АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возраст и соматическая патология матери

Возраст матери может оказывать серьезное влияние на течение и исход беременности. Наиболее отчетливо прослеживается связь между поздним репродуктивным возрастом матери (35 лет и старше) и риском возникновения хромосомных аберраций и изменения числа хромосом у плодов. Причины этого явления до конца не изучены. Высказываются предположения, что причины кроются в постепенном накоплении хромосомных нарушений под влиянием накопления повреждающих факторов внешней среды. Так, риск рождения ребенка с трисомией хромосомы 21 (синдром Дауна) увеличивается с 1: 1640 в 19 лет до 1: 31 после 45 лет, т. е. в 53 раза (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Сходным образом проявляется зависимость частоты рождения детей с синдромом Эдвардса (трисомия хромосомы 18) и синдромом Патау (трисомия хромосомы 13) от позднего репродуктивного возраста матери. Изменения числа и структуры хромосом плода могут приводить к тому, что беременность закончится самопроизвольным выкидышем.

Риск неблагоприятного течения и исхода беременности может быть связан и с чрезмерно юным возрастом матери, что может наблюдаться на фоне подростковой незапланированной беременности (см. «Незапланированная беременность»).

Не меньшее значение может иметь наличие соматических заболеваний у беременной женщины. Среди них существенное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия (АГ). АГ у беременной диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более при отсутствии приема женщиной анти-гипертензивных препаратов. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется в различных регионах России от 7 до 29 %. По данным ВОЗ, материнская смертность при АГ достигает 40 %. Кроме того, АГ во время беременности относят к факторам риска дальнейшего прогрессирования заболевания после родов и развития ИБС. Женщины предъявляют жалобы на периодические головные боли, головокружение, сердцебиение, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, похолодание конечностей, парестезии, эпизоды потоотделения, иногда жажду, полиурию (повышенное мочеотделение), никтурию (ночное мочеотделение), гематурию (кровь в моче), немотивированное чувство тревоги. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Лечение АГ направлено на снижение АД до целевых уровней.

Из заболеваний крови большое значение имеет анемия беременных. Анемия беременных – анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. К развитию анемии в равной степени приводят дефицит железа и дефицит белка. Распространенность анемии у беременных достигает 18–80 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007).

Для клинической картины анемии во время беременности характерны: вялость, общая слабость; бледность кожных покровов и слизистых; ломкость волос, ногтей; шумы при выслушивании сердца. В легких случаях общие симптомы могут отсутствовать за счет развития компенсаторных механизмов (усиление образования эритроцитов, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем). При длительном течении возможны нарушения функций различных органов вследствие дистрофических процессов в них. Выделяют два периода в течении железодефицитной анемии: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа.

Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности. Вследствие анемической ангиопатии (патологии сосудов) происходит нарушение формирования плацентарного ложа и ранней плаценты с возникновением каскада патологических процессов, приводящих к хронической фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и задержке развития плода. Также гипоксия негативно сказывается на функции органов и систем материнского организма и увеличивает опасность срыва компенсации в них. Так, возникает снижение иммунной защиты, что объясняет рост инфекционно-воспалительных заболеваний при анемии беременных.

Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной. Необходим прием мультивитаминов с микроэлементами с учетом содержания железа. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес. лактации (кормления грудью) должны получать препараты железа в профилактической дозе (40–60 мг в сутки). В случае развернутой клинической картины анемии женщина нуждается в проведении специального медикаментозного лечения.

Существенный риск для нормального течения и исхода беременности представляют заболевания почек и мочевыводящих путей. Гестационный пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках, возникающий во время беременности. Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях. Частота заболевания гестационным пиелонефритом колеблется от 3 до 10 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Пиелонефрит чаще развивается у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время. Большая часть обострений пиелонефрита (60 %) приходится на II триместр беременности (22—28-я недели) и ранний послеродовой период (4, 6, 12-е сутки). Гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. В I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику. Во II и III триместрах боли обычно менее интенсивные.

При пиелонефрите вследствие хронической интоксикации возникают гемодинамические нарушения, приводящие к нарушению гестации. Также пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит приводит к увеличению частоты развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, повышается риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода. Лечение заболевания предполагает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, в ряде случаев – в условиях стационара.

По акушерским показаниям при тяжелых случаях заболевания проводят оперативное родоразрешение.

Из заболеваний органов дыхания у беременных чаще всего встречают бронхиальную астму (БА) – хроническое иммунное воспаление бронхов, сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости. При легком течении БА жалобы и объективные данные вне обострения у беременных могут отсутствовать. При обострении у беременной возникают одышка по типу приступа удушья, постоянный или прерывающийся сухой кашель, нарушающий сон, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, ощущение стеснения в груди и нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия, цианоз. Приступ удушья завершается отхождением вязкой мокроты, приносящим беременной облегчение. В легких выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. В ряде случаев в период обострения заболевания хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Обострение БА чаще наступает в I триместре и/или в 26–36 нед. гестации, реже в начале беременности. Характер течения БА при повторных беременностях, как правило, не изменяется. БА может впервые проявиться во время беременности.

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако неконтролируемое течение заболевания, частые приступы удушья и, как следствие, гипоксия могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, преждевременные роды развиваются у 14,2 % беременных с БА, угроза прерывания беременности – у 26 %, задержка развития плода – у 27 %, гипотрофия – у 28 %, гипоксии и асфиксии при рождении – у33 %,гестозы – у 48 %.Частота оперативного родоразрешения при данной патологии составляет 28 %. (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Планируя беременность, пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой». Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, санировать очаги инфекции, максимально уменьшить контакт с аллергенами, прекратить активное и исключить пассивное курение. Проводится немедикаментозное и медикаментозное лечение заболевания по специальным схемам с учетом клинической формы и тяжести заболевания.

Функциональная активность всей эндокринной системы во время беременности повышается, и в связи с этим особую значимость приобретают патологические состояния эндокринных органов, течение и ведение беременности при которых имеют свои особенности. Наиболее часто из эндокринных заболеваний у беременных женщин встречаются патология щитовидной железы и сахарный диабет.

При заболеваниях щитовидной железы у 15–40 % женщин отмечается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности (Дуда В. И. [и др.], 2007; Кулаков В. И. [и др.], 2007). Зоб – увеличение щитовидной железы как компенсаторное явление при снижении биосинтеза гормонов этого органа. Причиной его развития чаще всего является дефицит йода. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита. Частота узлового зоба, связанного с йодной недостаточностью, у женщин старше 30 лет достигает 30 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Клиническую картину определяют степень увеличения щитовидной железы и ее функциональное состояние. При значительных размерах щитовидной железы появляются жалобы на дискомфорт в области шеи, поперхивание, одышку, дисфонию, затруднения при глотании, ощущение «кома в горле». Эти жалобы особенно выражены при загрудинном расположении зоба. При пальпации выявляют диффузное увеличение щитовидной железы или узловые образования. При диффузном зобе и узловом (многоузловом) коллоидном зобе функция щитовидной железы, как правило, не нарушена, однако возможно развитие субклинического и манифестного гипотиреоза. Гипотиреоз обусловлен дефицитом гормонов щитовидной железы, что может быть связано с недостаточностью ее функции, патологией гипофиза или гипоталамуса. Терапия этой патологии осуществляется заместительным введением тиреоидных гормонов. При декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (диссеминированная форма или узловой/многоузловой токсический зоб) появляются симптомы гипертиреоза (тиреотоксикоза). Гипертиреоз обусловлен избытком гормонов щитовидной железы, что сопровождается диффузным разрастанием ткани. Корригируется эта патология подавлением образования гормонов щитовидной железы антитиреоидными средствами, а также хирургическим вмешательством. Тиреоидиты – воспалительные заболевания щитовидной железы, в том числе аутоиммунной природы. При острых тиреоидитах имеются симптомы воспалительного процесса (повышенная температура, изменения в крови: повышенное количество лейкоцитов, повышенная скорость оседания эритроцитов), болезненность в области щитовидной железы, всей шеи. Подострые тиреоидиты возникают после гриппа, ангины и характеризуются образованием специфических антител к ткани железы. Показания к госпитализации возникают в случае необходимости хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

Нарушения функции щитовидной железы у беременной женщины сочетаются с многочисленными неблагоприятными исходами беременности. К их числу относятся преэклампсия, отслойка плаценты, повышенный риск гипертензии во время беременности, возможная необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения, послеродовые кровотечения у матери (Glinoer D., 1997; Allan W. C. [et al.], 2000; Idris I. [et al.], 2005). Невынашивание беременности на ранних сроках, преждевременные роды и малая масса тела ребенка при рождении также являются нередким осложнением гипотиреоидизма у женщины во время беременности, даже в субклинических формах (Blazer S. [et al.], 2003; Casey B. M. [et al.], 2005; Stagnaro-Green A. [et al.], 2005). Показано также, что субклинические формы гипотиреоидизма у матери могут стать причиной врожденного гипотиреоидизма и у родившегося ребенка, что, как полагают, связано с поступлением к плоду через плаценту материнских антител к рецепторам тиреотропного гормона щитовидной железы (Dussault J. H., Fisher D. A., 1999).

Гормоны щитовидной железы матери, а также самого плода имеют принципиальное значение для процесса роста и дифференцировки нейронов головного мозга плода, процессов миелинизации. Как следствие, снижение функции щитовидной железы у матери во время беременности может оказывать серьезное негативное влияние на последующее нервно-психическое развитие ребенка. В школьном возрасте у детей, матери которых во время беременности имели проявления гипотиреоидизма, определялись более низкие показатели IQ, более частые нарушения развития речи, внимания и в целом худшие показатели школьной успеваемости (Haddow J. E. [et al.], 1999). Негативные последствия гипофункции щитовидной железы у матери для нервно-психического развития ребенка наиболее отчетливо проявляются в тех случаях, когда эта гипофункция возникла в первом триместре беременности и не была своевременно и должным образом пролечена (Pop V. J. [et al.], 2003). Имеются указания на то, что гипотиреоидизм у матери во время беременности может предрасполагать к повышенному риску формирования у ребенка синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Haddow J. E. [et al.], 1999; Vermiglio F. [et al.], 2004). Показано также, что гипотиреоидизм во время беременности, особенно на ее ранних сроках, когда у плода осуществляется процесс миграции клеток в головном мозге, может быть фактором риска последующего развития аутизма (Roman G. C., 2007). По данным автора, риск развития аутизма у ребенка удваивается в тех случаях, когда в семье имеются случаи аутоиммунного тиреоидита.

Значимость сахарного диабета в перинатологии определяется ростом частоты данного заболевания среди беременных женщин, высокой частотой перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, врожденных пороков развития плода на фоне сахарного диабета у матери и многими сложностями при родоразрешении женщин, страдающих сахарным диабетом. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разрешении этой проблемы: перинатальная смертность снизилась с 30–40 до 5—10 % и менее в последние годы (Дуда В. И. [и др.], 2007; Кулаков В. И. [и др.], 2007). Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью в расщеплении углеводов, приводящей к нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Во время беременности усугубляются метаболические изменения за счет повышения образования гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Обменные нарушения оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности. Клинические проявления сахарного диабета – жажда, полиурия (большое количество выделяемой мочи), зуд кожи, преходящее нарушение зрения, похудание. Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток: если натощак определяется уровень 7 ммоль/л (120 мг%) глюкозы в крови, а также в любое время суток случайно выявляется ее уровень 11 ммоль/л (200 мг%) или более, то это достоверные признаки сахарного диабета. Генетическая предрасположенность к диабету может вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый диабет беременных, гестационный диабет). По данным Американской диабетической ассоциации, около 7 % всех беременностей (более 200 000 случаев ежегодно) осложняется гестационным диабетом (от 1 до 14%взависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). Гестационный диабет может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной (после приема пищи, углеводной нагрузки) гипергликемией либо развитием классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. Важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Факторами риска развития диабета беременных следует считать: превышение нормальной массы тела до беременности на 15 % и более; заболевания диабетом в анамнезе (у отцов или родителей); мертворождения, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, врожденные пороки развития у детей, эклампсию и роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом; выявление сахара в моче (глюкозурия); гипертензии различного генеза; инфекцию мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст женщины старше 30 лет. Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет I типа) соответствует юношескому, или ювенильному, типу сахарного диабета. Он характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, недостатком инсулинасвыраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием в крови антител к клеткам островков в поджелудочной железе. Больные могут жить только при введении инсулина. Инсулинонезависимый сахарный диабет (диабет II типа) – «диабет взрослых», развивается после 30–40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно-доминантным типом наследования, без образования антител в крови.

По клиническому течению сахарный диабет разделяют по степени тяжести. При легкой форме болезни без выраженных осложнений и обменных нарушений компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз инсулина для коррекции нарушений.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; контроль состояния плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40–45 % углеводов, 20–25 % жиров (50–60 г/сут) и 30–40 % белков (150–200 г/сут) с общим суточным потреблением 2200 ккал при отсутствии ожирения и до 1800 ккал при ожирении. Следует избегать резких диетических ограничений, приводящих к быстрому снижению массы тела. Пища принимается в 6 приемов. В пище должно быть достаточно витаминов. Исключаются вредные привычки. Необходимы посещения врача, определения уровня глюкозы в крови натощак 2–4 раза в месяц, регулярное (1–2 раза в неделю) определение глюкозы в крови в течение суток. Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через 1 ч после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина (Дуда В. И. [и др.], 2007).

При ведении беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом углеводный обмен также должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного использования диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу. Больные с лабильным инсулинозависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания уровня глюкозы в крови каждые 2 ч.

Основным проявлением влияния сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия. Различают две формы диабетической фетопатии в зависимости от преобладания влияния нарушенного обмена веществ либо поражения сосудов (Кулаков В. И. [и др.], 2007):

– гипертрофическую, которая проявляется на фоне преимущественных нарушений углеводного обмена у женщины. Она характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4000 г) при обычной длине тела, увеличением размеров и массы плаценты;

– гипопластическую, которая наблюдается при превалировании микроангиопатии (патологического изменения мельчайших сосудов) и первичного поражения плацентарного ложа с последующим развитием фетоплацентарной недостаточности. Проявлениями этого варианта диабетической фетопатии являются задержка внутриутробного развития плода, малая масса тела при рождении, уменьшение размеров плаценты и более тяжелые симптомы внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

У новорожденных, родившихся на фоне сахарного диабета матери, отмечается также высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств (см. гл. 8). В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, приводящая к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем ее уровня в крови (норма 2,75—5,50 ммоль/л); при содержании глюкозы в крови 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга. Из других неонатальных осложнений наблюдаются сгущение и повышение вязкости крови, склонность к тромбообразованию, гипокальциемия, гипомагниемия (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).

У детей больных женщин чаще, чем в общей популяции, встречаются различные аномалии развития нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Частота всех перечисленных осложнений у плода и новорожденного прямо пропорциональна тяжести и осложненному течению сахарного диабета во время беременности у матери (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация – специализированный родильный дом – детские поликлиники. Их задачами являются: диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных групп риска.

При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития у детей в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочных контрацептивов, физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете представляет большую опасность и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2–4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20–24 нед. и в 34–36 нед. беременности.

Незапланированная беременность

Сложные биологические процессы, связанные с оплодотворением, позволяют утверждать, что успешность зачатия во многом связана с состоянием психического и физического здоровья потенциальных родителей на момент зачатия. На возможную связь становления психических функций ребенка, развития его личности с психосоциальными факторами, определяющими особенности зачатия, указывал известный психолог Э. Берн. По мнению автора, ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу. Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой». Э. Берн полагал, что для последующего развития ребенка имеет значение, явилось ли зачатие результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия; было ли зачатие запланировано, и если было, то как: хладнокровно и педантично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии. Автор подчеркивал, что в жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества (Берн Э., 2010).

В зависимости от того, планировала ли женщина зачатие и свою беременность, можно выделить ряд ситуаций. Беременность может быть запланированной (intended) к моменту зачатия, т. е. быть желаемой на момент ее возникновения или в ближайшее время, независимо от того, применялись ли средства контрацепции. С другой стороны, беременность может быть незапланированной (unintended) на момент зачатия, если не предполагалась к моменту зачатия, независимо от применения средств контрацепции.

В свою очередь, незапланированную беременность можно разделить на несвоевременную (mistimed) и нежеланную (unwanted). Несвоевременная беременность – это беременность, которая в целом желаема женщиной в определенное время, но возникла раньше, чем ей этого хотелось. Нежеланные беременности – это беременности, которые возникают тогда, когда женщина вообще не хочет беременеть (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Незапланированные беременности достаточно распространены, в том числе и в экономически развитых странах, что иллюстрируют данные американских исследователей (Forrest J. D., 1994) (рис. 35).

Рис. 35. Распределение беременностей, зарегистрированных в США в 1987 г., в зависимости от их планирования и исходов (по: Forrest J. D., 1994)

Из представленных данных следует, что лишь 20 % всех беременностей были запланированными и закончились рождением живого ребенка. В 37 % случаев рождение ребенка наблюдалось на фоне нежеланной или несвоевременной беременности, а в 43 % наблюдений незапланированные беременности закончились их искусственным прерыванием. Приводятся данные отечественных исследователей, согласно которым до 30 % женщин вынашивают нежеланную беременность, а каждый восьмой ребенок рождается вне брака (Безрукова О. Н., 2007).

Среди женщин репродуктивного возраста максимальная частота незапланированных беременностей встречается в возрастном диапазоне 18–29 лет (незапланированные беременности в этом возрасте достигают 70 %). Особо актуальна проблема незапланированных беременностей среди подростков. После 30 лет частота незапланированных беременностей существенно снижается. Во всех возрастных группах отмечается связь высокого риска незапланированных беременностей с неблагоприятными экономическими характеристиками, незарегистрированностью брака (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Следует иметь в виду, что сам по себе факт планирования беременности женщиной не всегда является благоприятным прогностическим признаком. Бывают ситуации, при которых даже запланированная, желанная беременность не сближает супругов, а, наоборот, приводит к их отчуждению, делает напряженными отношения, семейную ситуацию (Добряков И. В., 2010). Во многом данное обстоятельство обусловлено мотивами зачатия и сохранения беременности. Предлагается выделять следующие мотивы сохранения беременности (Боровикова Н. В., Федоренко С. А., 1997).

Беременность «ради ребенка» (6 %) – наиболее позитивный мотив, отражающий психологическую потребность женщины в материнстве и готовность к нему. Он характерен для социально зрелых, личностно состоявшихся, а также одиноких женщин в возрасте.

Беременность от любимого человека (3 %) способствует созданию высокого уровня адаптивности женщины к беременности. Будущий ребенок выступает как частица любимого человека, символ «светлого» прошлого или настоящего, который женщина хочет пронести через всю жизнь.

Желание соответствовать социальным ожиданиям мужа, потенциальных бабушек и дедушек, окружающих (24 %). Этот мотив наиболее характерен для молодых женщин, вышедших замуж по расчету.

Протестный мотив, при котором женщина хочет забеременеть «назло» мужчине или родителям (12 %). Этот мотив может осознаваться или не осознаваться женщиной. Такое поведение свойственно молодым девушкам. Беременность носит характер вызова, противостояния миру взрослых, является для женщины драматической и часто тяжело травмирует ее психику. Будущий ребенок используется в качестве объективного аргумента, объясняющего невозможность возврата к прежним отношениям.

Беременность ради сохранения отношений (16 %), когда женщина решается на рождение ребенка, чтобы внести нечто новое в близкие отношения с мужчиной и удержать его рядом.

Беременность как отказ от прошлого (8 %) – в этом случае беременность может расцениваться самой женщиной как желание почувствовать себя личностью, обрести женскую индивидуальность, зачеркнуть свое прошлое. Нередко символизирует начало нового этапа в жизни и наиболее часто встречается у женщин с «туманным и бурным» прошлым.

Беременность как уход от настоящего (5 %) преобладает у одиноких женщин, потерявших надежду на личное счастье. Они пытаются уйти от собственных проблем в своего ребенка, заместить свою жизнь его жизнью.

Беременность ради сохранения собственного здоровья (26 %) – мотив сохранения беременности обусловлен тем, что женщина испытывает страх нанесения вреда своему здоровью в случае прерывания беременности абортом или страх утратить возможность деторождения в будущем.

С учетом сказанного, следует признать, что незапланированная беременность по сравнению с запланированной несет в себе повышенный риск многочисленных неблагоприятных последствий как для женщины, семьи, так и для ребенка в случае его рождения.

Прежде всего, как отмечалось, незапланированная беременность почти в половине случаев заканчивается ее искусственным прерыванием – абортом со всеми вытекающими медицинскими и психологическими последствиями такого вмешательства (см. гл. 5).

Возможны ситуации, при которых женщина сохраняет незапланированную беременность. Предложено даже использовать термин «травматическое зачатие» для обозначения ситуации, при которой женщина не готова стать матерью, но согласилась забеременеть (или сохранить случайную беременность) (Эмерсон В. Р., 2005).

Незапланированное зачатие может сопровождаться отрицательными эмоциями, ставит под угрозу продолжение отношений мужчины и женщины. Рождение детей у женщин, не состоящих в браке, в два раза чаще является исходом незапланированной беременности (по сравнению с аналогичными случаями рождения детей родителями, состоящими в браке: 70,4 % против 33,9 % соответственно) (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более того, пары, вступившие в брак уже после зачатия ребенка (как правило, незапланированного), впоследствии значительно чаще разводятся по сравнению с теми парами, которые зарегистрировали свой брак еще до зачатия ребенка (Bumpass L. L., Sweet J. A., 1989). Кроме того, незапланированная беременность, возникающая у женщин, состоящих в браке, сопровождается повышенным риском последующего развода супругов уже после рождения ребенка. В силу всех перечисленных обстоятельств дети, рожденные в исходе незапланированной беременности, имеют повышенный риск последующего воспитания в неполной семье (чаще всего – в отсутствие отца). Такая ситуация, в свою очередь, создает повышенный риск ряда серьезных негативных последствий для ребенка. Дети хуже успевают в школе, реже получают законченное высшее образование (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). По мере роста таких детей, особенно в подростковом возрасте, у них нередко определяются эмоциональные расстройства и нарушения поведения, на что обращают внимание матери и учителя (Zill N. [et al.], 1993; Thomson E. [et al.], 1994). Дети, воспитываемые одинокими матерями, проявляют своеобразное отношение к вопросам создания собственной семьи. Они раньше покидают дом и начинают вести самостоятельную жизнь (Kiernan K., 1992), сами чаще становятся родителями в подростковом возрасте и воспитывают детей вне брака (Haveman R., Wolfe B., 1994), а в тех случаях, когда вступают в брак, часто впоследствии разводятся (McLanahan S., Bumpass L., 1988). Таким образом, создаются предпосылки для повторения опыта травматического зачатия из поколения в поколение.

Незапланированная беременность является предпосылкой неадекватного пренатального врачебного наблюдения за будущей матерью. В подобных ситуациях женщина и семейная пара в целом лишаются возможности пройти надлежащее обследование на предмет выявления возможных факторов риска беременности, получить соответствующие медицинские и медико-психологические рекомендации. Отсутствует и этап формирования позитивного эмоционального настроя на беременность, что также принципиально важно для ее нормального течения и исхода. Амбивалентное отношение женщины к вопросу сохранения беременности может приводить к тому, что она поздно встает на учет в женскую консультацию, как правило, с опозданием на 1–2 мес. Последствиями такого позднего обращения за акушерско-гинекологической помощью являются повышенный риск несвоевременного распознавания патологии у женщины и плода, несоблюдение гигиенических рекомендаций, недостаточная подготовка матери к своей будущей роли (Kogan M. D. [et al.], 1994). Поэтому женщины, вынашивающие нежеланную или несвоевременную беременность, нуждаются в дополнительном, усиленном наблюдении со стороны медицинских работников, как только они становятся на учет в консультацию.

Следует иметь в виду, что на фоне незапланированной беременности женщины с большей вероятностью подвержены влиянию вредных привычек, прежде всего курению, употреблению алкоголя и наркотиков (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Так, частота курения среди женщин с незапланированной беременностью на 30 % выше, чем среди женщин, беременность которых своевременна и желаема (McCormick M. C. [et al.], 1987; Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988) (неблагоприятные последствия воздействий табака, алкоголя и наркотиков на течение, исход беременности и на плод рассматриваются в соответствующих разделах данной книги).

Незапланированная беременность сопряжена с риском развития ряда патологических состояний у женщины как во время беременности, так и после родов. В частности, во время беременности у женщин чаще наблюдаются признаки депрессии (Orr S. T., Miller C. A., 1995). Если женщина вынашивает нежеланного ребенка, то ее эмоциональный фон обычно характеризуется амбивалентностью. Во время беременности у таких женщин часто отмечаются вегетативные нарушения, обострения психосоматических и хронических физических заболеваний, токсикозы, различные невротические реакции. Все это приводит к искажениям антенатального взаимодействия в системе «беременная – плод». При этом беременные женщины оказываются не готовыми к родам, а ребенок, как полагают, уже в утробе лишается базового доверия к матери и окружающему миру, что впоследствии приводит к повышенной тревожности, снижению чувства собственного достоинства (Добряков И. В., 2010).

После родов у женщин также чаще наблюдаются проявления послеродовой депрессии, причем повышенный риск депрессивной симптоматики сохраняется даже при учете семейного статуса женщин на момент рождения ребенка (Condon J. T., Watson T. L., 1987; Najman J. M. [et al.], 1991; Salmon P., Drew N. C., 1992). Осложненное течение беременности часто является соматическим проявлением внутриличностного конфликта, связанного с неблагоприятной ситуацией материнства.

Женщины также чаще становятся жертвами физического насилия в семье (Fergusson D. M. [et al.], 1986; Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Рождение в исходе незапланированной беременности сочетается с риском ряда патологических состояний у ребенка. Исследования выявляют связь незапланированной беременности с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (т. е. менее 2500 г): шансы такого исхода возрастают в 1,2–1,4 раза в случаях нежеланных и несвоевременных беременностей (Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988; Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более высокая частота рождения детей с малой массой тела в исходе незапланированных беременностей главным образом является следствием повышенной частоты преждевременных родов, реже – задержки внутриутробного развития плода (см. гл. 8). Расчеты показывают, что при устранении всех случаев нежеланных беременностей можно было бы ожидать снижения частоты рождения детей с малой массой тела на 4–7 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Распознавание случаев рождения детей в исходе несвоевременных беременностей бывает затруднено, однако своеобразной «визитной карточкой» таких несвоевременных беременностей может стать короткий интервал между данными и предыдущими родами. В свою очередь показано, что короткий интервал между родами также ассоциируется с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (Rawlings J. S. [et al.], 1995). Дети чаще имеют признаки морфологической и функциональной незрелости на момент рождения, нуждаются в проведении интенсивной терапии в связи с возникшими сразу же после родов соматическими и неврологическими осложнениями (Брутман В. И., Северный А. А., 1992; Брутман В. И., 1998). Авторы также отмечают, что у детей, рожденных в исходе незапланированных беременностей, часто отмечаются факторы риска психической патологии:

– наследственно-конституциональный (наличие у родителей психических заболеваний и личностных девиаций);

– психологическая неготовность женщины к материнству (враждебность к плоду и связанные с ней нарушения сенсорного и гуморального взаимодействия в антенатальном периоде);

– психические, поведенческие, соматические нарушения у будущей матери во время беременности;

– задержки созревания плода и недоношенность.

Имеется связь между рождением детей в исходе незапланированных беременностей и высоким риском младенческой смертности. По данным исследователей, потенциальное устранение всех случаев рождения детей в исходе незапланированных беременностей позволило бы снизить показатели младенческой смертности на 10 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Следует также отметить, что многие факторы, ассоциированные с незапланированной беременностью (юный возраст матери, отсутствие адекватного наблюдения за будущей матерью во время беременности, курение матери во время беременности, короткий интервал между родами, рождение ребенка с малой массой тела), являются доказанными факторами риска синдрома внезапной смерти младенцев (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010), и данное обстоятельство дает основания полагать, что незапланированная беременность прямо или косвенно повышает риск смерти детей первого года жизни с указанным диагнозом.

Дети, родившиеся в исходе незапланированных беременностей, имеют меньше ресурсов для поддержки и стимуляции их развития. На протяжении первых двух лет жизни у таких детей определяются признаки повышенной настороженности при контакте со взрослыми, более выраженные проявления негативизма. В дошкольном возрасте дети чаще отстают в речевом развитии (Baydar N., 1995).

Отсутствие должного мотива к зачатию и рождению ребенка может стать причиной последующего социального сиротства таких детей (Шипицына Л. М., 2005).

Наиболее отчетливо последствия рождения ребенка в исходе нежеланной беременности могут проявить себя в тех случаях, когда матери в силу тех или иных причин было отказано в проведении искусственного аборта. Сами женщины в подобных ситуациях характеризуются выраженной эмоциональной неустойчивостью. Дети, родившиеся в исходе таких беременностей, имеют сниженную способность к социальной адаптации, чаще находятся под наблюдением психиатра, нередко характеризуются девиантным поведением и становятся правонарушителями (Matejcek Z. [et al.], 1978; Forssman H., Thuwe I., 1981; Myhrman A., 1988). В ситуациях семейных финансовых затруднений и эмоциональной депривации, нередких в подобных случаях, дети могут стать жертвами физического насилия или невыполнения родителями своих обязанностей по воспитанию ребенка, что особо отчетливо проявляет себя при большом числе детей в семье (Altemeier W. A. [et al.], 1979; Zuravin S. J., 1991).

Особые сложности возникают в случаях незапланированного возникновения и вынашивания беременности в подростковом возрасте. Такие матери-подростки часто не имеют возможности закончить свое образование, становятся матерями-одиночками, испытывают серьезные экономические трудности (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Само по себе рождение ребенка матерью-подростком сопряжено с повышенным риском медицинских осложнений у женщины. В частности, показатели материнской смертности среди таких матерей в 2,5 раза выше, чем среди женщин 20–24 лет (Morris L. [et al.], 1993). Частыми осложнениями, наблюдаемыми на фоне беременности среди подростков, являются неадекватные прибавки массы тела, гипертензия, анемия, наличие инфекций, передаваемых половым путем, а также несоответствие размеров плода размерам таза матери, затяжное течение родов (Stevens-Simon C., White M. M., 1991). Показано, что подростковая беременность сопровождается последующим повышенным риском развития ожирения и гипертонии у женщин.

В случаях подростковой беременности отцом ребенка также нередко является подросток. Даже в тех случаях, когда такой отец стремится участвовать в воспитании ребенка, он не может в полной мере обеспечивать так называемое «позитивное родительство» (т. е. свою способность позитивно влиять на воспитание ребенка) (Parke R. D., Neville B., 1987).

Весьма высоким является и риск развития патологических состояний у ребенка на фоне подростковой беременности. Дети, родившиеся у матерей-подростков, имеют в два раза более высокую вероятность малой массы тела при рождении (т. е. менее 2500 г) и в три раза более высокий риск смерти на первом месяце жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин более старшего возраста (McAnarney E. R., Hendee W. R., 1989). Кроме того, риск развития синдрома внезапной смерти младенцев также существенно выше среди детей, родившихся в исходе подростковой беременности (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010; Morris L. [et al.], 1993).

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав