АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ. Нормальная микрофлора имеет чрезвычайно важное общебиологическое значение для жизнедеятельности организма человека

Нормальная микрофлора имеет чрезвычайно важное общебиологическое значение для жизнедеятельности организма человека. Приоритет в формировании классических представлений о роли и характере взаимоотношений между макроорганизмом и микробиоценозом принадлежит отечественным исследователям (И.И.Мечников, А.М.Уголев). За последние десятилетия сформировалось закономерное представление, согласно которому кишечный микробиоценоз представляет собой высокоспециали­зированную систему, чутко реагирующую качественными и количественными сдвигами на динамическое состояние организма и на неблагоприятные внешние воздействия.

Следует признать, что у врачей различных специальностей представления о роли нормальной микрофлоры, причинах развития её качественных и количественных изменений, стратегии и тактике лечения дисбиотических расстройств нуждаются в безусловном совершенствовании. Способствовать решению этой клинически актуальной, насущно необходимой для практи­ческого здравоохранения задачи и призвано настоящее пособие.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЗНАЧЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ЧЕЛОВЕКА

У здорового человека такие ткани внутренних органов, как кровь, головной мозг, мышцы, не содержат микроорганизмов, С другой стороны, поверхностные ткани, такие как кожа и слизистые оболочки находятся в постоянном контакте с микроорганизмами и колонизируются определёнными микробными видами. Постоянно обнаруживаемые у здоровых людей микроорганизмы относят к нормальной микрофлоре.

Разнообразная микробная флора, связанная с кожей и слизистыми оболочками человека, сопровождает его от рождения до смерти. Она включает более 500 видов микроорганизмов. Некоторые представители микрофлоры способны к колонизации различных анатомических областей, другие приспособились к обитанию в строго определённых экологических нишах.

С современных позиций нормальную микрофлору человека рассмат­ривают как филогенетически сложившуюся систему множества микро­биоценозов, характеризующихся определённым видовым составом и зани­мающих тот или иной биотоп в организме человека.

Общая масса всех микроорганизмов, колонизирующих органы и ткани человека, равняется 3-5 килограммам, что составляет около 5% от массы тела. Нормальная микрофлора распределена неравномерно по общему количеству и видовому разнообразию в организме человека. Было подсчитано, что кожные покровы колонизируют около I О'² микроорганизмов, роговую полость - около 10¹⁰, в желудочно-кишечном тракте общее количество микробных тел достигает 10¹⁴- 10¹⁵. Последняя цифра примерно в 10 раз превышает общее число эукариотических клеток организма человека. Следует отменит., что более 60% общего количества микроорганизмов сосредоточено в желудочно-кишечном тракте.

В любом микробиоценозе различают постоянно встречающиеся виды -индигенная, аутохтонная флора, и добавочные или случайные виды транзиторная, аллохтонная флора. Количество характерных видов отно­сительно невелико, однако численно они всегда наиболее представительны. Независимо от локализации, в составе нормальной микрофлоры преобладают анаэробы, общее количество которых в 10-1000 раз больше, чем аэробных микроорганизмов.

В целях характеристики значимости метаболической активности мик­робных популяций для гомеостаза человека в целом, были предложены спе­циальные термины, определяющие взаимоотношения человека и его микрофлоры:

· MAC (microflora-associated characteristics) - микроорганизм-ассоциированная характеристика (анатомические структуры, физиологические функции или биохимические реакции макроорганизма, которые связаны с жизнедеятельностью микрофлоры человека);

· GAC (germfree-animal characteristics) - характеристика, не связанная с микроорганизмами (параметры, которые проявляются только в организме безмикробных животных);

· MAIF (microflora-associated integral function) - микроорганизм-ассоциированная интегральная функция, параметр, являющийся конечным этапом каскадных реакций взаимодействия хозяина и его микрофлоры.

Выделяются следующие MA1F (Б.А.Шендеров, 1998):

· морфокинетическое действие (формирование макро- и микрос­копической структуры внутренних органов человека);

· участие в водно-солевом обмене, поддержании pH и регуляция анаэробиоза;

· участие в метаболизме углеводов, белков, липидов и других соединений;

· участие в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макро-молекул;

· продукция биологически активных соединений (летучих жирных кислот, витаминов, гормонов, токсинов, антибиотиков и др.);

· иммуногенная роль;

· обеспечение колонизационной резистентности и предотвращение транслокации (защита от патогенных микроорганизмов);

· детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов.

· антимутогенная роль;

· регуляция газового состава полостей;

· хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов (важно для поддержания стабильных микробных сообществ в различных человеческих популяциях).

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора желудочно-кишечного тракта. Именно этот микробиоценоз является самым сложным в организме человека. В его состав входят представители 17 семейств, 45 родов и свыше 500 видов микроорганизмов. В разных отделах желудочно-кишечного тракта композиция нормальной микрофлоры существенно разнится.

Нормальная микрофлора ротовой полости и глотки отличается большим разнообразием представленных видов. В её состав входят стрептококки, стафилококки, лактобациллы, коринебактерии и большое количество анаэробов, особенно бактероидов.

Считается, что в пищеводе содержатся микроорганизмы, проглатываемые со слюной и пищей.

В желудке создаются относительно неблагоприятные условия для бактерий, обусловленные повышенной кислотностью, воздействием протеолитических ферментов и других факторов, лимитирующих их рост и размножение. Здесь микроорганизмы содержатся в количестве, не превышающем 10²-10⁴ в 1 грамме содержимого, и их популяция поддер­живается за счёт поступления с пищей и секретами желёз вышележащих отделов пищеварительного канала. Из желудочного сока может быть высеяно небольшое количество стрептококков, стафилококков, лактобацилл, дрожжеподобных грибов. Лишь немногие микроорганизмы способны колонизировать слизистую оболочку желудка. В первую очередь это относится к некоторым видам хеликобактерий.

В последние 15-20 лет активно изучается роль Helicobacter pylori (HP) в возникновении таких заболеваний, как язвенная болезнь, хронический гастрит, злокачественные новообразования, а также атеросклероза, ишемичес­кой болезни сердца, остеопороза, различных вариантов анемий. Однако уже сейчас очевидно, что этот микроорганизм не является абсолютно патогенным. Н.Pylori колонизирует слизистую оболочку желудка у 60 % населения земного шара, но только у 30 % из них развиваются различные гастродуоденальные заболевания. Более того, ряд исследователей относят Н.Pylori к аутохтонной микрофлоре желудка, а развитие HP-ассоциированных заболеваний связывают с изменениями биологических свойств микро- и макроорганизма, которые возникают под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, главным образом при приёме антибиотиков. Так, язвенная болезнь развивается лишь у 15 % инфицированных, а у большинства носительство протекает бессимптомно.

С этих позиций вновь чрезвычайно остро встает вопрос оценки роли и места Н.Pylori в целостной симбионтной эндоэкосистеме человека. Показательными являются данные, согласно которым у больных с рецидивом язвенной болезни из желудка, наряду с Н.Pylori, в целом ряде случаев выделяются и другие бактерии, большинство из которых цитотоксичны и обладают высоким патогенным потенциалом.

Проксимальный отдел тонкой кишки также в норме содержит относительно небольшое количество граммположительной флоры, состоящей главным образом из лактобацилл, стрептококков и грибов. Концентрация микроорганизмов составляет 10²- 10⁴ на 1 мл кишечного содержимого. По мере приближения к дистальным отделам тонкой кишки общее количество бактерий возрастает до 10⁸ на 1 мл содержимого, одновременно появляются дополнительные виды, включающие энтеробактерии, бактероиды, бифидобактерии.

Особенно обильна микрофлора толстого кишечника, где обнаружены представители более 500 видов бактерий. При этом содержание бактерий достигает 10¹² КОЕ на 1 г содержимого. Важно, что общее содержание анаэроб­ных микроорганизмов в 1000 раз превышает число аэробных. Энтеробактерии становятся более представительными; энтерококки, лактобациллы, а по некоторым данным и клостридии обнаруживаются постоянно. Однако преобладающими видами являются бактероиды и бифидобактерии. Здесь следует отметить, что на сегодняшний день число культивируемых анаэробных микроорганизмов, составляющих микрофлору человека, к сожалению, не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества.

Всю доступную для культивирования нормальную микрофлору толстой кишки условно подразделяют на облигатную (постоянную), факультативную (непостоянную) и транзиторную (случайную) (табл. 1).

Кишечная микрофлора состоит из двух взаимосвязанных популяции: полостная и пристеночная (мукозная) микрофлора. Полостная микрофлора более изменчива, чем мукозная; она более зависима от характера и скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному каналу. Общеприз­нанно, что для формирования оптимальных количественных и качественных параметров полостной микрофлоры наибольшее значение имеет поступление с пищей неперевариваемых пищевых волокон. Пищевые волокна выступают одновременно как в роли питательного субстрата, так и матрицы, на которой фиксируются и образуют колонии представители облигатной микрофлоры, прежде всего бифидо- и лактобактерии.

Таблица 1: Микрофлора толстой кишки, доступная для культивирования

Мукозная микрофлора колонизирует пристеночную зону слизистой оболочки, где формируются микроколонии, находящиеся в тесной взаимос­вязи с кишечной стенкой. Между колониями микроорганизмов и подлежащи­ми тканевыми структурами слизистой оболочки имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединить в единый микробно-тканевой комплекс. Мик­робно-тканевой комплекс образуют:

• микроколонии бактерий и продуцируемые ими экзополисахариды;

• слизь;

• гликокаликс;

• эпителиальные клетки слизистой оболочки;

• клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфо­
циты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.).

Структурная связь бактерий пристеночных колоний и кишечного эпителия реализуется посредством специфических рецепторов на клетках слизистой оболочки, к которым адгезируются определённые виды бактерий. Последние содержат на своей поверхности лектины, ответственные за их специфическую адгезию к эпителию. Своеобразие рецепторов генетически детерминировано у каждого индивидуума. В пределах микробно-тканевого комплекса происходит постоянный обмен генетическим материалом, регуляторными молекулами, фрагментами структурных генов, плазмидами. В результате микроорганизмы приобретают рецепторы и другие антигены, присущие макроорганизму и наоборот - феномен "взаимной молекулярной мимикрии". За счёт указанных выше особенностей происходит формирование индиви­дуального варианта нормальной кишечной микрофлоры. В пользу этого положения свидетельствует феномен конкордантности по этим характеристи­кам однояйцевых близнецов человека.

Муцин, продуцируемый бокаловидными клетками, а также экзополисаха­риды бактерий формируют единую защитную оболочку для колоний микроорганизмов. Помимо защитной функции слизь с одной стороны форми­рует условия среды обитания микроорганизмов, а с другой - играет роль посредника во взаимоотношениях бактерий с организмом человека и окру­жающей средой.

В пределах кишечного микробно-тканевого комплекса существуют сложные трофические связи. В кишечнике установлено существование равновесного обмена пищевыми субстратами между различными микроорганизмами и кишечным эпителием. Так, известно, что сахаролитические анаэробные микроорганизмы в результате расщепления углеводов, а именно мукопо­лисахаридов, продуцируемых бокаловидными клетками, и полисахаридов поступающих с пищей, образуют короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная и др.), которые, в свою очередь, исполь­зуются эпителиоцитами в качестве важного источника энергии, обеспечивающего до 60-80% энергетических потребностей кишечного эпителия.

Описанные метаболические взаимоотношения позволяют осуществлять ауторегуляцию системы "организм человека - нормальная микрофлора". В ауторегуляции микробно-тканевого комплекса, помимо уже упомянутых соединений, принимают участие протеины, липиды, углеводы, ферменты, низкомолекулярные метаболиты, гормоноподобные вещества и др. Количес­твенные и качественные взаимоотношения тех или иных метаболитов служат сигналом для регуляции состава и активности соответствующего звена эколо­гической системы.

В роли ведущих регуляторных механизмов в отношении кишечного микробиоценоза со стороны организма человека выступают модуляция характера секреции и моторно-эвакуаторных взаимоотношений в составе желудочно-кишечного тракта, а также собственно плазморея, то есть поступление компонентов плазмы крови непосредственно и пристеночную зону слизистой оболочки. Таким образом кишечная микрофлора в виде потока регуляторных и пищевых молекул постоянно получает оперативную инфор­мацию о состоянии макроорганизма и немедленно реагирует па изменение его гомеостаза содружественным изменением как своей метаболической активности, так и количественных соотношений в микробиоценозе.

Подобная интеграция позволяет кишечной экологической системе высту­пать как единое целое, согласованно работающее исключительно в интересах организма человека. Несомненно, что описанная система взаимоотношений эволюционно обусловлена и направлена, в первую очередь, на поддержание гомеостаза экологической системы "организм человека - нормальная микрофлора" в меняющихся условиях функционирования. Поэтому изменения в составе и локализации нормальной микрофлоры следует рассматривать, прежде всего, с позиции адаптации и компенсации в целях восстановления и поддержания обмена веществ.

Особое значение в процессе взаимодействия нормальной микрофлоры и макроорганизма имеют низкомолекулярные метаболиты, которые образуются кишечной микрофлорой и способны оказывать существенное влияние на организм человека через модуляцию различных физиологических реакций (табл. 2).

Одним из наиболее важных свойств кишечной микрофлоры является её тесное взаимодействие с иммунной системой, конечным этапом которого является формирование неспецифической резистентности организма. В процессе взаимодействия микробиоценоза кишечника и иммунной системы большое значение отводится модулирующему влиянию кишечной микрофлоры на продукцию цитокинов, обладающих, в свою очередь, широ­ким спектром биологического действия. Такое влияние осуществляется посредством синтеза бактериями модулинов, веществ различной природы, стимулирующих и модулирующих продукцию цитокинов. В результате сила и характер системного, в том числе иммунного ответа организма на действие неблагоприятных факторов окружающей среды будет в значительной степени зависеть от состояния кишечного микробиоценоза.

Помимо цитокинов в качестве медиаторов действия бактериальных моду­линов могут выступать гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, свободные радикалы, фактор активирующий тромбоциты и многие другие. Указанные медиаторы принимают участие в регуляции гемодинамических параметров, микроциркуляции и различных органах, свёртываемости и реологических свойств крови, синтеза гормонов, лёгочной вентиляции и др. На клеточном и тканевом уровне воздействие микробных метаболитов и медиаторов их действия проявляется в виде модуляции пролиферации, дифференцировки, апоптоза, метаболических реакций эукариотических клеток.

Процесс взаимодействия нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и организма человека - это сложный многоуровневый процесс. В зави­симости от условий различные представители кишечной микрофлоры способ­ны оказывать как положительное, так и отрицательное действие на организм человека (Рис.). Считается, что абсолютно положительным действием обла­дают микроорганизмы рода бифидобактерий, лактобацилл и эубактерий. Ос­тальные представители нормальной микрофлоры обладают как положитель­ными, так и нежелательными эффектами.

Таблица 2 Эффекты низкомолекулярных метаболитов, синтезируемых кишечной микрофлорой

Таким образом, нормальная микрофлора не является самостоятельным, отдельным от организма объектом внешней среды. Бактерии закономерно колонизируют определённые области, вступают в тесные взаимоотношения с подлежащими структурами, специфически регулируя обмен веществ и функции организма. Однако различные неблагоприятные факторы прежде всего окружающей среды способны вызывать нарушения количественного и качественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

ИЗМЕНЕНИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ ВНУТРЕННЕЙ И ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Организм человека и колонизирующие его органы и ткани разнообразные микроорганизмы представляют собой единую экологическую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия. А.М.Уголев(1991) при­шёл к заключению, что в реальных условиях организм человека существует как надорганизм, состоящий из доминирующего многоклеточного (макро-) организма и специфической бактериальной поликультуры; тем самым подчёркивается эволюционно обусловленная неразрывная связь в системе "организм человека - нормальная микрофлора". Закономерно, что любые изменения одной из подсистем пой системы будут находить своё отражение со стороны другой.

Оптимальное функционирование нормальной кишечной микрофлоры возможно при наличии стабильных местных условий среды в занимаемой ею экологической нише таких как:

количество, состав и скорость поступления пищевых компонентов и некоторых ключевых метаболитов;

архитектоника биотопа, то есть характер и разнообразие плотных и жидких структур, на которых могут существовать микроорганизмы; состав и количество слизи;

- состояние барьерных тканей организма хозяина (наличие и характер
специфических рецепторов для бактерий, скорость регенерации);

окислительно-восстановительный потенциал;

- локальная концентрация протонов (pH);

концентрация кислорода и активность свободнорадикальных процессов;

- температура;

факторы неспецифической защиты (лизоцим, секреторные иммуно­глобулины, комплемент, лактоферрин)

Эти параметры являются конечными модулирующими звеньями любых воздействий на микробиоценоз, поэтому любые факторы, вызывающие их изменения, приводят к изменениям состава и функциональной активности микрофлоры. При этом на клиническом уровне приоритетное значение в формировании местных условий среды в кишечнике, а значит и в регуляции состава кишечной микрофлоры, имеют секреторные и моторно-эвакуаторные взаимоотношения всех органов желудочно-кишечного тракта.

Рисунок. Композиция микрофлоры кишечника и её эффекты (по Gibson G.R., 1995; Маевская М.В., 2000).

Различные нарушения состояния кишечного микробиоценоза могут возникать при воздействии на организм человека широкого круга факторов риска. Ниже представлены те из них, которые имеют наибольшее значение для клинической практики:

· Заболевания внутренних органов, прежде всего органов желудочно-
кишечного тракта

· Стрессы, особенно хрониостресс

· Погрешности в питании (нерегулярное и/или несбалансированное по
составу нутриентов питание)

· Острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта

· Снижение иммунного статуса различного генеза

· Ятрогенные воздействия:

· антибактериальная терапия;

· гормонотерапия;

· применение цитостатиков;

· лучевая терапия;

· оперативные вмешательства

· Ксенобиотики различного происхождения

· Нарушение биоритмов (десинхроноз)

· Повышенный радиационный фон

· Магнитные возмущения

До настоящего времени многие механизмы, формирующие конкретные варианты дисбаланса кишечной микрофлоры при воздействии различных по своей природе и значимости факторов риска остаются до конца невыяс­ненными. Следует полагать, что ответ на вопрос о том, являются ли изменения нормальной микрофлоры первичными или они развиваются только на фоне основного заболевания, не может быть однозначным. Как известно, в процессе адаптации человека к неблагоприятным факторам окружающей среды затрагиваются все системы организма. При этом закономерно происходят изменения в системе "организм человека - нормальная микрофлора".

Типичной реакцией целостного организма на различные воздействия является стрессовый адаптационный синдром, при котором стереотипно формируются изменения кишечного микробиоценоза. При стрессе, в условиях гипоксии слизистой оболочки, происходит переключение метаболизма эпителиоцитов с цикла Кребса на анаэробный гликолиз с активизацией гексозомонофосфатного шунта. При этом экзогенные (бактериальные) летучие жирные кислоты перестают использоваться колоноцитами в качестве основного источника энергии, начинает утилизироваться эндогенная глюкоза. Кроме того, при гипоксии эпителия происходит ухудшение продукции и качества слизи как основной среды обитания нормальной пристеночной микрофлоры. Такая автономизация эпителиальной подсистемы микробно-тканевого комплекса приводит к изменению метаболических взаимоот­ношений с представителями облигатной микрофлоры. Дополнительным фактором, способствующим редукции облигатной микрофлоры, является продукция токсических метаболитов кислорода (супероксид-ион, синглетный кислород, перекись водорода) как следствие активации гексозомонофос­фатного шунта [1, 4, 14]. В конечном итоге формируются количественные и качественные изменения состава микрофлоры.

Учитывая тот факт, что стрессовый адаптационный синдром представляет собой универсальную реакцию организма человека на многие факторы окружающей среды, следует полагать, что изменения нормальной микроф­лоры будут также иметь закономерный характер при воздействии стрессоров на человека.

Анализ современной отечественной и иностранной литературы, а также наши собственные данные позволяют говорить, что нарушения кишечной микрофлоры встречаются у 90-100% больных с заболеваниями внутренних органов. К ним относятся заболевания органов пищеварения (синдром раздра­женной кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, хрони­ческий гастрит, язвенная болезнь, хронические гепатиты, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит), сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофии), обменные заболевания (ожирение, дислипопротеидемии, мочекаменная болезнь), онкопатологи­ческие процессы, аллергические и аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и другие диффузные заболевания соединитель­ной ткани), гинекологические заболевания (эндометриоз, дисменорреи) и многие другие клинические синдромы и патологические состояния [7, 11]. Можно с большой долей вероятности сказать, что любая патология внутрен­них органов сопровождается изменением кишечного микробиоценоза.

В свою очередь, сопутствующие дисбиотические изменения кишечника, достигающие определённого уровня, ухудшают клиническое течение основного заболевания. В этих условиях прогредиентно нарастает выражен­ность клинических симптомов, удлиняются сроки их существования, утяже­ляется общее состояние, ухудшаются показатели результатов лечения и качес­тво жизни пациентов. Важно, что если в ходе лечения не удалось добиться оптимизации состояния кишечного микробиоценоза, чаще наступают реци­дивы и варианты осложнённого течения основного заболевания.

Как известно, количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры традиционно принято обозначать термином дисбактериоз или дисбиоз. Термин "дисбактериоз" впервые был введён A. Nissle в 1916 году для обозначения любых изменений в микрофлоре, наступающих под влиянием различных факторов. Более общим понятием является "дисбиоз", который подразумевает наличие изменений не только со стороны бактерий, но также вирусов, риккетсий, грибков. Существует множество определений данного понятия. Наиболее приемлемым будет следующее определение дисбиоза кишечника:

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА - клинико-микробиологический синдром, характеризующийся количественными, качественными и топографическими изменениями нормальной кишечной микрофлоры, являющийся выражением адаптационных реакций системы "организм человека- нормальная микроф­лора", проявляющийся прогредиентным нарастанием клинических проявле­ний основного заболевания.

С позиций практикующего врача важно, что дисбиоз кишечника - это не клинический диагноз, а состояние, сопровождающее возникновение и развитие большинства заболеваний человека, первичным биологическим смыслом которого является поддержание нарушенного гомеостаза макроор­ганизма. Однако, при чрезмерном (по интенсивности или продолжительности) воздействии повреждающих (стрессирующих) факторов компенсаторные возможности системы "организм человека- нормальная микрофлора" исто­щаются, формируются нарушения микробно-тканевых взаимоотношений, носящие дезадаптивный характер, в результате чего изменённый кишечный микробиоценоз становится дополнительным, в ряде случаев решающим, фактором агрессии в отношении организма человека.

ДИАГНОСТИКА ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА

Состав микробиоценоза толстой кишки отражает фекальная микрофлора. Микробиологическое исследование кала является интегральным показателем состояния кишечного микробиоценоза.

В литературе имеются различные данные относительно содержания микроорганизмов в содержимом толстой кишки (табл. 3). Это обусловлено разными возможностями их выделения по мере развития микробиологической техники: совершенствованием методик культивирования анаэробных бактерий; постоянным выделением их новых видов, родов и семейств; использованием разных методик обнаружения бактерий разными микробио­логическими лабораториями; самим фактом ограниченной возможности определения широкого спектра микроорганизмов современными методами. Поэтому, как правило, каждая микробиологическая лаборатория имеет свои нормативные показатели, в соответствии с используемыми в работе методиками.

Таблица 3 Состав и нормативные показатели микрофлоры кишечника

Микробиологическими критериями диагностики кишечного дисбиоза являются:

· изменение соотношений между аэробной и анаэробной микрофлорой;

· снижение содержания бифидобактерий, лактобактерий и бактероидов;

· изменение соотношений микроорганизмов групп облигатных и
факультативных представителей нормальной микрофлоры;

· увеличение общего количества кишечной палочки с изменёнными
биологическими свойствами (со сниженной ферментативной активностью,
лактозонегативных, неподвижных, безиндольных и др.);

· появление гемолизирующих эшерихий и стафилококков, отсутствующих
в норме;

· экспансия микрофлоры за границы привычной зоны обитания, выражаю­
щейся в синдроме избыточной колонизации (СИК) тонкой кишки.

Помимо микробиологического исследования фекалий существуют методы оценки состояния кишечного микробиоценоза, основанные на определении различных микробных метаболитов в кале, моче, выдыхаемом воздухе: индикана, р-крезола, фенола, водорода, метана, углекислого газа, аммиака, ненасыщенных жирных кислот, деконъюгированных жёлчных кислот и других. Определение какого-либо из этих показателей даёт представление о метаболической активности кишечной микрофлоры. Однако по результатам таких исследований можно получить лишь ориентировочное представление о составе кишечной микрофлоры, поскольку в образовании большинства одних и тех же метаболитов принимают участие разные группы микроорганизмов. В настоящее время указанные методы не всегда доступны и используются лишь в крупных клинических центрах.

В последние годы определённый прогресс в определении кишечных микроорганизмов был достигнут при использовании молекулярных методов исследования. Эти методы позволяют определять последовательность оснований в ДНК или последовательность мономеров в макромолекулах, кодируемых ДНК. Наиболее приемлемым для выделения микроорганизмов оказалось исследование рибосомальной РНК. В настоящее время разрабаты­ваются методики для выявления максимально возможного спектра предста­вителей нормальной микрофлоры человека на основе анализа рибосомальной РНК, что позволит значительно расширить возможности по идентификации различных представителей нормальной микрофлоры человека.

Что касается характеристики диагностических клинических признаков, то на наличие дисбиоза указывают прежде всего симптомы желудочной и кишечной диспепсии (изменения стула, урчание, переливание вздутие живота, изменение аппетита, отрыжка, изжога). Кроме того, важнейшими клиничес­кими стигмами дисбиоза кишечника являются астено-вегетативные проявле­ния, аллергические реакции, симптомы гиповитаминоза и др. Эти симптомы, как правило, неспецифичны и зачастую могут быть отнесены к проявлениям основного заболевания.

Современная классификация дисбиоза основывается на совокупности данных клинического и микробиологического исследования. Большинство авторов выделяют четыре степени дисбиоза кишечника. В таблице 4 представлен модифицированный вариант классификации согласно "Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота" (1999) с дополнениями, основанными на обобщении литературных данных о клинико-микробиологических параллелях при дисбиозе кишечника.

КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЁННОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Проблема коррекции изменённого микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и его поддержания на оптимальном уровне является одной из самых важных в современной клинической и профилактической медицине. С современных позиций лечение нарушений микробиоценоза необходимо осуществлять путём воздействия на обе подсистемы симбиотической эндосистемы "организм человека- нормальная микрофлора". Успех терапев­тической тактики лечения дисбиоза возможен лишь в условиях совместного проведения мероприятий, направленных как на адекватное лечение основного заболевания, нивелирование секреторных и моторно-эвакуаторных расстройств органов пищеварения, так и на собственно коррекцию нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.

В рамках данного пособия невозможно осветить широкий круг вопросов, посвящённых лечению основного заболевания, нивелированию секреторных и моторно-эвакуаторных расстройств органов пищеварения, поскольку это является проблематикой внутренних болезней в целом. Поэтому мы остановимся на препаратах, оказывающих специфическое воздействие на кишечный микробиоценоз, а также на современных принципах лечебного питания, обеспечивающих поддержание оптимальных параметров симбиотической эндосистемы кишечника.

Специфическое воздействие на кишечный микробиоценоз

Под специфическим воздействием на кишечный микробиоценоз понимают использование лекарственных препаратов и/или биологически активных добавок к пище, оказывающих непосредственное влияние на представителей кишечной микрофлоры. Основные общие механизмы действия этой группы лекарственных средств реализуются за счёт:

• Ингибирования роста, размножения и колонизации патогенных и ус­ловно-патогенных микроорганизмов;

· Создания оптимальных условий для развития облигатных микроорга­низмов (продукция ростостимулирующих факторов, оптимизация местных условий среды);

· Иммуномодуляции;

· Модуляции метаболизма нормальной микрофлоры в целях оптимизации физиологических функций и биохимических реакций организма;

· Прямого влияния на физиологические функции и биохимические реакции целостного организма.

В современной отечественной и зарубежной литературе существует сле­дующее подразделение препаратов, используемых для оптимизации состоя­ния кишечного микробиоценоза: пробиотики, пребиотики, симбиотики, синбиотики. Кроме того, иногда в отечественной литературе можно встретить определение "эубиотики". Данный термин в настоящее время используется для характеристики способности того или иного лекарственного средства, главным образом с антибактериальными свойствами, оказывать влияние преимущественно на патогенную и условно-патогенную микрофлору, не угне­тая при этом бифидо- и лактофлору кишечника, а не для обозначения какой-либо группы препаратов.

Первоначально термин "пробиотик" был использован D.M.Lilly и R.M.Stilwell в 1965 году в ветеринарной практике для описания любых проду­ктов микробного происхождения, способных стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника животных. При этом в ряде случаев определение пробиотик использовалось как антоним термина антибиотик. Однако современное понимание проблемы функционирования кишечного микро­биоценоза человека позволило отечественным авторам Б.А.Шендерову и М.А.Манвеловой в 1997 году дать определение пробиотиков, в котором подчёркивается, что одним из необходимых условий для отнесения препаратов к этой группе является их доказанное благоприятное воздействие на организм человека в целом.

Пробиотики - это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоп­риятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведен­ческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Однако по сути данное определение пробиотиков является обобщающим для характеристики всех средств коррекции изменённого кишечного микро­биоценоза. Поэтому, по всей видимости, в целях преодоления трудностей эклектического характера и рациональной классификации этих средств в клинической практике к группе пробиотиков целесообразно относить только такие препараты, которые содержат живые культуры микроорганизмов.

Таблица 4: Классификация дисбиоза кишечника

Использование в качестве пробиотиков живых микроорганизмов является исторически более ранним подходом к проблеме коррекции нарушений кишечного микробиоценоза. Первый отечественный препарат на основе представителей облигатной микрофлоры кишечника — Бифидумбактерин сухой был разработан в 1972 году в Москве в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского. Бифидумбактерин сухой содержит монокультуру Bifidobacterium bifidum или Bifidobacterium longum. Средние дозировки и длительность приёма препаратов, описанных в пособии, указаны в приложении.

К настоящему времени в мире разработано большое количество препаратов и пищевых добавок, содержащих различные микроорганизмы (табл. 5).

Таблица 5

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 999 | Нарушение авторских прав