АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ БРЮШНОЙ АНГИНЫ.

Под синдромом брюшной ангины понимается переме-жающаяся ишемия органов брюшной полости, обусловленная окклюзионным поражением чревной или брыжеечной артерии. Эту патологию именуют кишечной, брюшной либо висцеральной ангиной. Уменьшение или прекращение кровотока по висцеральным артериям, развивается вследствие вне – и внутрисосудистых поражений врожденного или приобретенного характера. К ним можно отнести атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, сдавление артериальных стволов в hiatus aorticus, сдавление ножками диафрагмы, гипертрофированными ганглиями чревного или звездчатого сплетения, фиброзно-мышечная гиперплазия.

К признакам поражения непарных ветвей брюшной аорты относятся следующие:

1) наличие окклюзии или стеноза сосуда с постстенотическим расширением;

2) отсутствие контрастирования артерии при заполнении контрастным веществом сосудов;

3) позднее ретроградное заполнение и относительно длительное контрастирование артерии.

Это прямые ангиографические признаки стеноза. Существуют и косвенные ангиографические признаки, свидетельствующие о нарушении кровооб­ращения в бассейне определенной артерии.

Этими признаками при изолиро­ванном поражении чревного ствола относятся:

1) контрастирование расширенной верхней брыжеечной артерии;

2) быстрое опорожнение последней, когда опре­деляется недостаточно хорошее заполнение контрастным веществом ее пери­ферических ветвей («эффект перетока крови в чревную артерию»);

3) наличие «артериальной дуги малого радиуса» расширенных a. pancreaticoduodenales, a. gastroduodenalis и a. hepatica communis — с ретроградным направлением кровотока.

Кровоснабжение бассейна окклюзированной чревной артерии может осуществляться из левой желудочной артерии, отходящей от аорты. По аналогии с «subclavian steal Syndrome» можно говорить о «coeliac steal Syndrome», так как часть крови ретроградно заполняет бассейн чревной артерии за счет кровотока из верхней брыжеечной артерии. Однако при этом клинический синдром, типичный именно для чревной артерии, как правило, отсутствует, а характер нарушения кровообращения выявляется ангиографически. Поэтому представляется более удачным название «steal effect» — «эффект обкрадывания», или «эффект перетока», под которым подразумевается ангиографический феномен перетока в окклюзированную или стенозированную артерию.

По Б. И. Брагин (1970) выделяется 2 формы брюшной ангины: брыжеечная и чревная. При изолированном поражении верхней брыжеечной артерии, кроме прямых ангиографических признаков, наблюдаются и косвенные:

1) наличие «артериальной дуги малого радиуса» с быстрым опорожне-нием чревного ство­ла, со слабым контрастированием относительно тонких печеночных артерий — «эффект перетока» в верхнюю брыжеечную артерию;

2) наличие «артериальной дуги большого радиуса с направлением кровотока в верхнюю брыжеечную артерию».

Следует указать, что не все описанные признаки обязательно должны наблюдаться одновременно: те или иные из них, а в ряде случаев и все косвенные признаки отсутствуют, что определяется степенью стеноза верхней брыжеечной артерии, этиологией заболевания, длительностью его течения и другими.

При сочетанном поражении чревного ствола и верхней брыжеечной арте­рии происходит развитие артериальных дуг обоих радиусов. Направление кровотока при этом осуществляется из нижней брыжеечной артерии в верхнюю брыжеечную, а через «артериальную дугу малого радиуса» в червный ствол.

Сочетание поражения чревной и нижней брыжеечной артерии приводит к развитию артериальных дуг обоих радиусов. При этом развитие артериальной дуги большого радиуса умеренное, так как кровоток в нижнюю брыжеечную артерию осуществляется из внутренней подвздошной артерии.

Кровоснабжение органов брюшной полости при данной патологии обеспечивается за счет коллатералей (рис.13). В зависимости от степени их развития определяется клини­ческая компенсация недостаточности кровообращения ветвей брюшной аорты. Ана­стомозы между сосудами орга­нов брюшной полости впервые описал Riolan (1649). Haller (1759) исследовал наиболее важ­ные анастомозы между артери­ями внутренних органов, вы­делив среди них анастомозирующие друг с другом артерии толстой кишки, и назвав этот анастомоз дугой Риолана.

При окклюзиях брюшной аорты возникает несколько путей колла-терального кровообращения:

1) висцеральные пути,

2) мышечные пути,

3) контралатеральные пути,

4)торакоабдоминальные пути.

В образовании висцеральной коллатеральной сети принимают участие верхняя и нижняя брыжеечные артерии и их ветви. Основным путем притока служат верхняя брыжеечная артерия, средняя ободочная и ее левая ветвь, соединяющаяся через риоланову дугу с левой ободочной и далее нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артериями. Последняя образует вокруг прямой кишки богатую сосудистую сеть, с которой анастомозируют средние и нижние прямокишечные артерии. Кровь по ним попадает во внутреннюю подвздошную артерию, из нее или сразу в наружную подвздошную или через промежуточные ветви в артерии бедра.

Мышечная коллатеральная сеть образуется различными группами артерий. Боковой коллатеральный путь составляют поясничные артерии (пути притока) и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (путь оттока), по которым кровь поступает в дистальный отдел наружной подвздошной артерии. Срединный коллатеральный путь состоит из срединной крестцовой артерии, анастомозирующей с боковыми крестцовыми артериями, по которым кровь оттекает к внутренней подвздошной артерии. Смешанный коллатеральный путь образуют поясничные артерии, верхняя ягодичная, пояснично-подвздошная и внутренняя подвздошная артерии.

Контралатеральная сеть развивается при односторонней окклюзии подвздошных артерий. Она образуется из обеих внутренних подвздошных артерий и соединяющая их левая и правая запирательная артерия, а так же через срединную и боковые крестцовые артерии. Внутренняя подвздошная артерия и ее ветви играют важнейшую роль в развитии коллатерального кровообращения при окклюзиях аортоподвздошной области. Отток из внутренней подвздошной артерии осуществляется:

а) непосредственно в наружную подвздошную артерию, если ее просвет не облитеризирован,

б) в бедренную артерию (при окклюзии наружной подвздошной артерии) через внутреннюю и наружную срамные артерии,

в) в глубокую артерию бедра, через запирательную и медиальную огибающую артерию бедра, или через нижнюю ягодичную и лате-ральную огибающую артерию бедра.

Торакоабдоминальный путь осуществляется через межреберные артерии, внутреннюю грудную, верхнюю надчревную, нижнюю надчревную и наружную подвздошную артерии.

1 – a. hepatica communis,

2 – a.gastroduodenalis,

3 – a. colica media,

4 – a. pancreaticoduodenalis,

5 – a. colica dextra,

6 – a. ileocolica,

7 – a. sigmoidea,

8 – a. colica sinistra,

9 – a. mesenterica inferior,

10 – a. mesenterica superior,

11 – a. coeliaca.

Рис.13. Схема коллатеральных путей при синдроме брюшной ангины.

Клиничес­ки важными коллатералями непар­ных сосудов брюшной полости являются (рис.14):

1.) передняя поджелудочно-двенадцатиперстная дуга может осуществлять связь между чревным стволом и верхней брыжеечной арте­рией. Этот анастомоз относи­тельно небольшого калибра, со­стоящий из верхней наддвенад-цатиперстно-кишечной артерии и нижней артерии поджелудоч­ной железы и двенадцатиперст­ной кишки. В случае необходимости диаметр артерий может увеличиваться во много раз;

2.) задняя поджелудочно-двенадцатиперстная дуга находится между наддвенадцатиперстнокишечной артерией и задней нижней артерией поджелудочной железы и двенадцатиперстной киш­ки. Значение ее по сравнению с предыдущей ду­гой невелико;

3) из артерий поджелудочной железы задняя артерия (a. pancreatica dorsalis) мо­жет анастомозировать с ветвями поджелудочно-двенадцатиперстных дуг. За счет анастомозов, образованных мелкими артериями поджелудоч­ной железы, возникают анастомозы между

селе­зеночной и желудочно-двенадцатиперстной ар­териями;

4) в области малой и большой кривизны желуд­ка. За счет верхней и нижней артериальных дуг желудка обеспечиваются постоянные анастомозы между левой желудочной и собственной печеночной артериями, между селезеночной и желудоч­но-двенадцатиперстной артериями. Может ана­стомозировать с артериями пищевода и с левой нижней артерией диафрагмы;

5) образуются анастомозы между отдельными артериями в воротах печени (между собственной печеночной и желудочно-двенадцатиперстной ар­териями или собственной печеночной и правой добавочной печеночной артериями). Внутрипеченочные анастомозы образуются меж­ду отдельными печеночными ветвями собствен­ной печеночной артерии, а также между ними и артерией желчного пузыря;

6) дуга Риолана объединяет верх­нюю и нижнюю брыжеечные артерии посред­ством средней и левой артерий ободочной кишки. Ряд авторов рекомендуют называть дугу Риолана «артериальной дугой большого радиуса», а «артериальной дугой малого радиуса» — дугу, образованную чревной, общей печеночной, гастро-дуоденальной, панкреато-дуоденальными артериями и верхней брыжеечной артерией.

Возможность увеличения диаметра дуги Риолана возникает в случае недостаточности нижней брыжеечной артерии, когда кровообращение осу­ществляется за счет средней артерии ободочной кишки. Если сужается верхняя брыжеечная артерия, то возни­кает обратный ток крови. Если анастомозы между средней и левой артериями ободочной кишки недостаточны, то их можно функционально рассматривать как конечные ар­терии.

7) посредством верхней и средней артерий прямой кишки образуются анастомозы между нижней брыжеечной артерией и внутрен­ней срамной артерией. Клиническое значение их невелико.

8) Kahn и Abrams (1964) в патологическом слу­чае, a Luzsa (1963,1965) при нормальных условиях обнаружили артериальный анастомоз между ниж­ней брыжеечной и селезеночной артериями вбли­зи от левого изгиба ободочной кишки.

9) в некоторых случаях может быть найден анастомоз между 12 правой задней межреберной артерией и артерией подвздошной и толстой кишок, а также между поясничны­ми артериями и правой артерией ободочной кишки или селезеночной артерией. Может возникать анастомоз между нижней артерией диафрагмы и чревным стволом.