составляют 35-50% всех опухолей мочеполовых органов,а среди всех новообразований - 4%. Различают опухоли первичные и вторичные.Под вторичными понимают такие новообразования,которые исходят из соседних с мочевым пузырем органов и прорастает его.
[1] ОПУХОЛИ ИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. Среди доброкачественных встречаются: длебромы,фибромиомы,гемантомы. Наблюдаются редко. Среди злокачественных почти исключительно встречаются саркома, она может исходить из любого слоя пузыря.
[1] ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ. К доброкачественным относятся аденомы,папиломы. Наибольшее значение имеют: 1.Типичные папиломы - типичные эпитемеомы,клинически рассматри- ваются как предраковые,занимают I место среди всех новообразований м/п. Эти образования часто рецидивируют и имеют склонность переходить в папиллярный рак.Состоит из ветвящихся тонких ворсинок,сидящих на слизи- стой и имеющих тонкую ножку,ворсинки богаты сосудами. 2.папилломатоз м/п - слизистая усеяна фиброэпитемеомами. К злокачественным относятся: - атитечная папиллярная фиброэпитемеома-имеет более плотную,короткую ножку,исходит из слизистой пузыря,которая вокруг нее отечна,несколько воспалена. - папиллярный рак.Наиболее частая форма.По виду напоминает цветную капусту;опухоль расположена на широком основании.Различают переход- ноклеточный и мелкоклеточный рак.Часто рецидивирует. - солидный рак встречается в двух формах.В первой опухоль состоит из выступающих в полость пузыря бугров,слизистая над опухолью не гладкая значительно утолщена,отечна.Для второй формы характерен бурый инфиль- трирующий рост,опухоль принимает плоское строение,мало выступает в просвет пузыря. - железистый рак - аденокарцинома встречаются в 6%. Опухоли располага- ются у верхушки мочевого пузыря,они исходя из остатков уракуса.
[1] ПРОРАСТАНИЕ И МЕТОСТАЗЫ. Рак,распространяясь по дну,часто переходит на область мочеточниковых устьев.При этом опухоль не прорастает в просвет мочеточника,а только сдавливает его извне в виде манжетки или клещей.В силу этого строение стенок мочеточника не нарушается, но возникает стеноз,значительно затру- дняющий отток мочи из верхних мочевых путей.Прорастая пузырь,рак может перейти на соседние органы,например,на рпямую кишку,простату,матку, влагалище,уретру.Вследствие этого могут возникнуть свищи: пузырно - ректальный,пузырно-вагинальный. Богатая связь лимфатических путей с лимфамфатическими коллекторами таза, а также с отдаленными органами обьясняет возникновение МТS как в тазу, так и во внетазовых органах. МТS- не возможно и повенозным путям, и вено- ному коллектору таза.Чаще всего МТS рака пузыря наблюдается в регионарных л/узлах таза: в облости позвоночных и затерательных сосудов,вдоль н.п.вены и аорты в печени,почках,легких.Папиллярный рак салидный МТS в печень, легкие;редко-кости.
[1] ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Часто наблюдаются у работников анилино-красочной промышленности,обуслов- ленных длительным контактом с канцерогенными.Избирательное действие канце- рогенна на слизистую м/п обуславливается с одной стороны тем что он нахо
дится в моче в большей концентрации нежели в крови,а с другой-длительным контактом его со слизистой пузыря,эпителий которой весьма предрасположен пролифирации. За последнее время получила распространение вирусная теория происхождения копиллярных новообразований. Так же имеется связь м/ю мистоматозом и раком (происходит инвазия в стенке пузыря церкарий паразита). Работа с горючесмазочными материалами,резиновая промышленность. Лекарст- венные опухоли м/п может быть результат избыточного использования обезба- ливающих средств.
[1] КЛАССИФИКАЦИЯ ПО Т N М. Т - первичная опухоль м/п Т1- опухоль,которая поражает слизистую оболочку и инфильтрирует субэпителиальную соединительную ткань,разрушая базальную мембрану. Т2- опухоль инфильтрирует внутреннюю половину толщины мышечной оболочки - детркзора пузыря; Т3- опухоль прорастает в глубокие слои мышечной оболочки пузыря (всю толщю детрузора) Т4- прорастание всей толщи стенки пузыря опухолью и инфильтрация ею перивезикальной клетчатки или соседних органов. N - регионарные л/узлы. М - метастазы.
[1] СИМПТОМАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ. о: д = 3: 1. Клиника зависит от: - вида опухоли - характера ее роста и локализации. Наиболее частый признак - 1. Гематурия (60%).Обычно без видимой на то причины,среди полного здоровья,прекращается без всякого лечения.При опухолях м/п, проявляющихся кровотечением,гематурия тотальная. Интенсивность гематурии и частота рецидивирования ее не отражают стадии опухолевого процесса (иногда небольшая попиллома может проявится профузным к/течением). 2. Дизурия (опухоль постепенно инфильтрирует стенки м/п с находящимися в них нервными волокнами):боли обычно усиливаются в конце акта мочеиспускания,с течением времени емкость м/п уменьшается.В далеко зашедших стадиях больных беспокоят мучительные боли в промежности, в надлобковой области,в области заднего прохода,мошонки.Моча стано- вится кровянисто-мутной,гнойной. При распаде опухоли легко присоединяется инфекция и тогда появляется резко учащенное и болезненное мочеиспускание. Если опухоль в процессе своего роста и инфильтрации стенки пузыря сдавливает устье мочеточника,то развиается стаз в верхних мочевых путях.Это сопровождается тупыми,а иногда и острыми болями в поясни- чной области вслдствии нарушения пассажа мочи,расширение мочеточника, пиелонефрит. При вовлечении в процесс обоих устьев + олигоанурия,азотемия. [1]САРКОМА м/п встречается преимущественно у детей,чаще болеют мальчики до 10 лет.Наиболее часто встречаются эмбриональные неме- тастатические опухоли типа рабдомиосаркомы. Опухоль вначале локализуется в области мочепузырного треугольника. Частым симптомом является затрудненное мочеиспускания и О З М. Саркомы обладают быстрым ростом.Прорастая стенку пузыря,они переходят на соседние органы,приводя их к образованию свищей. Макрогематурия сильно выраженная дизурия - частые симптомы.
[1] ДИАГНОСТИКА. I. Общеклинические методы. II.Цистоскопия - основной метоз.Позволяет видеть саму опухоль,ее вид, локализацию, поражение стенки м/п.Излюбленная локализация -дно м/п область вблизи устьев,шейка м/п. III.Пальпация(бимануально).Прщупывается при больших размерах. IY. Цитологическое исследование осадка мочи. Является составной частью комплексного исследования. Y. Биопсия. YI. R-диагностика: экскреторная урограмма,цистограмма.
[1]ЛЕЧЕНИЕ. Включает в себя: а)оперативное (включая и эндовертикальное вмешательство) б)лучевая в)химиотерапия г)комбинированное д)симптоматическое К оперативным методам относятся: 1. эндовезикальная электрокоагуляция опухоли. 2. надлобковая трансвезикальная эксцизия и электрокоагуляция опухоли. 3. Сегментарная резекция пузыря с уретероцистонеостомой или без нее, с удалением пораженных регионарных л/узлов. 4. Цистэктомия с уретеросигмостомией или другими методами отведения мочи. При лечении папиллот(ТУР электрокоагуляции обязательным условием является уничтожение основания опухоли и небольшого участка здоровой слизистой и подслизистой. Электрокоагуляция на вскрытом пузыре проводится тогда,когда нет воз- можности это сделать ТУР-но:структура уретры,выраженная гематурия,очень большие опухоли и тд. Операция электроэксцизия заключается во внебрюшинном вскрытии м/п и иссечение папиллярной опухоли электроножом вместе со слизистой в пре- делах здоровых тканей. Резекции м/п подлежат больные с большими папилломами и злокачествен- ными опухолями в ст. Т2,Т3,Т4. Эта операция должна выполнятся по всем установленным правилам онкохирургии. Лучевая терапия (ренгено-радиотерапия)являются дополнительным методом к оперативному лечению.
Химиотерапия в сочетании с оперативным и лучевым лечение оказывается эффективным. Прогноз у многих больных неблагоприятный. Только при условии ранней диагностики и своевременно проведенной радикальной операции удается достичь выздоровления больных на протяжении 5 лет = 40%, 10 лет =30%
[1] ДГПЭЖ - возрастное заболевание,характеризуется обструкцией мочевыводящего тракта.Причинами обструкции являются механические сдавление уретры простатой,увеличенной в размерах,а также сокращение (мышц)простаты и уретры за счет с импатической стимуляции.
[1] АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. -ДГПЭЖ Аденома исходит из парауретральных желез,распологающихся между слизистым и мышечным слоями задней уретры у шейки пузыря. [1] ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Сначалом паявления мужского климакса (55-60л),когда нарушается гормональная взаимосвязь м/у половыми железами,предстательной железой надпочечниками и гипофизом,возникает аденоматозные разрастания в пара- уретральных железах== сдавление и оттеснение истинной ткани простаты,а в конечном счете гипертрофия. Аденома в одних случаях развивается преимущественно в сторону прямой кишки (субверикальнаяформа),в других-вдается в просвет м/п(интервези- кальная фрма). При субвезикальной форме сдавливание уретры бывает меньше и опоро- жнение м/п нарушается в меньшей степени. При интервезикальной боли выражены расстройства мочеиспускания,по- скольку просвет задней уретры сдавливается увеличенными долями аденомы. Развитие патологического процесса в мочевых путях при аденоме обуслов- лено нарушением опорожнения м/пузыря.В связи со сдавливанием уретры муску- латура м/пузыря в начальной стадии болезни гипертрафируется,а с течением времени наступает атония детрузора,что проявляется симптомом остаточной мочи.Х 3 мочи приводит к нарушению динамики опрожнения верхних мочевых путей с нарушением экстреторной функции почек. Согласно значительным достижениям в изучении этиопатогенеза ДГПЖ,дока- зана роль с фермента 5-L-редуктазы в обмене тестостерона врутри клетки простаты,а в итоге развития ДГПЖ. У стареющего организма уровень тестостерона,но уровень ЛГ,ФСГ, уровень экстрадиола. Андрогенов экстрогенов. 5-L-редуктаза действует внутриклеточно.При 5-L-Р на свободный тестостерон дигидротестерон ядро клетки простаты стимулирует функцию ДНК синтез белка аденома. в патогенезе имеют значение: 1.разрастание ткани(механический фактор)- 2. тонуса L,адренфеценторов 3.нарушение метаболических процессов в ткани простаты нарушается микро- циркуляция. В норме соотношение железистой и стромальной ткани 1:2;при аденоме1:5.
КЛИНИКА. 3 стадии в течении заболевания: Iст. - начальная,когда у больного появляется учащенное мочеиспускание, особенно ро ночам (никтурия);струя мочи ставится вялой.Мышечная оболочка пузыря,гипертрофируясь,преодолевает препятствие,возник- шее в уретре,в силу чего м/п опрожняется полностью.Это-компенса- торная стадия.С течением времени мышечные волокна не в силах пре- одолеть препятствие в уретре,наступает гипотония пузырной мышцы, что проявляется симптомом "остаточной мочи"-после акта мочеиспус- кания в м/п остается определенное количество мочи,увеличивающееся по мере наростания слабости детурузора. IIст.- наступает расстройство функции м/п,выражающееся в Х 3 мочи(нали- чие симптома" остаточной мочи"), может быть воспалительный процесс в м/п,камнеобразование. IIIст.-явление дисфункции м/п нарастают,появляется атония детрузора, кол- во остаточной мочи увеличивается,возникают нарушения опорожнения верхних мочевых путей,азотемия,интоксикация. С присоединением инфекции возникает пиелонефрит,наростает почечная недостаточность, развивается парадоксальная инурия,моча низкого удельного веса, полиурия,общее недомогание. Во II и III степени появляются осложнения в виде цистита и пмелоне- фрита,образования камней в м/пузыре,кровотечение из застойных пузырных вен.
[1] ДИАГНОСТИКА. 1. Общеклинические:анамнез,жалобы
2. пальцевое исследование через рпямую кишку.При этом отмечается полушаровидная опухоль равномерной эластической консистенции, с гладкой поверхностью,может быть слегка болезненна.Междолевая бороздка постепенно сглаживается.Контуры увеличенной простаты четкие,не бугристые. 3. цистоскопия:в области шейки м/п имеются вдающиеся в просвет пузыря полушаровидные узлы аденомы,гипертрофированы волокна мышечной стенки пузыря (трабекулярный м/п). 4. РРГ с определением остаточной мочи. 5. цистограмма:видна тень в виде холма,вдающегося снизу в полость пузыря. Наличие симптома остаточной мочи говорит в пользу ДГПЖ II ст, а также о трабекулярности детузора. 6. урофлоуметрия-определение скорости потока мочи(граница 10 мл/сек.) 7. определение РSА (простатспецифического антигена),(N общего менее 4 нг/мл) 8. определение качества жизни по АРSС 0-7 бал. -легкая 7-15 -средняя границей служит 8 15 и -тяжелая 8. биопсия простаты.
[1] ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. - рак простаты: узлы плотные,дервянистой консистенции - острый простатит(абсцесс): внезапное начало, t,рехкие боли при пальпации,флюктуация. - структура уретры: затруднение при введении в уретру катетера или бужа (при аденоме просвет не сужен,а сдавлен).
[1] ЛЕЧЕНИЕ. I [1]Медикаментурная терапия: - гормональная (медленная кастрация) - антогонисты пролактина(тромкрентин) - антогонисты андрогенных реценторов(флютамид,золанлрек). - ингибиторы 5L-редуктазы:проскар (т железы,улучшается поток мочи,уменьшает симитоматикул) - адреноблокаторы(снимают динамический компонент обструкции: уменьшает частоту мочеиспусканий,улучшают субьективные и обьективные ощущения,но т железы неуменьшается): а)неселективные (прозазин) б)селективные:кардюра;омник (действует только на L,адренфеценторы, является простатоселективным). - фитопрепараты: пермиксон(ингибитор 5L-редуктозы,обладает противо- воспалительным и противоотечным действием);трионол; - раверон - тонус гладк.мускулатуры м/п
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1.открытая аденомэктомия. Показания:-наличие остаточной мочи 100 -Y потока мочи 10 и -качества жизни -О З М Относительные:Y остаток мочи 100мл;камни м/п, трабекулярный м/п. Показания к срочной аденомэктомии: - кровотечение из аденомы - уретрорагия ложного хода 2.ТУР аденома. П/показания:-большая железа -невозможность провести уретроскоп -общее тяжелое состояние 3.ТУР инцизия: при очень малых аденомах,при склерозах.
[1] РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - 5 % всех злокачественных опухолей у о.Возраст 55-70 лет. В этиологии существенное значение имеют нарушения гормонального баланса в организме и,в первую очередь,изменения в соотношении половых гормонов(эстогенов и андрогенов). рак простаты в отличие от ДГПЖ исходит из железистого эпителия самой простаты.По гистологическому строению различают: - солидный рак - аденокарциному - смешанные формы. Раковый узел,возникнит в простате,с течением времени переходит за ее пределы и дает МtS как по лимфатическим путям,так и гематогенно. различают четыре стадии болезни (Т N М): Т1-Iст. - опухоль расположена внутри простаты без прорастания за пределы капсулы,МtS нет. Т2-IIст.- прорастает капсулу,МtS нет. Т3-IIIст.-без прорастания капсулы,но МtS есть. Т4-IVст.- прорастание опухоли в окружающие ткани и МtS. Наиболее часто МtS-ет: в кость,легкие. [1] КЛИНИКА. Особенность является бессимптомное начало,часто обнаруживается случайно при пальцевом исследовании. Может быть боль в почснично - крестцовом отделе. По мере роста опухоли-затрудненное мочеиспускание;гематурия. [1] ДИАГНОСТИКА. Данные анамнеза,пальцевое исследование,R-логическое (МtS);цито- логическое исследование секрета простаты,пункционная биопсия простаты; определение РSА (при 20 не-подозрение на МtS). Дифференцировать рак простаты необходимо с ДГПЖ,хроническим простатитом, ТВС простаты и камнями простаты.
[1] ЛЕЧЕНИЕ. Гормональное и хирургическое ¦ ¦ ¦ ¦ синестрол простатэктомия диэтилстильбэстрол эстрадурин и др. Необходимым условием,при лечении больного является удаление половых желез (энуклеощия).Сцельб понижения выработки андрогенов в организме.
[1] НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ. Заключается в оппрожнении мочевого пузыря и в профилактике мочевой инфекции. Способы опорожнения м/п: 1. катетеризация м/п 2. надлобковая пункция 3. операция - цистостомия Типы катетеров: - мягкие резиновые - полутвердые эластичные - металлические Осложнения при катетеризации м/п: - образование ложного хода в уретре - уретрорранея - уретральная лихорадка.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1089 | Нарушение авторских прав |