АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Развитие коллатералей после перевязки a. Iliaca externa.

Показания к перевязке сосудов нижней конечности: врожденные и приобретенные заболевания сосудов нижних конечностей и таза, ранения сосуда, опухоли, ангиографические исследования.

Техника выделения подвздошных сосудов. Выделение сосудов может быть осуществлено внутри- и внебрюшинными доступами. При внутрибрюшинном доступе становится возможным выделить дистальную часть аорты, ее бифуркацию, общие, наружные и внутренние подвздошные артерии. Внебрюшинный доступ применяется в основном для выделения терминального отдела общей, наружной и внутренней подвздошных артерий.

Внебрюшинный доступ. Производят срединно-нижнюю лапаротомию на 2-3 см от пупка книзу до симфиза. Края раны разводят крючками. Кишечник отводят влажной пленкой кверху.

Сосуды хорошо определяются под пристеночной брюшиной, которую рассекают по ходу сосудов. Последние выделяют тупо с помощью диссектора или тупферов (рис. 33, а).

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Проводят разрез кожи на 1 см выше и параллельно паховой связке длиной 12-15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, затем апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную отводят кнутри. Брюшинный мешок оттесняют кверху.

По ходу наружных подвздошных сосудов, которые находятся близко к ране и окружены клетчаткой, можно проникнуть до области бифуркации общей подвздошной артерии и ее терминальных отделов (рис. 33, б).

Коллатеральное кровообращение при перевязке наружной подвздошной артерии (рис.29). В данной области имеются богатые возможности для развития окольного кровотока за счет наличия здесь сосудов крупного калибра, важнейшими из них являются:

1* a. epigastrica superior (из a. mammaria interna) анастомозирует с

a. epigastrica inferior;

2* a. circumflexa ileum profunda (от a. iliaca externa) анастомозирует с a. iliolumbalis (из a. hypogastriga);

3 * aa. glutea superuor et inferior (из a. hypogastriga) анастомозирует с a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. obturatoria (из a. hypogastriga) анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis.

Осложнения после перевязки: после перевязки наружной подвздошной артерии в 89 % случаев возникает выздоровление, в 11% развивается гангрена.

2. Развитие коллатералей после перевязки a. femoralis.

Техника выделения бедренной артерии: проекция бедренной артерии на бедре соответствует линии Кэна, которая проводится от точки, располагающейся на 2 см кнутри от границы медиальной и средней части паховой связки, к внутреннему надмыщелку бедра.

Выделение бедренной артерии под паховой связкой.

Разрез длиной 3-4 см сразу под паховой связкой по проекции сосуда. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Артерию изолируют тупым путем или с помощью диссектора (рис. 33, в). При необходимости более высокого выделения артерии можно воспользоваться Т- образным разрезом по Петровскому, в подобных случаях рассекают паховую связку, которую затем сшивают после манипуляций на сосуде.

Выделение бедренной артерии в бедренном треугольнике.

Делают разрез длиной 6 см по проекции сосудов дистальнее паховой связке на 10-12 см. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают fascia lata. Портняжную мышцу отводят крючком кнутри. Осторожно рассекают заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, артерию выделяют тупым путем из окружающей клетчатке, лигатуру под сосуд подводят со стороны вены (рис. 33, г).

Выделение бедренной артерии в бедренно - подколенном канале.

Производится разрез кожи по проекции сосуда в нижней трети бедра. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию бедра. Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду, портняжную мышцу отводят кнутри. Разрезают переднюю стенку канала. Артерия на этом уровне располагается впереди вены (рис. 33, д).

Выделение глубокой артерии бедра. Осуществляется с помощью доступа по Петровскому. Разрез кожи проводят, начиная от границы между средней и внутренней третями паховой связки вниз и несколько латеральнее линии Кэна. Рассекают подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Выделяют бедренную артерию, под нее подводят резиновую полоску.

Сосуд оттягивают кпереди и кнутри. Устье глубокой бедренной артерии располагается на наружне задней полуокружности бедренной артерии. В случаях необходимости выделения артерии на большом протяжении дополнительно рассекают волокна приводящих мышц (рис.33, е).

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии под Пупартовой связкой (рис.29,30). ( проксимальнее уровня отхождения a. profunda femoris). Кровоток восстанавливается легко, т.к. в данной области имеются сосуды довольно крупного калибра, наиболее значимыми из них являются:

1 * aa.pudenda externa анастомозирует с aa.pudenda interna;

2 * a. obturatoria анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis;

3 * a. circumflexa ileum profunda и aa. gluteae анастомозирует с

a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. glutea inferior анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis и rami perforantes.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения a. profundafemoris (рис.29,30). Кровоток после перевязки восстанавливается намного лушче, т.к. здесь сохраняется наиболее крупный сосудa. Profunda femoris, важнейшими сосудами, участвующими в развитии коллатералей являются:

1 * нисходящая ветвь a. circumflexa femoris lateralis a. genu inferior;

2 * a. glutea inferior et a. obturatoria анастомозируют с ветвями

circumflexa femoris medialis;

3 * rami perforantes a. profunda femoris анастомозируют с ветвями

glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Осложнения после перевязки: если причиной перевязки артерии является ранение сосуда, то необходимо учитывать локализацию ранения, степень кровотечения из раны, хотя последнее при узком раневом ходе может быть незначительным. В таких случаях более отчетливо будет выражено внутритканевое кровоизлияние, иногда пульсирующая, распирающая гематома. Периферический пульс на тыле стопы будет ослабленным или отсутствовать, хотя при ранении глубокой артерии бедра пульс на тыльной артерии стопы может оказаться неизменным. Иногда отмечается побледнение конечности с синюшным оттенком и похолодание ее. При остановившемся кровотечении о ранении бедренной артерии приходится судить по наличию сгустков крови, выпирающих из раны.

При перевязки артерии следует особенно бережно обращаться с ее ветвями, по которым будет происходить питание периферических отделов конечности. Это нужно делать не только для предупреждения гангрены, но и для профилактики анаэробной инфекции.

Если лигатуру на бедренную артерию наложили выше глубокой артерии бедра, то это влечет за собой гангрену конечности в 21, 8%, а ниже – только в 10%. Лучшие результаты получают при одновременной перевязке одноименной вены.

Рис.29. Схема анастомозов ветвей наружной, внутренней подвздошных артерий и бедренной артерии.

(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior. Наиболее опасные для перевязки участки артерии перечеркнуты двумя линиями, менее опасные – одной

Рис. 30. Бедренная артерия и rete genus.

1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 – r. transversa, 6 – r. descendens, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femori, 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – a. genu lateralis inferior, 14 – a. recurrens tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 – membrane interossea, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. recurrens tibialis anterior, 21 – a. genu medialis inferior, 22 – a. genu media, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior, 25 – ramus n.saphenus, 26 – r. articularis, 27 – a. genu descendens, 28 – ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatoria, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrica superficialis, 35 – a. epigastrica inferior, 36 – a. iliaca externa.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1099 | Нарушение авторских прав