АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

Развитие коллатерального кровообращения сосудов сердца разберем на примере атеросклероза коронарных артерий. Коронарный атеросклероз имеет определенные закономер­ности развития: атеросклеротические бляшки развиваются, прежде всего, в местах, наи­более подверженных действию механического давления или растяжения или удара пульсовой волны. Ангиографическая картина атеросклероза коронарных ар­терий складывается из симптомов нарушений проходимости артерий и симптомов, отражающих процессы компенсации.

К важнейшим признакам относятся в первую очередь сужения артерий или их окклюзия, краевые дефекты наполнения или их эквивалент — неравномерное контрастирование сосуда. При атеросклерозе может отмечаться значительная изви­тость коронарных артерий. Наибольшее диагно­стическое значение имеют извитость огибающей ветви левой коронарной артерии, поскольку ее форма в наименьшей сте­пени связана с фазовыми изменениями конфигурации, и раз­меры сердца.

Признаком атеросклероза является неравномер­ность просвета коронарной артерии. В норме артерии посте­пенно суживаются в дистальном направлении. При атероскле­розе они местами имеют цилиндрическую форму, местами воз­никают сужения с последующими расширениями.

Компенсацией нарушенного коронарного кровотока служит в первую очередь коллате­ральное кровообращение.

Количество и диаметр коллатералей увеличиваются в зависимости от тяжести атеросклеротического процесса, особенно они, выраже­ны на границе зон миокарда, питаемых левой и правой коро­нарными артериями, а также по краю зоны ишемии.

Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. В здоровом сердце существует огромное количество внутри- и межкоронарных анастомозов, однако в норме коронарные анастомозы не функционируют. Внутрикоронарные анастомозы связывают ветви одной коронарной артерии или несколько ветвей бассейна одной коронарной артерии, межкоронарные — бассейны правой и левой коронарных артерий.

Внутрикоронарные анастомозы в пределах одной ветви представлены в виде коротких артериальных шунтов, соединяющих отрезки одного сосуда при небольшой сегментарной окклюзии. При протяженной закупорке внутрикоро­нарные анастомозы представлены в виде длинных связей, соединяющих одну из ветвей с другой ветвью этой артерии. Короткие шунты образуются из мельчайших сосудов, залегающих в эпикарде вокруг коронарной артерии и расширяющихся при наличии небольшой сегментарной окклюзии. Значение такого рода анастомозов невелико, так как они вряд ли могут обеспечить достаточный кровоток. Большее значение имеют анастомозы другого рода, соединяющие отрезки артерий через боковые ветви. Так, при закупорке передней межжелудочковой или огибающей ветви компенсаторный кровоток осуществляется через анастомозы диагональных ветвей с краевой ветвью огибающей артерии. При крайне левом типе кровообращения, когда задняя межжелудочковая ветвь образована огибающей артерией, кровоток может осуществляться через перегородочные ветви, которые в данном случае являются внутрикоронарными анастомозами.

Межкоронарные анастомозы многочисленны и связывают бассейн пра­вой и левой коронарных артерий. Особенно интенсивно осуществляется межкоронарный кровоток через перегородочные ветви, через ветви легоч­ного конуса и ветви к правому желудочку. На диафрагмальной поверхности ветви правой коронарной артерии анастомозируют с ветвями огибающей ветви левой коронарной артерии.

В системе коронарных артерий могут быть выделены сле­дующие основные пути коллатерального кровообращения (рис.7.).

1. Анастомозы, соединяющие переднюю и заднюю межже­лудочковые ветви. Этот путь встречается наиболее часто (в 90% всех коллатералей). Обычно эти анастомозы соединяют правую коронарную арте­рию с передней межжелудочковой ветвью.

2. Анастомозы передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с правой коронарной артерией в области передней стенки правого желудочка. Особенно большое значение имеют анастомозы с конусной ветвью, которая может отходить либо от правой коронарной артерии, либо самостоя­тельным стволом в области правого коронарного синуса аорты. Указанные анастомозы в области основания легочной артерии образуют так называемый круг Тебезия - Вьессена.

3. Анастомозы между передней межжелудочковой и оги­бающей ветвью левой коронарной артерии.

4. Анастомозы между правой коронарной артерией и оги­бающей ветвью левой на диафрагмальной поверхности левого желудочка.

5. Анастомозы между прободающими веточками передней и задней межжелудочковых ветвей (как правило, эти анасто­мозы соединяют систему правой коронарной артерии и перед­ней межжелудочковой ветви левой).

Рис.7. Схема основных анастомозов правой и левой коронарных артерий (анастомозы обоз­начены волнистыми линиями, стрелки указы­вают направление кровотока).

1 — между конусными веточками; 2 — между правожелудочковыми веточками; 3 — между задней межжелудоч­ковой ветвью и задней желудочковой веточкой огибаю­щей ветви; 4 — между передними и задними перегородоч­ными веточками; 5 — между конечными ветвями задней межжелудочковой ветви и веточками заднебоковой ветви (ветви тупого края); 6 — между задней межжелудочковой и передней межжелудочковой ветвями в области верхушки сердца (апикальные анастомозы); 7 — между первой диаго­нальной и заднебоковой ветвями.

При оценке состояния коронарных артерий по данным коронарографии учитывается также анатомический тип крово­снабжения сердца, локализация, распространенность и степень сужения.

Различают три основных типа коронарного кровоснабжения:

1. Правый тип – преобладает правая венечная артерия. Она образует заднюю межжелудочковую ветвь, которая по задней продольной борозде достигает верхушки сердца.

2. Левый тип – кровоснабжение задней стенки сердца (в том числе и задней стенки правого желудочка) осуществляется в основном за счет огибающей ветви левой венечной артерии, образующей заднюю межжелудочковую ветвь.

3. Равномерный (сбалансированный) тип – обе коронарные артерии имеют равномерно развитые ветви на задней поверхности сердца и образуют две параллельно идущие задние межжелудочковые артерии.

Рис.8. Анатомические типы кровоснабжения.

( 1 – правая коронарная артерия, 2 – левая коронарная артерия, 3 – огибающая ветвью А – левый тип, Б – правый тип, В – сбалансированный тип).

Тип кровоснабжения может существенно влиять на течение ишемической болезни сердца. Так, напри­мер, окклюзии в системе левой коронарной артерии наиболее неблагоприятны при левом типе кровоснабжения.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав