АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутриутробные инфекции

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка встречается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки инфицирования. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция» (ВУИ) (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, а также исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропизмом к тканям плаценты и плода, а также тем, какими путями микроорганизмы проникли от матери к плоду. Важная роль в этом случае принадлежит состоянию защитных резервов матери и способности плода к иммунному ответу. Для реализации внутриутробного инфицирования важен также временной фактор, т. е. срок беременности, во время которого плод был инфицирован, особенно вирусными агентами. Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода может отсутствовать. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителя (особенно вирусного) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения инфекционных агентов. Этим и объясняется значительное сходство патологии эмбриона и плода, вызываемой разными инфекционными возбудителями. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10 % всех беременностей. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4 %, а мертворождаемость достигает 16,8 % (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Характеристики важнейших ВУИ представлены в Приложении II.

При ВУИ, возникших в первые 3 мес. беременности, соответствующие периодам органогенеза и плацентации, возникают инфекционные эмбриопатии, для которых характерны пороки развития, плацентарная недостаточность, самопроизвольные выкидыши. Ведущую роль в возникновении эмбриопатий играют микроорганизмы с внутриклеточным циклом развития (в частности, вирусы), обладающие высоким тропизмом к эмбриональным тканям (Савельева Г. М. [и др.], 2000). В случае возникновения ВУИ после 3 мес. гестации развиваются инфекционные фетопатии, которые сопровождаются внутриутробной задержкой роста плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности, возникновением так называемых стигм дизэмбриогенеза, а также собственно инфекционным поражением плода. В раннем фетальном периоде еще не происходит локализации воспалительного процесса, поэтому ВУИ, как правило, протекает генерализованно, сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения, дистрофическими, некробиотическими реакциями, нарушением формообразовательных процессов с избыточным разрастанием соединительной ткани (глиоз мозга, эндокардиальный фиброэластоз). Воспалительные изменения пролиферативного характера могут вызвать сужение или закупорку существующих анатомических каналов и отверстий с последующим развитием аномалии уже сформированного органа (гидроцефалия, гидронефроз). Во второй половине фетального периода (с 6—7-го месяца) благодаря становлению клеточного и гуморального иммунитета плод приобретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей инфекции.

Наиболее характерными клиническими симптомами ВУИ являются многоводие, стойкая тахикардия у плода, задержка роста плода, реже встречается маловодие.

Наибольшую опасность для эмбриона с точки зрения тератогенного действия представляет вирус краснухи (rubella). При беременности риск заражения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Заболевание у матери протекает относительно легко и проявляется умеренной лихорадкой, фарингитом и шейным лимфаденитом. Частота дефектов у плода зависит от срока беременности, в течение которого произошло заражение. По имеющимся данным, при заражении в течение 1-го месяца беременности плод оказывается пораженным в 22 % случаев, в течение 2-го – в 25,2 %, в течение 3-го месяца – в 14,2 % случаев (Dudgeon J. A., 1976). При заражении краснухой после 3 мес. беременности частота дефектов у плода соответствует популяционной. Перинатальная и ранняя детская смертность при синдроме краснухи исключительно велики. Оставшиеся в живых рождаются с признаками гипотонии, задержки внутриутробного развития, в дальнейшем дети отстают в психическом развитии, у 11,2 % таких детей наблюдаются микроцефалия, реже гидроцефалия. Почти в 50 % случаев обнаруживаются аномалии развития зубов: позднее появление молочных зубов, гипоплазия и аплазия их (Лазюк Г. И., 1991). Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес. беременности, необходимо ее прерывать (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода. Ребенок, родившийся у женщины, перенесшей во время беременности краснуху, является носителем вируса, поэтому необходима его изоляция. При подозрении на контакт беременной с больным краснухой, в случае если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима вакцинация, но не ранее 8—10 нед. гестации, так как с этой целью используют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По рекомендации ВОЗ, женщинам детородного возраста вне беременности проводят тестирование крови на наличие соответствующих антител. Мерой профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и женщин детородного возраста.

Опасность для плода представляет и вирус цитомегалии. Вирус цитомегалии обычно поражает плод на 3—4-м месяце и приводит к развитию фетопатий. Как следствие, формируются пороки развития головного мозга. Нередко формируются микрофтальмия, катаракта, кистозный фиброз поджелудочной железы, цирроз печени с атрезией желчных протоков, мелкие кисты в легких и почках (Лазюк Г. И., 1991). У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции достигает 20–30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т. д.). Как следствие, внутриутробная цитомегалия выступает одним из факторов формирования сложных нарушений развития у детей. При хронической или латентной цитомегаловирусной инфекции у беременной показано иммунологическое исследование не реже 1 раза в 1,5–2 мес. для выявления IgM-антител или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специфические антитела класса IgM в крови плода. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации противоцито-мегаловирусным иммуноглобулином. Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацикловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным состоянием матери и новорожденного. Перспективным является использование виферона, который представляет собой рекомбинантный препарат интерферона, ассоциированный с антиоксидантами. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда современных методов обследования в целях контроля состояния и развития плода (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике. HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75–80 % случаев. При хроническом течении герпеса в процессе родов инфицируются 0,5–1 % плодов. При остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40 %. При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать на любом сроке беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед. приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед. – к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30–40 % случаев, после 32 нед. – к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микро– или гидроцефалия, церебральные некрозы) (Лазюк Г. И., 1991). Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала. Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек. При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении динамического контроля состояния плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран. Вопрос о прерывании беременности в этих случаях решают индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют препарат ацикловир. Назначение препарата в I триместре при неосложненном течении инфекции нежелательно. Во II триместре ацикловир назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пневмония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение препарата. Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Большое внимание уделяется внутриутробному токсоплазмозу. Возбудителем является одноклеточный протозойный паразит Toxoplasma gondii. Окончательными хозяевами паразита являются различные представители семейства кошачьих. Заражение человека происходит при прямом и непрямом контакте с кишечными выделениями животных, а также при употреблении в пищу инфицированных овощей или мяса. Риск развития заболевания у плода составляет 25 % в первом триместре беременности и 65 % во втором триместре. Поражение плода на ранних сроках гестации может быть причиной развития микроцефалии, микрогирии, гидроцефалии, ложной порэнцефалии, умственной отсталости и микрофтальмии. При заражении в более поздних стадиях развития плода при его рождении может быть выявлена характерная триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит (воспаление сетчатки) и менингоэнцефалит с внутримозговыми кальцификатами (рис. 37). Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы генерализованного токсоплазмоза: увеличение печени и селезенки, пневмония, миокардит и энцефалит. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут наблюдаться и легкие формы. Диагностика токсоплазмоза у беременных сопряжена со значительными трудностями. Заболевание диагностируют на основании обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и результатов серологических исследований. Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключаются в назначении беременной сульфаниламидных препаратов и антипротозойных средств.

Рис. 37. Гидроцефалия и диффузные кальцификаты в головном мозге, типичные для внутриутробного токсоплазмоза (по: Steele R. W., 2007)

Перечисленные инфекции с 1971 г. нередко объединяются собирательным термином TORCH-инфекции (от Т – Toxoplasmosis; O – other, другие инфекции; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; Н – Herpes simplex virus). Для всех этих инфекций характерны, в частности, такие общие симптомы у новорожденного ребенка, как желтуха, увеличение печени и селезенки, а также характерная сыпь (рис. 38). Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51–70 %. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., 2003). У 40–50 % новорожденных выявляют клинически выраженные проявления инфекции – конъюнктивит (у 35–50 %) и пневмонию (у 11–20 %). Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита. Лечение беременных заключается в проведении 10—14-дневных курсов антибактериальной терапии.

Рис. 38. Сыпь у ребенка с TORCH-инфекцией (по: Steele R. W., 2007)

Урогенитальные микоплазмозы вызываются условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта (Mycoplasma genitalis, Mycoplasma urealyticum). Заболевания диагностируют у 2–8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом частота микоплазмозов достигает 16–40 %. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает без клинических проявлений (в виде бактерионосительства). С длительным присутствием в организме беременной этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, хориоамнионит. Плацентиты (воспаления плаценты) выявляют у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наиболее частым клиническим проявлением инфекции у новорожденного ребенка является пневмония. Отмечается склонность к распространению возбудителя с током крови, обусловливающая тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический синдром, острая гидроцефалия). У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции. Лечение беременных заключается в назначении антибактериальной терапии. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода необходимо проводить обследование беременных женщин, имеющих указания на выкидыш, хронический аднексит, преждевременные роды, пиелонефрит.

Гонорея – возбудителями заболевания являются бактерии Neisseria gonorrhoea. Во время беременности гонорея характеризуется стертой клинической картиной. Могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. У 70–80 % больных очаги поражения локализуются в области уретры и цервикального канала. Беременность и роды на фоне гонореи протекают неблагоприятно. Инфицирование во время беременности приводит к преждевременному прерыванию беременности, инфицированию плода. Инфицирование плода происходит и во время родов. Основным проявлением гонореи новорожденных является так называемая гонобленнорея с симптомами гнойного конъюнктивита. Нелеченая гонобленнорея нередко приводит к слепоте, составляя 24 % от всех причин, обусловливающих эту патологию. Часто наблюдаются внутриутробная задержка роста плода, патологическое уменьшение массы тела в раннем неонатальном периоде, нарушение адаптационных реакций новорожденного, затянувшаяся желтуха. У ослабленных и недоношенных новорожденных может развиться генерализованная гонококковая инфекция (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Лечение гонореи проводится антибиотиками пенициллинового ряда на любом сроке беременности. В случае неэффективности последних применяют эритромицин, цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды.

Помимо перечисленных неблагоприятных последствий ВУИ для течения беременности и развития плода, необходимо отметить доказанную роль, которую играют любые переносимые матерью инфекционные заболевания во время беременности в формировании последующего высокого риска психических нарушений у потомства: как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Перенесенные матерью во время беременности инфекции относятся к важнейшим негенетическим факторам риска развития шизофрении. Впервые такая связь была установлена в отношении гриппа (Mednick S. A. [et al.], 1988; Bagalkote H. [et al.], 2001). Риск развития шизофрении у потомства на фоне перенесенного матерью гриппа во время беременности повышается в 3–7 раз, а в связи с достаточной распространенностью этой инфекции и высокой заболеваемостью гриппом до 21 % всех случаев шизофрении в популяции могут быть отнесены к неблагоприятным последствиям перенесенного матерью во время беременности гриппа (Brown A. S. [et al.], 2004). Аналогичную закономерность удалось установить применительно к токсоплазмозу (Brown A. S. [et al.], 2005; Mortensen P. B. [et al.], 2007), краснухе (Buka S. L. [et al.], 2001), инфекциям мочеполовой сферы (Babulas V. [et al.], 2006) и ряду инфекционных заболеваний, вызванных бактериями (Sorensen H. J. [et al.], 2009).

Имеются сведения, касающиеся связи между перенесенными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями и повышенным риском формирования аутизма у потомства. Так, эпидемия краснухи, наблюдавшаяся во многих странах мира в 1960-е гг., сопровождалась существенным увеличением частоты аутизма среди детей, родившихся у инфицированных женщин (Chess S., 1977).

Связь между инфекцией, перенесенной матерью во время беременности, и риском развития аутизма у ребенка отмечалась и в отношении таких инфекций, как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа (Ciaranello A. L., Ciaranello R. D., 1995). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, позволили выявить аналогичные закономерности (Brown A. S., Susser E. S., 2002). Механизмы, лежащие в основе ассоциации между инфекционными заболеваниями и риском психических нарушений у потомства, до конца не выяснены. Важная роль отводится активации выработки цитокинов в организме беременной на фоне переносимой инфекции. Цитокины – это белки малой молекулярной массы, которые выделяются в сыворотку крови в ответ на многочисленные стимулы, в числе которых инфекции, иммунная активация и стресс. Даже в тех случаях, когда переносимая беременной женщиной инфекция носит достаточно стертый характер, вырабатываемые цитокины проникают через плаценту к плоду. Цитокины сигнализируют о наличии воспалительного процесса путем активации ряда клеточных ферментов (киназ). Примечательно, что эти же ферменты принимают участие в регуляции процессов клеточной дифференциации растущего мозга, миграции нейронов и формирования синапсов. На мембранах формирующихся и уже сформированных нейронов имеются рецепторы к цитокинам. Поэтому воздействие цитокинов может вызывать как структурные, так и функциональные изменения клеток ЦНС (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Gilmore J. H. [et al.], 2004; Bauer S. [et al.], 2007). В частности, цитокин IL-6 влияет на долгосрочную потенциацию нейронов – процесс, который, как полагают, влияет на последующую способность к обучению и память (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Balschun D. [et al.], 2004). Экспериментальные исследования выявили, что цитокины IL-6 и IL-1b могут обусловливать «болезненное» поведение у мышей (шерсть животных вставала дыбом, появлялась ангедония, снижался аппетит) (Swiergiel A. H. [et al.], 1997). Эти же цитокины способствуют появлению общего ощущения разбитости, которое отмечается у человека на фоне заболеваний, а в экспериментах на добровольцах было выявлено, что инъекционное введение цитокинов вызывало признаки депрессии и тревоги у испытуемых (Reichenberg A. [et al.], 2001). Еще один цитокин – интерферон-альфа (IFN-á), который в ряде случаев назначается онкологическим больным для уменьшения побочных эффектов химиотерапии, также вызывает симптомы депрессии у пациентов (Raison C. L. [et al.], 2006). Не исключено, что патологическое воспаление, возникающее в организме плода на фоне инфекции, переносимой матерью, и продолжающееся уже после рождения ребенка, является кардинальной предпосылкой формирования симптомов шизофрении и аутизма. Это предположение подтверждается признаками текущей иммунной активации головного мозга у пациентов, страдающих указанными заболеваниями. При обследовании пациентов, страдающих шизофренией и аутизмом, нередко выявляются признаки нарушения иммунной регуляции. Эти признаки определяются при изучении анализов крови (Croonenberghs J. [et al.], 2002; Garver D. L. [et al.], 2003; Zhang X. Y. [et al.], 2005; Zimmerman A. W. [et al.], 2005), исследовании спинномозговой жидкости (Zimmerman A. W. [et al.], 2005; Chez M. G. [et al.], 2007), а также головного мозга (Vargas D. L. [et al.], 2005).

Особое место в перинатальном поражении плода занимает ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) – медленно прогрессирующее заболевание, вызванное ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную систему, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. – французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание – «ВИЧ-инфекцией». Термин «синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов. Вирус генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10–12 лет, ВИЧ-2 – 20–25 лет и более. Вирус относительно устойчив во внешней среде, однако разрушается при кипячении, действии ряда современных дезинфицирующих растворов. Источником инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и вирусоносители. Механизм передачи инфекции: гемоконтактный (половой, парентеральный пути передачи, а также вертикальный путь – от матери к плоду). При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции заражение происходит трансплацентарно, интранатально (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко). Факторами передачи являются кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко. Восприимчивость к заболеванию высокая, возможно, генетически детерминированная. Группа риска по ВИЧ-инфекции включает в себя внутривенных потребителей наркотиков; лиц, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантатов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

Входными воротами ВИЧ-инфекции при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем – в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.

Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки-рецепторы CD4. Это, прежде всего, лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия). Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с CD4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и проникновение нуклеокапсида вируса в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы из нитей РНК вируса строится ДНК, и далее ДНК вируса встраивается в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, аллергизация, стресс и т. п.) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента – протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток. Размножение возбудителя обусловливает снижение количества лимфоцитов (лимфопению) за счет уменьшения числа Т-хелперов. Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих инфекций.

Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги, что приводит к возникновению нейро-СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.

У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70–80 % случаев происходит перинатально. Известно множество факторов, способствующих передаче ВИЧ от матери ребенку. Общие категории факторов риска включают в себя: количество вируса, с которым контактирует ребенок, продолжительность контакта; факторы, облегчающие передачу вируса от матери ребенку, характеристики вируса и восприимчивость ребенка к инфекции (Zeichner S. L., Read J. S., 2005). В настоящее время уже разработаны или изучаются клинические и организационные мероприятия, позволяющие устранить некоторые (хотя и не все) известные и предполагаемые факторы риска.

Профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку желательно начинать не тогда, когда ВИЧ-инфицированная женщина забеременеет, а до беременности, еще лучше – до заражения, т. е. в основе должна лежать профилактика ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста и девушек-подростков. Основа профилактики ВИЧ-инфекции у подростков – ограничение числа половых партнеров, безопасный секс. В настоящее время наиболее надежным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В отсутствие первичной профилактики ВИЧ-инфекции большое значение приобретает предупреждение нежелательных беременностей. Если же беременность наступает у ВИЧ-инфицированной женщины, профилактика ВИЧ-инфекции у ее будущего ребенка должна включать в себя следующие основные мероприятия (Zeichner S. L., Read J. S., 2005):

– добровольное обследование на ВИЧ и консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции;

– полный отказ от грудного вскармливания (профилактика передачи вируса от матери к ребенку через грудное молоко);

– кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (для профилактики заражения ребенка во время родов);

– назначение матери и впоследствии ребенку так называемых антиретровирусных препаратов, тормозящих размножение вируса иммунодефицита.

Следует иметь в виду, что в условиях выполнения перечисленных мер профилактики вероятность передачи инфекции от матери ребенку составляет 1 %.

Важно также понимание того, что повышение вероятности выживания детей, избежавших заражения (а не просто снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ), требует заботы о здоровье (в том числе психическом) самой ВИЧ-инфицированной женщины.

В случае заражения ребенка ВИЧ-инфекция у него, как и у взрослого, проходит в своем развитии ряд стадий (Покровский В. И., 1989).

Стадия инкубации.

Стадия первичных проявлений.

Острая лихорадочная фаза.

Бессимптомная фаза.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Стадия вторичных заболеваний: потеря веса менее 10 % массы тела, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы; прогрессирующая потеря веса более 10 % массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.

Терминальная стадия.

Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных может проявляться в различные периоды заболевания, в том числе и в стадию острой ВИЧ-инфекции, а также в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии, и обусловливается как непосредственным воздействием вируса на клетки ЦНС, так и влиянием оппортунистических и СПИД-индикаторных болезней. Поражения ЦНС характерны для детей, и нейро-СПИД выявляется у 50–90 % пациентов. В цереброспинальной жидкости обнаруживают антитела к ВИЧ. При компьютерной томографии головного мозга определяют атрофию коры и некоторое увеличение желудочков мозга, а также кальцификаты базальных ганглиев обоих полушарий.

Несмотря на многообразную симптоматику, действие вируса на нервную систему ребенка может, по существу, проявиться трояко (Zeichner S. L., Read J. S., 2005): ВИЧ-энцефалопатией, ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС и отсутствием видимого влияния на ЦНС. ВИЧ-энцефалопатия – тяжелая болезнь, затрагивающая почти все функции ЦНС. Нарушаются движение, мышление, речь, социальные навыки и прочие функции, необходимые для повседневной жизни. При этом одни функции (например, способность говорить) часто страдают раньше и сильнее других (например, способности понимать речь). По характеру течения различают прогрессирующую (подострую и вялотекущую) и непрогрессирующую формы энцефалопатии. Подострая прогрессирующая энцефалопатия – самая тяжелая форма, при которой состояние ребенка неуклонно ухудшается, а ранее приобретенные навыки и умения утрачиваются. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или даже вовсе прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники. Результаты психологического тестирования таких детей будут низкими, но стабильными в динамике. Распространенность ВИЧ-энцефалопатии у детей постепенно снижается, видимо, из-за повсеместного внедрения ранней и более эффективной терапии.

Новые случаи энцефалопатии регистрируют в основном у маленьких, ранее не леченных детей и старших детей на поздней стадии заболевания. ВИЧ-зависимое угнетение ЦНС характеризуется ухудшением отдельных показателей психического развития (до средне-низкого уровня по результатам стандартных тестов) или задержкой развития определенных психических функций при нормальном психическом развитии ребенка. Этот диагноз также ставят нормально развитым детям, если после начала или смены антиретровирусной терапии их психическая деятельность существенно улучшается. Несмотря на болезнь, дети адаптированы дома и успевают в школе. Благодаря современным методам лечения, эта легкая форма поражения ЦНС встречается теперь чаще тяжелой ВИЧ-энцефалопатии, превалировавшей в начале пандемии. Отсутствие видимого влияния ВИЧ на ЦНС констатируют у нормально развитых детей без неврологических или психических отклонений, которые могли бы быть обусловлены вирусом, и без существенных улучшений психической деятельности после начала терапии.

Нервно-психические нарушения у ВИЧ-инфицированных детей бывают напрямую не связаны с ВИЧ. Такие ВИЧ-независимые нарушения ЦНС часто поражают детей с особыми медицинскими и социальными факторами риска и могут сочетаться с нарушениями, вызванными ВИЧ. Дифференциальная диагностика сложна, но необходима для правильного лечения.

При развернутой ВИЧ-энцефалопатии болезнь одновременно захватывает различные структуры и функции мозга, причем некоторые сферы, например моторная либо сенсорная речь или выполнение размашистых либо тонких движений, могут страдать особенно сильно. У детей с менее тяжелой симптоматикой атрофия коры головного мозга захватывает, по данным компьютерной томографии, преимущественно передние отделы, чем и объясняется избирательное угнетение отдельных функций при сохранении нормального психического развития. Речь у ВИЧ-инфицированных детей и подростков страдает часто, иногда еще до того, как начинает ухудшаться интеллект, а временами даже на фоне антиретровирусной терапии, причем моторная речь нарушается гораздо сильнее сенсорной. При энцефалопатии нарушения тяжелее, но разница между моторной и сенсорной речью остается примерно такой же, как и в отсутствие энцефалопатии. Нарушения речи отчасти вызваны бедным набором слов, что, видимо, объясняется упрощением нейронных сетей в коре больших полушарий, а разница между моторной и сенсорной речью отражает общую для ВИЧ-инфекции закономерность преимущественного угнетения целенаправленных двигательных реакций. ВИЧ-инфицированные дети часто страдают нарушением внимания. Нарушения памяти находят в основном у детей, зараженных ВИЧ внутриутробно. У детей с ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС частично нарушается словесная память: ухудшается способность воспроизведения слов при сохраненной способности к узнаванию ранее увиденных слов. Такая картина свидетельствует о нарушенном извлечении воспоминаний, что связано с поражением подкорковых структур. У ВИЧ-инфицированных детей часто изменяется поведение. По-видимому, на это влияют и непосредственное поражение ЦНС вирусом, и постоянная психическая травма от хронической болезни, и наследственные факторы. У детей с энцефалопатией страдают навыки самообслуживания и социальное поведение. Расстройства поведения выражены тем сильнее, чем тяжелее поражение головного мозга, по данным компьютерной томографии, и чем хуже иммунитет. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных детей отражается и на двигательной сфере. При энцефалопатии двигательные нарушения особенно тяжелы, вплоть до утраты ранее приобретенных навыков. Общая подвижность, особенно скорость бега и ловкость, страдает сильнее, чем способность к выполнению тонких движений. Возможна моторная апраксия мышцлица, которая нарушает речь и затрудняет кормление. Двигательные расстройства тормозят развитие ребенка и мешают повседневной жизнедеятельности, а также позволяют надежно предсказать прогрессирование болезни, поэтому в нейропсихологическое обследование ВИЧ-инфицированных детей обязательно должна входить оценка двигательных навыков. Прогрессирование патологического процесса проявляется нейропатиями, а также развитием СПИД-деменции в результате прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными заболеваниями, обусловленными иммунодефицитом.

Заболевание у детей в целом характеризуется более быстрым прогрессирующим течением и высокой частотой бактериальных инфекций. Классические СПИД-ассоциированные инфекции встречаются у детей реже и развиваются в поздние сроки.

Диагностика заболевания основана на изучении клинических симптомов и лабораторных критериях. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложноположительным. В последние годы решающее значение для прогноза и степени тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки», т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Помимо специфических методов диагностики, информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), соотношение CD4/CD8. Общими принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: предупреждение прогрессирования болезни, ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций. В комплексную терапию включают полноценную диету, поливитамины, психологическую поддержку больных. Цель назначения противовирусных препаратов – воздействие на механизмы репликации вируса. В последние годы разработана комбинированная многокомпонентная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия, ВААРТ), включающая в себя назначение трех или четырех препаратов, воздействующих на ключевые звенья процесса репликации ВИЧ. В качестве заместительной терапии детям вводят человеческий иммуноглобулин, назначают иммуномодуляторы: интерфероны, тимопоэтин. Проводится соответствующее лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций. Симптоматическая терапия включает в себя поливитамины, ферментные препараты. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными проводится по месту жительства участковыми педиатрами или инфекционистами.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав