АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖИЗНЬ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВЛАДИМИРА НИКОЛАЕВИЧА ТОНКОВА.

Глубокое изучение коллатерального кровообращения связано с именем крупного советского анатома Владимира Николаевича Тонкова. Его жизненный и творческий путь скрепил воедино традиции научной деятельности Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, П.А. Загорского, наравне с которыми, В.Н. Тонков заслуженно считается одним из основоположников советской функциональной анатомии.

В.Н. Тонков родился 15 января 1872 г. в небольшом селе Косе, Чердынского уезда, Пермской губернии. В 1895 г. закончил Военно-медицинскую академию в Петербурге, получив диплом лекаря с отличием. Глубоким изучением строения человеческого тела Тонков заинтересовался еще на 1 курсе, начиная с 3 курса, он особенно усердно изучал нормальную анатомию, занимался изготовлением препаратов, с 5 курса вел практические занятия по анатомии наравне с прозекторами, участвовал в чтении так называемых “демонстративных лекций“ по анатомии промежности и центральной нервной системы.

Рис.1. Владимир Николаевич Тонков (1872 – 1954).

После окончания академии его прикомандировали к клиническому военному госпиталю, что дало огромную возможность Владимиру Николаевичу совершенствоваться на кафедре нормальной анатомии.

В 1898г. В.Н. Тонков успешно защитил диссертацию на степень доктора медицины на тему “Артерии, питающие межпозвоночные узлы и спинномозговые нервы человека“, благодаря которой, его командировали в Германию для совершенствования.

Пребывание за границей, работа в лабораториях крупнейших анатомов обогатили познания В.Н. Тонкова в области гистологии, эмбриологии, сравнительной анатомии. Двухлетняя командировка ознаменовалась опубликованием ряда работ, главное место среди которых занимает знаменитое исследование о развитии селезенки у Amniota. С осени 1905 г. Владимир Николаевич возглавил кафедру анатомии в Казанском университете, что послужило основанием для своего научного направления (школы) – глубокого изучения кровеносной системы.

Начало своих известных исследований по коллатеральному кровообращению сам Владимир Николаевич описывает так:

“ Зимой 1894 г. в препаровочной кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии проводились обычные занятия по сосудистой и нервной системам со студентами 2 курса. Артерии в то время было принято инъецировать горячей восковой массой.

Когда прозектор Батуев начал препарировать одну из конечностей, то оказалось, что в бедренную артерию масса не проникла. В дальнейшем выяснилось, что наружная подвздошная артерия (и бедренная) не приняла массу потому, что была перевязана, по-видимому, за несколько лет до смерти человека. Сосуды другой конечности были совершенно нормальны. Профессор Таренецкий поручил обследовать эту редкую находку работавшему на кафедре студенту старшего курса Тонкову, который сделал доклад в Хирургическом обществе о развившихся анастомозах и затем опубликовал его“.

Это исследование интересно как отправной пункт, с которого начались, ставшие ныне широко известными, работы В.Н. Тонкова и его школы по коллатеральному кровообращению, представляющие целое новое учение о сосуде с точки зрения его динамики. Заурядный человек, описав развившиеся окольные пути, ограничился бы этим, но Тонков посмотрел на этот случай из области патологии как на эксперимент, поставленный самой природой, и понял, что без опытов на животных невозможно вскрыть закономерности развития окольных путей, приводящие к восстановлению кровотока в анемизированной области.

Под его руководством были изучены коллатерали, развивающиеся в конечностях, стенках туловища, внутренних органах, в области головы и шеи, была показана изумительная способность артерий к глубоким структурным и функциональным изменениям, наступающим после нарушения кровотока в бассейнах всех крупных магистралей организма животного.

Детальное изучение коллатералей, развивающихся у животных, в норме и при выключении того или иного артериального ствола,

школа Тонкова изучала самым тщательным образом. При операциях на парных сосудах контролем служили артерии противоположной стороны, на непарной области или органе в качестве контроля использовался здоровый объект. Через определенное время животное убивали, производили тонкую инъекцию сосудов контрастной массой, применяли рентгенографию и детальную препаровку.

Было установлено, что превращение ничтожной артерии в мощный ствол значительного диаметра с толстой стенкой совершается при явлениях размножения клеток и роста тканей, входящих в состав стенки сосуда.

Сначала происходят процессы разрушения: под влиянием повышенного кровяного давления и более быстрого тока крови расширяющаяся артерия не выдерживает, и нарушается как intima, так и эластические мембраны, которые рвутся на части. В результате стенка сосуда расслаблена и артерия расширяется. В дальнейшем наступает регенерация тканей, причем активная роль здесь принадлежит субэндотелию. Восстанавливается intima; в ней и в adventitia бурно идет гиперплазия коллагеновых волокон и новообразование эластических волокон. Совершается сложнейшая перестройка сосудистой стенки. Из мелкой мышечной артерии образуется крупный сосуд с утолщенной стенкой своеобразного строения.

Окольные пути развиваются как из предшествующих сосудов, так и из новообразованных коллатералей, в которых вначале отсутствуют отчетливо наружные оболочки, а затем обнаруживается толстый субэпителиальный слой, сравнительно тонкая мышечная оболочка и наружная достигает значительной толщины.

Первенствующее значение в вопросе о главнейших источниках развития коллатералей имеют мышечные артерии, в меньшей степени – кожные, затем артерии нервов и vasa vasorum.

Внимание учеников Тонкова привлекло изучение явления извилистости сосудов, что в норме встречалось довольно редко, а при развитии коллатералей происходило всегда, особенно через длительные сроки после операции. В норме артерии идут к органам кратчайшим, часто прямым путем, они не извиваются, (исключение составляют a. ovarica, a. testicularis в каудальном отделе, aa. umbilicales плода, ветви a.uterine в период беременности – это, несомненно, явление физиологичное). Это – общий закон.

Извилистость представляет собой постоянное явление для анастомозов артерий, развивающихся в мышцах, коже, вдоль нервов, в стенке крупных сосудов (из vasa vasorum).Удлинение артерий и образование изгибов отражается отрицательно на питании соответствующего органа.

Развитие извилистости коллатералей можно представить следующим образом: при выключении магистрали воздействие кровотока (изменение давления и скорости) на коллатерали данной области резко изменяется, их стенка перестраивается коренным образом. Причем вначале перестройки выражены явления деструкции, прочность стенки и ее сопротивляемость кровотоку ослабевает, и артерии раздаются в ширину, удлиняются и становятся извилистыми (рис.2).

Удлинение артерий и образование извилистостей – явления, которые препятствуют подаче крови соответствующим органам и ухудшают их питание, это отрицательная сторона. В качестве положительных моментов отмечено увеличение диаметра окольных путей и утолщение их стенки. В конечном счете, образование извилистостей приводит к тому, что количество крови, приносимое коллатералями в область, где магистраль выключена, постепенно нарастает и через определенный промежуток времени достигает нормы.

Рис.2. Развитие извилистости коллатерального сосуда.

(А – коллатеральный сосуд в спокойном состоянии, Б – показана закупорка основного ствола артерии и рабочее состояние коллатерального сосуда).

Таким образом, коллатераль, как сформировавшийся сосуд, характеризуется равномерным расширением просвета на протяжении всего анастомоза, крупно волнистой извилистостью и преобразованием сосудистой стенки (утолщение за счет эластических компонентов).

Иначе говоря, извилистость коллатералей явление весьма

неблагоприятное и происходит оно в результате расслабления стенки сосуда и растяжения ее в поперечном и продольном направлении.

Выделяют стойкую извилистость, которая развивается через продолжительный период времени (месяцы, годы) вследствие сложных изменений в структуре артериальной стенки и сохраняется после смерти. И преходящую извилистость, при которой изменения в структуре артериальной стенки едва начались, сосуд несколько растянут, это процесс скорее функционального характера, нежели морфологического: когда артерия находится под влиянием повышенного напора крови – извилистость выражена; при понижении давления извилистость уменьшается.

Нельзя не учесть ряд моментов, влияющих на процесс развития коллатералей:

1 – количество анастомозов в данной области;

2 – степень развития их в норме, длина, диаметр, толщина и структура стенки;

3 – возрастные и патологические изменения;

4 – состояние вазомоторов и vasa vasorum;

5 – величина кровяного давления и скорость кровотока в системе коллатералей;

6 – сопротивляемость стенок;

7 – характер вмешательства – иссечение, лигатура магистрали, полное или неполное прекращение тока крови в ней;

8 – срок развития коллатералей.

Изучение анастомозов представляет, несомненно, большой интерес: хирургу важно знать, какими именно путями и в какой мере восстанавливается кровообращение после произведенной им операции, а с теоретической точки зрения необходимо выяснить, в какой степени могут заменять друг друга те или иные артерии и какие анастомозы являются самыми выгодными.

Интересно отметить изучение Тонковым развития анастомозов после перевязки a. iliaca externa.

Зимой 1985г. в музей академии поступила конечность из препаровочного зала для подробного исследования (в виду того, что a. iliaca externa не приняла инъекционной массы).

После дополнительной инъекции холодной тейхманновской массой (мел, эфир, льняное масло) через переднюю большеберцовую артерию, выяснилось, что наполнились лишь некоторые мелкие анастомозы на колене.

А. iliaca externa представляла собой скопление очень плотной соединительной ткани (рис.3А, 12) 3,5 см в диаметре, а ее продолжение - a. femoralis так же представляла соединительную ткань и в поперечнике была равна 7 мм. В своих исследованиях Танков измерял диаметр артерий после инъецирования циркулем, показав увеличение его в 2 - и более раз. Так поперечник a.hypogastrica при норме 6мм достиг 12 мм, а ее ветвь - a.glutea superior 3 мм достигла 9мм. Главный ствол a.glutea superior направляется вверх и делится на две ветви: более крупная (рис.3. Б, 2) проникает в толщу m. glutea minimus, идет по кости и появляется на наружной стороне начала m.rectus femoris, затем переходя в восходящую ветвь a. circumflexa femoris lateralis, соединяя, таким образом, систему a.hypogastrica и a.profunda femoris.

Другая ветвь (рис 3.Б,1) через свои более мелкие веточки впадает в выше описанную крупную ветвь a.glutea superior.

Ветви a.glutea inferior тоже анастомозируют с системой a.profunda femoris: первая (рис.3 Б. 4) отдав по пути веточки к прилежащим мышцам, переходит в a. circumflexa femoris medialis. Вторая ветвь

(рис. 3, Б 17) делится на две веточки, одна из которых, сильно извиваясь прерходит в a. communis n. ischiadicus (рис. 3. Б 14), а другая переходит в a. perforantes, a. profunda femoris на своем пути сильно извиваясь, отдает ветви к прилежащим мышцам, и на уровне верхнего края мыщелков бедра вливается в a. poplitea.

Из рисунка видно, что кровь вместо обычных путей (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea) идет главным образом через a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

А Б

Рис. 3.Развитие коллатерального кровообращения после перевязки a. iliaca externa.

А – вид анастомозов на передней поверхности бедра и таза.