АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация острого холецистита

(калькулезного, или бескаменного),

(первичного или обострения хронического рецидивирующего):

1. Катаральный (простой) холецистит.

3. Деструктивные холециститы:

2.4. Флегмонозный, флегмонозно-язвенный.

2.5. Гангренозный.

2.6. Перфоративный.

4. Осложнения острого холецистита:

3.9. Инфицированная водянка, эмпиема желчного пузыря.

3.10. Холангит, «холецистогепатит».

3.11. Холецистопанкреатит.

3.12. Перитонит, как следствие перфоративного холецистита.

3.13. «Пропотной», «ферментативный» желчный перитонит.

3.14. Обтурационная желтуха.

3.15. Биллиарный цирроз

3.16. Внутренние и наружные желчные свищи.

Разбор темы проводится на примере 3-4 больных, получающих консервативное лечение или оперированных в разные сроки от момента поступления.

Обсуждение больных должно давать возможность осветить следующие вопросы:

-диагностика и дифференциальная диагностика острого холецистита и его осложнений (клинико-лабораторная и инструментальная);

-обоснование для консервативного лечения острого холецистита, оценка его эффективности;

-показания к оперативному лечению острого холецистита, виды операций и срок их выполнения;

-обоснование объема оперативного вмешательства у больных разных возрастных групп и с разной тяжестью заболевания, а также в зависимости от имеющихся осложнений;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в зависимости от характера выполненного вмешательства.

а) Разбор больного с неосложненным (простым) острым холециститом

Обсуждается анамнез заболевания, связь приступа с приемом пищи, темп и последовательность развития клинических проявлений (болевой синдром, диспептические явления, лихорадка, эффективность амбулаторных лечебных мероприятий).

Анализируются данные осмотра больного, цвет кожных покровов, характер и локализация болевого синдрома, результаты исследования органов пищеварения, наличие паль­пируемого желчного пузыря, перитонеальных симптомов. Особое внимание обращается на данные лабораторных методов исследования и ультразвукового сканирования желчного пузыря.

На основании полученных данных обосновывается консервативная тактика лечения, намечается план лечебных мероприятий: режим, диета, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, инфузионная терапия, ее компоненты и объем, симптоматическая терапия. Решается вопрос об операции у больных со стихшим приступом острого холецистита (сроки и характер вмешательства) при отсутствии противопоказаний и при наличии камней в желчном пузыре.

б) Разбор больных с острым деструктивным холециститом

Обсуждается анамнез и результаты обследования больного, акцентируя внимание на наличии признаков общей интоксикации, выраженности и распространенности перитонеальных симптомов, лихорадки, ухудшении общего состояния больного, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия).

При обсуждении подчеркивается, что лечение должно начинаться с консервативных мероприятий, но при условии, что отсутствуют признаки перитонеальных явлений. В случаях неэффективности консервативной терапии в течение 48 часов или при распространении перитонеальных явлений следует прибегать к срочному оперативному вмешательству по возможности в утреннее или дневное время суток.

Акцентируется внимание на группе больных, у которых при поступлении обнаруживаются симптомы распространенного перитонита и показана экстренная операция в течение 2-3 часов после проведения кратковременной интенсивной терапии.

Следует особо подчеркнуть значение лапароскопической микрохолецистостомии, в частности, в группе лиц повышенного риска, где это вмешательство может выполняться как этап в комплексной консервативной терапии, а в отдельных, наиболее тяжелых наблюдениях, как окончательная лечебная процедура. Преподаватель должен отметить, что холецистостомия как паллиативная операция может быть выполнена и хирургическим путем из небольшого разреза, при необходимости под местной анестезией.

Подробно обсуждается план послеоперационного ведения больного: объем и компоненты инфузионной терапии, симптоматическое лечение, при необходимости - фистулохолангиография, в зависимости от результатов которой определяется дальнейшее лечение (по показаниям эндоскопические вмешательства).

В заключение преподаватель подчеркивает, что тактика лечения больных с острым холециститом активно-выжидательная, необходимо постоянное динамическое наблюдение и коррекция лечебных действий в соответствии с эффективностью проводимого лечения.

Постхолецистэктомический синдром

Наиболее частыми причинами развития постхолецистэктомического синдрома являются не диагностированные или не устраненные во время операции (в связи с ее ургентностью) нарушения желчевыведения, что приводит к развитию хронического симптомокомплекса, в основе которого в значительном числе случаев лежит патология холедоха. Со временем клинические проявления постхолецистэктомического синдрома могут нарастать, снижается трудоспособность больных, увеличивается частота таких проявлений заболевания, как механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени, панкреатит.

Изучение темы должно включать разбор 2-3 больных с постхолецистэктомическим синдромом различного происхождения.

При разборе необходимо осветить следующие вопросы:

-причины развития постхолецистэктомического синдрома;

-особенности клинической картины различных вариантов постхолецистэктомического синдрома (холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический панкреатит, дуоденостаз и др.);

-осложнения заболевания (механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени и др.);

-биохимические, инструментальные, лабораторные методы обследования;

-принципы лечебной тактики и методы консервативного лечения постхолецистэктомического синдрома;

-.показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

а) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом,

папиллостенозом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, изменения симпто­мов заболевания в результате перенесенного вмешательства, данные физикального обследования. Преподаватель уточняет клиническую симптоматику, характерную для папиллостеноза, срок появления после операции и динамику ее течения.

На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования, Куратор докладывает данные лабораторного и инструментальных методов исследований. Следует обратить внимание студентов на значение биохимического исследования крови, отражающего нарушение функции печени, на данные рентгенологического и эндоскопического исследований (ЭРХПГ) в диагностике папиллостеноза, частое сочетание папиллостеноза с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Куратор с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных формулирует клинический диагноз. Обсуждаются показания к операции и выбор метода ее.

Преподаватель отмечает перспективность эндоскопической папиллотомии в лечении данной патологии, ее эффективность и низкую послеоперационную летальность. В заключение преподаватель подчеркивает частоту папиллостеноза при желчнокаменной болезни, необходимость коррекции его пря первичной операции с целью снижения неблагоприятных отдаленных результатов, возможность догоспитальной и стационарной диагностики папиллостеноза как причины постхолецистэктомического синдрома и результаты его лечения.

б) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, холедохолитиазом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, выделяет особенности клинической симптоматологии. У больного уточняются срок появления и характер жалоб после опе­рация, выраженность болевого синдрома, эпизоды появления желтухи, ее характер, выраженность, длительность. Один из слушателей на основании данных анамнеза и физикального обследования формулирует диагноз и намечает план обследования. Преподаватель подчеркивает особенности клинической картины, позволяющие заподозрить холедохолитиаз как причину постхолецистэктомического синдрома, информативность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза. Проводится обсуждение 3-4 рентгенограмм (в/в холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).

Куратор обосновывает показания к оперативному лечению, а при наличии желтухи обсуждает сроки вмешательства, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного вмешательства.

Преподаватель обращает внимание на срочность операции при осложненном течении заболевания механической желтухой, эффективность эндоскопической папиллотомии в лечении /чанной патологии, необходимость хирургических операций при наличии камней в холедохе более 2 см в диаметре, сочетании холедохолитиаза с тубулярным стенозом терминального отдела холедоха. Обсуждаются вопросы профилактики холедохолитиаза как причины постхолецистэктомического синдрома.

с) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, хроническим индуративным панкреатитом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, данные физикального обследования.

Один из слушателей на основании анамнеза и физикальных данных формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования. Куратор докладывает данные обследования,и формулирует клинический диагноз на основании полученной информации, один из студентов проводит дифференциальный диагноз с папиллостенозом или холедохолитиазом как причинами постхолецистэктомического синдрома. Преподаватель подчеркивает относительную частоту хронического панкреатита как причины постхолецистэктомического синдрома, связь его с папиллостенозом, дуоденостазом и информативность методов обследования (рентгеноскопия желудка, ЭРХПГ, ультразвуковая диагностика, сканирование поджелудочной железы, целиакография) с целью диагностики и дифференциальной диагностики. Обсуждаются вопросы консервативного лечения хронического рецидивирующего панкреатита, показания к оперативному вмешательству: на фатеровом соске при папиллостенозе и хроническом панкреатите (эндоскопическая папиллотомии и вирсунготомия, папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика), на желудке и двенадцатиперстной кишке при дуоденостазе и хроническом панкреатите (дуоденоеюноанастомоз, резекция желудка по Ру).

В заключение преподаватель подчеркивает необходимость своевременного оперативного лечения желчнокаменной болезни в плановом порядке, возможности догоспитальном диагностики постхолецистэктомического синдрома, принципы консервативного и оперативного лечения.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Введение (5мин)

Преподаватель характеризует значимость темы, знакомит слушателей с главными задачами, планом практического занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний слушателей (15 мин)

3. Самостоятельная работа слушателей с больными

Закрепление знаний по основам изучаемой темы (30 мин)

Преподаватель разбирает сложные разделы темы с помощью опроса слушателей, коррекции ответов преподавателем с использованием таблиц, слайдов, наборов учебных рентгенограмм.

4. Клинический разбор тематических больных (100 мин). Студенты курируют больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, собирают анамнез, проводят объективное исследование, ставят предварительный диагноз, намечают план лабораторного и инструментальго исследования. В учебной комнате, получив от преподавателя данные лабораторного и инструментального рентгенологического обследования, студенты ставят окончательный диагноз и определяют необходимый план лечебных мероприятий..

5. Итоговый контроль знаний (25 мин). Решение проблемных или ситуационных задач

6. Заключение(5 мин)

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

Вопросы

1. Назовите показания к оперативному лечению желчнокаменной болезни.

2. Назовите вилы рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей.

3. Укажите методы диагностики причин механической желтухи у больных с желчнокаменной болезнью,

4. Перечислите операции, применяемые при желчнокаменной болезни.

5. Что такое «идеальная холедохотомия»?

6. Перечислите виды дренажей холедоха.

7. Назовите показания к интраоперационной холангиографии.

8. Назовите показания к холедохотомии.

9. Назовите экстракорпоральные методы детоксикации при печеночно-почечной недостаточности у больных механической желтухой.

10. Каким методом целесообразно запершить холедохотомию при гнойном холангите?

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав